Su un caso di assenza della arteria ulnare

Mentre numerose sono le variazioni di origine e di decorso delle arterie dcll’arto superiore, l’assenza dell’arteria ulnare è un’anomalia arteriosa estremamente rara, come attestano numerosi Autori degni di fede e come anche a noi stessi è capitato di osservare. Il Testut afferma che talvolta l’arteria ulnare può essere molto esile ed i territori di sua pertinenza essere irrorati da rami provenienti dalle altre arterie dell’avambraccio. Egli riferisce ancora di aver repertato un solo caso in cui l’arteria ulnare si arrestava al terzo inferiore dell’avambraccio, mai però l’assoluta mancanza di essa, Lo spunto all’illustrazione del caso capitato alla nostra osservazione ci è stato offerto appunto dal fatto che, in una breve rassegna della letteratura riguardante anche statistiche importanti non abbiamo trovato frequenti riferimenti a questa anomalia. Bousquet (citato da Testut) riferisce su due casi di mancanza dell’arteria ulnare. Politov G. 1. (1064), nello studio delle variazioni delle arterie del braccio e dell’avambraccio, condotto mediante l’esame di 300 soggetti, mentre nel 33,3 % dei casi 100 su 300 osservati) ha potuto mettere in evidenza varie anomalie non cita, al contrario, tra queste nessun caso dell’anomalia in questione. Krause W., nel capitolo del Trattato di Anatomia di Henle, riguardante le variazioni anatomiche delle arterie dell’avambraccio, non descrive quella cui si riferisce il inotivo di questa breve nota, che, oltre l’interesse puramente anatomico può averne uno pratico sotto il profilo anatomo-chirurgico. DESCRIZIONE DEL CASO. Abbiamo ritenuto opportuno dare comunicazione di questo caso noti comune da noi rilevato sull’avambraccio Dx del cadavere di una donna di 62 anni, la quale non presentava, per ciò che è risultato dalla nostra osservazione alterazioni patologiche o meno a carico del sistema vasale dei vari segmenti del corpo, ivi compreso l’arto controlaterale che si presentava del tutto normale. La nostra osservazione e la successiva descrizione sono state oltre modo facilitate dal fatto che l’arteria omerale era stata precedentemente iniettata con una sostanza resa liquida con il calore, e composta di sego, cera, essenza di trementina e colorante, che frequentemente usiamo per rendere più evidenti le preparazioni anatomiche e che raffreddandosi solidifica, permettendo così una migliore visualizzazione anche delle più fini diramazioni vasali.


FIG. 1.
1)Art. omerale; 2)tronco ulno-interosseo; 3)ramo muscolare; 4)arteria interossea anteriore; 5)tronco delle ricorrenti ulnari; 6)arteria radiale; 7)nervo uInare; 8)nervo mediano; 9)nervo interosseo

Nel caso da noi osservato (fig. 1) l’arteria omerale si biforca nor­malmente a livello della piega del gomito dando, lateralmente, la radiale che ne sembra la continuazione e, medialmente, l’arteria ulnare con cui forma un angolo di circa 120°. Onde spiegare più facilmente la natura e l’entità dell’anomalia da noi riscontrata, precisiamo fin da ora che, associandoci ad altri Autori, chiameremo quella parte dell’arteria uInare compresa tra la sua origine dall’omerale e l’origine del tronco comune dell’interossee con il nome di «tronco ulno-interosseo». Di questo tronco infatti un ramo soltanto ha subito, per cause che a noi sfuggono, un arresto del suo sviluppo, mentre gli altri hanno seguito un iter di accrescimento del tutto normale (figg. 1-3)


Fig. 2.
La figura mette in evidenza il decorso dell’arteria mediana nella porzione distale dell’avam braccio.
1)Art. interossea; 2)art. mediana; 3)ramo MUscolare; 4)tronco delle ricorrenti uInari; 5)tronco ulno-interosseo; 6)muscolo flessore proprio del pollice 7)muscolo flessore comune profondo delle dita; 8)muscolo pronatore quadrato.

Pertanto diremo che l’arteria omerale si divide, come di solito avviene, in due tronchi: a) arteria radiale lateralmente; b) tronco ulno-interosseo diretto medialmente in basso e che noi appunto seguiteremo a considerare il vaso assiale dell’avambraccio, come è organogeneticamente. Da questo tronco nasce regolarmente anche nel nostro caso quello delle arterie ricorrenti ulnari, che altrettanto regolarmente si divide in arteria ricorrente ulnare anteriore e arteria ricorrente ulnare posteriore. Il ramo anteriore risale in alto e medialmente fornendo esili rami al muscolo pronatore rotondo e al muscolo brachiale ed anastomizzandosi poi con il ramo anteriore della collaterale ulnare inferiore, ramo dell’omerale. Il ramo posteriore dopo essersi portato in alto, profondamente al muscolo flessore comune superficiale, fornisce, distribuendosi nella zona epitrocleo-olecranica, rami muscolari, ossei ed articolari e si anastomizza infine con il ramo posteriore della collaterale ulnaie inferiore.


Fig 3
Distribuzione schematica delle arterie dell’avambraccio nel caso illustratoA) e nella normalità B);
1) tronco ulno-interosseo; 2) tronco comune delle interossee; 3) arteria mediana.

A questo punto giova ricordare, per inciso, che qualora un vaso venga a mancare o non si formi affatto, gli altri vasi della regione, per supplire ad esso, aumentano di calibro, come è avvenuto nel nostro caso per le arterie interossee e soprattutto per l’interossea anteriore. Ma la irregolarità anatomica vera e propria inizia nel momento in cui avviene la abituale suddivisione del «tronco ulno-interosseo» in tronco comune delle arterie interossee e arteria ulnare (figg. 2-3). Infatti il tronco comune delle arterie interossee si dirige regolarmente in basso. Esso mantiene un grado di sviluppo superiore a quanto si osserva di norma e lo stesso vale pure per l’arteria interossea anteriore che in un certo senso sostituisce funzionalmente l’ulnare mancante. L’arteria interossea anteriore infatti discende, anteriormente alla membrana interossea, tra il muscolo flessore comune profondo delle dita posto medialmente ed il flessore lungo del pollice lateralmente. Essa ci si presenta di calibro notevolmente maggiore rispetto alla norma ed accompagnandosi al nervo interosseo anteriore discende, lungo l’interstizio esistente tra i due muscoli suddetti dando alcuni esili rami muscolari, ma non l’arteria mediana. 11 nervo mediano decorre infatti senza la sua «arteria comes» come è chiaramente visibile dalle fotografie del preparato (figg. 1-2). L’arteria interossea anteriore, giunta a livello del margine prossimale del muscolo pronatore quadrato fornisce un ramo di notevole calibro che procedendo dall’alto in basso, in direzione latero-mediale, si porta al disotto del muscolo flessore ulnare del carpo e medialmente al muscolo flessore comune superficiale delle dita, per decorrere verticalmente accompagnandosi al nervo ulnare. E’ appunto questo ramo che in sostituzione dell’arteria ulnare andrà a formare l’arcata palmare superficiale anastomizzandosi per inosculazione con il ramo palmare superficiale dell’arteria radiale. L’arteria interossea anteriore dà ancora un ramo nutritizio per il pronatore quadrato ed in corrispondenza della faccia posteriore di detto muscolo perfora la membrana interossea e termina alla regione dorsale del carpo anastomizzandosi con i rami ascendenti del ramo carpeo dorsale della radiale e con l’interossea posteriore. L’arteria radiale e l’arteria interossea posteriore presentano dunque soltanto delle variazioni di calibro. In definitiva il nostro caso non rappresenta altro che un persistere, nell’adulto, delle condizioni vascolari riscontrabili nei primi mesi di vita intrauterina. Il raffronto è ancora più valido in quanto anche l’arteria del nervo mediano, abitualmente di esile calibro, non soltanto è discretamente sviluppata, ma concorre, insieme ad un ramo derivante dall’arteria radiale (ramo radio-palmare) a formare l’arcata palmare superficiale, in sostituzione del mancante ramo terminale dell’ulnare (figg. 3-5) CONSIDERAZIONI EMBRI0LOGICHE. Il caso da noi riportato, in un primo momento ci ha un po’ disorientati circa la disposizione degli elementi anatomici che ci si presentavano e circa la esatta denominazione di essi. Indipendentemente dal numero di rami segmentali cervicali (tre rami secondo Chiarugi, uno solo secondo altri AA.) che insieme al primo segmento toracico concorrono organogeneticamente alla vascolarizzazione del primitivo abbozzo dell’arto superiore, è noto che già all’inizio del secondo mese di vita intrauterina l’arto è percorso in tutta la sua lunghezza da un solo vaso arterioso mediano che termina dividendosi in cinque rami, i quali, variamente uniti tra loro in un molteplice intreccio, formano una specie di plesso che provvederà all’irrorazione della mano. Nel corso del successivo sviluppo, mentre non si hanno grandi modificazioni fino all’altezza del gomito, nell’avambraccio la rete vascolare cambia sostanzialmente aspetto e funzione fino a diventare difficoltoso risalire alla primordiale arteria.


FIG. 4
Schema di vari stadi di sviluppo delle arterie dell’arto superiore (da Arey).
1)Arteria primitiva; 2)arteria mediana; 3)arteria ulnare; 4)arteria interossea; 5)arteria radiale; 6)arteria profonda del braccio; 7)arteria interossea posteriore.

Quanto descriveremo può essere meglio compreso seguendo la successione delle immagini schematiche della figura 4, così come sono state concepite da Arey ed illustranti i progressivi risultati delle successive trasformazioni dell’unica arteria assiale primitiva dell’arto superiore. Nell’avambraccio l’arteria primitiva assume il nome di «arteria interossea», dalla quale, per primo, si sviluppa medialmente un ramo arterioso che prende il nome di «arteria mediana». Questa, nel successivo sviluppo, provvederà per gran parte alla irrorazione della porzione distale dell’arto, mentre, di pari passo, si ridurrà l’importanza della primitiva arteria interossea. Il secondo vaso che, sempre medialmente, si sviluppa dall’arteria primitiva è «l’arteria uInare», la quale percorrendo medialmente e dall’alto in basso l’avambraccio, concorrerà terminalmente a formare la rete di irrorazione della mano, anastomizzandosi con i rami di suddivisione dell’arteria mediana. Cronologicamente segue lo sviluppo di un terzo vaso arterioso, «arteria radiale», che successivamente sostituirà funzionalmente l’arteria mediana, cui era affidata gran parte della irrorazione dell’avambraccio. Detta arteria deriva sempre dalla arteria primitiva ed è diretta lateralmente.


FIG. 5
Schema di vari stadi del presunto sviluppo arterioso dell’avambraccio da noi osservato.
1)Arteria primitiva; 2)arteria mediana; 3)arteria radiale; 4)arteria interossea; 5)arteria interossea anteriore; 6)arteria profonda del braccio.

L’arteria mediana, una volta sostituita, nella sua funzione, dall’arteria radiale, si ridurrà di calibro fino a diventare un piccolo ramo arterioso e ad assumere come tale il ruolo di « arteria del nervo mediano ». Questo è molto schematicamente quanto avviene di norma. Non è facile poter interpretare da un punto di vista organogenetico l’alterazione anatomica da noi osservata, tuttavia, considerando le varie teorie in proposito, abbiamo ritenuto che quelle che esporremo siano state le varie fasi dello sviluppo arterioso dell’avambraccio da noi osservato, come illustrato nella figura 5. Anche nel nostro caso dovrebbe essersi sviluppato inizialmente un unico vaso assiale dell’avambraccio: l’«arteria interossea». Questo vaso provvede, mediante un plesso arterioso terminale all’irrorazione della mano e da esso ben presto si sviluppa l’arteria mediana. Questa si porta verso l’estremità distale dell’arto e, giunta alle suddivisioni che formeranno il plesso arterioso, concorre ad irrorare la mano, anastomizzandosi con l’arteria interossea. Troviamo a questo punto la prima variazione rispetto alla norma, ossia il mancato sviluppo dell’arteria ulnare. L’arteria interossea, infatti, in questa fase dovrebbe regredire per essere sostituita dall’ulnare. Evidentemente la massa sanguigna che si dovrebbe distribuire tra arteria mediana e arteria ulnare, mancando quest’ultima, impedisce il normale regresso dell’arteria interossea. Infatti, presumibilmente, soltanto quando l’arteria radiale giunge ad irrorare la mano si può avere una regressione dell’arteria interossea che da essa è sostituita. La radiale infatti si sviluppa normalmente per quanto riguarda calibro, decorso, terminazione e rami collaterali, e giunta al livello dell’apofisi stiloide del radio dà due rami: uno terminale che sopperisce alla mancanza dell’arcata palmare profonda e l’arteria radio-palmare. Questa va a costituire, per inosculazione con l’arteria mediana, l’arcata palmare superficiale. La seconda variazione, che si può supporre, consiste nel fatto che l’arteria mediana progredisce nel suo sviluppo e pertanto sostituisce funzionalmente l’arteria ulnare fino a sviluppo ultimato. Oltre al decorso dell’arteria mediana, ci sembra confermare la nostra ipotesi il notevole calibro dell’arteria interossea anteriore che ha subito un rallentamento nel suo processo involutivo.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Facendo un raffronto fra quanto accade nel regolare sviluppo organogenetico e quanto invece noi abbiamo potuto constatare, ci sembra logico dover concludere che nel nostro caso, che riteniamo interessante anche dal punto di vista anatomo-chirurgico, si tratta non soltanto di un’alterazione da arresto di sviluppo, ma del persistere nella primordiale funzione da parte di alcuni vasi (arteria interossea e arteria mediana) al fine di poter sostituire un ramo di vitale importanza per l’irrorazione dell’arto superiore, ramo che, per ragioni che ci sfuggono, ha subito un arresto nel suo sviluppo.

Fistole entero-ordinarie da ileite terminale: revisione della letteratura. Osservazione di un caso

Abbiamo ritenuto non privo di un certo interesse riportare un caso di fistola entero-vescicale, quale complicanza della malattia di Crohn, recentemente capitato alla nostra osservazione, per la non frequenza dell’affezione e per i problemi diagnostici e terapeutici che essa ci ha posti. Le lesioni sigmoidee, da tumori o da diverticolopatie, rappresentano per più del 70% il punto di partenza delle fistole entero-vescicali. In ordine di frequenza decrescente è la porzione terminale dell’ileo che costituisce il secondo punto di partenza delle fistole entero-vescicali, ed è responsabile, all’incirca, del 10% di tutte le fistole. In quest’ultimo caso è la malattia di Crohn la più responsabile. Malgrado la tendenza abituale a fistolizzare ed anzi a creare fistolizzazioni multiple da parte dell’ileite terminale, il numero delle fistole entero-vescicali descritte nella letteratura è relativamente basso. Laygue e Dubois nel 1963 ne riportavano, da una revisione dalla letteratura, una sessantina di casi. A tutto il 1976 solo altri 90 casi circa vengono descritti nella letteratura internazionale.

 


FIG. 1.
Urografia perfusionale: nulla all’apparato urinario alto; deformazione del contorno superiore della vescica che presenta uno stiramento verso l’alto ed a sinistra

 

Caso: uomo di razza bianca di anni 26. Nulla di particolare si reperisce nei precedenti anamnestici del paziente. Egli riferisce completo benessere fino a circa sei mesi fà allorchè comparvero i primi sintomi consistenti in dolori crampiformi alla fine dell’atto minzionale localizzati ai quadranti inferiori dell’addome e modica pollachiuria. Gli accertamenti eseguiti in seguito a tale sintomatologia dimostrarono una VES elevata, ed all’esame delle urine risultò un tappeto di leucociti nel sedimento. Fu eseguita intensa terapia antibiotica che, praticamente, non sortì alcun risultato; per questo motivo il paziente fu ricoverato in ambiente ospedaliero.


Fig. 2
Particolare del radiogramma precedente

Il paziente riferisce che durante questo ricovero praticò numerosi esami contrastografici sia dell’apparato digerente, che dell’apparato urinario, i cui referti non presentano alcuna patologia degna di nota. Solo l’urinocoltura dette risultato positivo; per questo motivo venne dimesso dall’ospedale con diagnosi di sepsi urinaria e con terapia a base di disinfettanti urinari ad ampio spettro. Dopo un periodo di relativo benessere il paziente riferisce la ricomparsa della sintomatologia addominale e disuria. In seguito a questa ricaduta eseguì nuovamente una urografia che dimostrò una deformazione della cupola vescicale che si presentava stirata verso l’alto soprattutto a sinistra (figg. 1-2).


Fig. 3
Rx. digerente associato ad urografia perfusionale, malato in posizione di Trendelenburg. Si nota la aderenza tra l’intestino e la cupola vescicale.

A questo esame seguì una nuova urografia con contemporaneo pasto baritato e questa indagine mise in evidenza un’aderenza tra la cupola vescicale ed un’ansa ileale a destra, quadro questo che non veniva modificato dai movimenti peristaltici (figure 3-4). A questo punto il paziente venne sottoposto ad esame cistoscopico, e le lesioni della parete vescicale osservate giustificarono il sospetto di una neoplasia che aveva oltrepassato i limiti dell’organo per interessare l’intestino o viceversa. Ripetute urinocolture avevano sempre rivelato la presenza di bacterium-coli. Dopo queste indagini il paziente fu indirizzato presso il nostro Istituto, dove venne sottoposto ad intervento chirurgico.


Fig. 4 Particolare del radiogramma precedente.

Intervento chirurgico: (Prof. Bracci) Aperta la cavità peritoneale, l’operatore ebbe inizialmente l’impressione, data l’imponente infiltrazione del peritoneo che circondava l’aderenza tra ansa ileale e vescica, di un tumore della vescica aderente all’intestino. Successivamente, dopo apertura del peritoneo vescicale e scollamento di esso dalla vescica, si poté vedere come gli ultimi 30 cm. del tenue fossero in preda a processo flogistico infiltrativo con tutte le caratteristiche di una ileite. Tale processo si arrestava in corrispondenza al cieco che appariva del tutto normale. Si procedette di conseguenza ad una resezione delle ultime anse del tenue con il loro meso sino a giungere in zona sicuramente sana e venne ricostituita la continuità intestinale con un’anastomosi termino-laterale tra ileo e prima porzione del colon ascendente. Successivamente fu eseguita una resezione della cupola vescicale e si poté constatare come all’interno della vescica le grosse vegetazioni che alla precedente cistoscopia erano state interpretate di origine neoplastica, fossero da edema per una flogosi di vecchia data. Il decorso post-operatorio si svolse del tutto regolarmente; il paziente venne dimesso in XII giornata perfettamente guarito e, ad un controllo radiologico e cistoscopico effettuato tre mesi dopo l’intervento, si riscontrò una perfetta restitutio ad integrum (fig. 5).


Fig. 5
Urografia di controllo tre mesi dopo l’intervento. Si nota la perfetta restitutio ad integrum

DISCUSSIONE
Dalla revisione della letteratura internazionale, abbiamo rilevato che dal 1932, anno in cui Crohn inquadrò nosograficamente l’ileite terminale, fino ad oggi sono stati descritti circa 150 casi di fistola entero-vescicale complicante la malattia. Tali fistole rappresentano appena il 10% di tutte le fistole enterovescicali. Dai dati a nostra disposizione rileviamo inoltre che questa complicanza è poco frequente nella malattia di Crohn, infatti vi è tra i vari AA. più o meno identità di vedute circa l’incidenza di tale complicanza. Van Patter (1954), dalla sua esperienza nella Clinica Mayo, su 600 casi di ileite terminale ha rilevato solo 10 casi complicati da fistola entero-vescicale (1,6%).


Fig. 6
Esame istologico della fistola: si nota un tragitto fistoloso le cui pareti appaiono infiltrate da leucociti e da elementia infiammatori banali.

Crohn e Yarnis (1958), su 456 casi di malattia di Crohn osservarono solo 12 fistole (2,2%). Atwell (1956) ha avuto su 332 ammalati di M. di C. 14 fistole entero-vescicali pari al 4,2%. Daffner e Brown (1958) di Cleveland, su 100 casi di ileite terminale, osservarono solo una fistola entero-vescicale. A Letz 8 furono le fistole su 172 malati di m.d.C., pari al 4,6%. La più alta percentuale di incidenza viene riferita dai norvegesi Gione, Ornige e Miren (1966), che ebbero 6 fistole su 72 malati, pari all’8,3 %. Estrapolando questi dati, possiamo concludere che la fistola entero-vescicale, quale complicanza della malattia di Crohn, incide all’incirca per il 3,6%. Valore, questo, assolutamente poco elevato che conferma la scarsa frequenza della complicanza, ma non la sua eccezionalità. Riguardo al sesso, si rileva, dai dati in nostro possesso, che è colpito più frequentemente quello maschile. Sheffeld, su 22 casi studiati, riferisce che 13 erano di sesso maschile e 9 di sesso femminile per un rapporto di 1,44. La stessa percentuale viene riferita da Olier e Coll.: sui loro 5 casi, 3 erano uomini. Kyle e Murray (1969) riferiscono un rapporto di 2/1 in favore del sesso maschile. 1 dati riferiti dal King’s College Hospital, congiuntamente al Royal Hospital di Londra, parlano di 7 maschi e 3 femmine sui 10 casi di fistola entero-vescicale da loro osservati in pazienti affetti da malattia di Crohn, per un rapporto di 2,3 Questi dati della letteratura confermano che il sesso maschile è più colpito del sesso femminile per un rapporto di circa 2/1. Ciò viene spiegato da alcuni AA. per la differente situazione anatomica dello scavo pelvico tra uomo e donna. L’utero e gli annessi costituirebbero una certa barriera, una protezione tra vescica ed ileo malato, impedendo la formazione di aderenze tra i due visceri e, di conseguenza, diminuendo le possibilità di formazione di una fistola. In ogni età può comparire una fistola entero-vescicale, quale complicanza della malattia di Crohn, ma tutti gli AA. sono d’accordo nel ritenere che essa sia più frequente nell’età media della vita. Due sono i decenni più interessanti: dai 20 ai 30 e soprattutto dai 30 ai 40 anni. Secondo la nostra opinione, ciò deriva dal fatto che la malattia causale necessita di alcuni anni per provocare quelle alterazioni flogistiche aderenziali e necrotiche che determinano la fistola. Rari, infatti, sono i casi di fistola entero-vescicale precoce rispetto all’inizio della malattia riportati dalla letteratura. Kyle e Murray riferiscono che dai loro studi l’età si aggira sui 34 anni circa. Dello stesso avviso sono Olier e Coll. Essi hanno riscontrato sui 5 casi osservati, una media di anni 31. Moisey e Williams (1972) riferiscono, invece, un’età di inizio più avanzata che si aggira sui 41-45 anni di età. Comunque, quale che sia l’età di comparsa della fistola entero-vescicale, essa ha necessitato di un periodo più o meno lungo di tempo per manifestarsi. In media, sui 150 casi studiati, d’accordo con Olier e Coll., la fistola è comparsa dopo circa 5 anni dall’inizio della malattia di Crohn.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI
Sui 150 casi riportati dalla letteratura internazionale e da noi studiati, abbiamo focalizzato la sintomatologia della fistola entero-vescicale quale complicanza della ileite terminale. Essa si presenta, in pratica, sotto due aspetti differenti: in un primo caso la malattia è dominata da una sintomatologia digestiva, i segni urinari sono in secondo piano, si presentano discreti e si ritrovano con difficoltà. Comunque sono sempre presenti e vanno ricercati con un’anamnesi accurata ed indagini mirate. Nel secondo caso la sintomatologia urinaria è in primo piano. Si tratta di una sindrome da cistite generica, molto fastidiosa per il malato e difficile da trattare perché ribelle a qualsiasi terapia. Poco frequentemente compaiono i segni patognomonici della fistola entero-vescicale: la fecaluria e la pneumaturia. Ancora più raramente può comparire dell’ematuria macroscopica. Al contrario, la bacilluria da enterococco o da bacterium-coli è sempre presente. La diagnosi di fistola entero-vescicale non presenta normalmente grosse difficoltà. E’ la diagnosi etiologica della malattia di cui la fistola è complicanza a presentarne qualcuna. In particolare la sintomatologia può orientare verso la diagnosi di tumore vescicale, soprattutto quando nell’anamnesi ritroviamo episodi di ematuria macroscopica. Degli esami complementari sono indispensabili per confermare la diagnosi di fistola e la sua etiologia. L’urografia intravenosa mostra di regola un apparato urinario alto normale. A livello dell’apparato urinario basso sul clichè non contrastato, si può rilevare una pneumatizzazione vescicale, ma soprattutto ai cistogrammi si mette in evidenza o un difetto di espansione della cupola vescicale, o delle immagini lacunari a livello di un lato della cupola, simulanti un aspetto espansivo endo-vescicale. Queste immagini, naturalmente, possono far sospettare un cancro della vescica, soprattutto se esse si accompagnano ad ematuria (Olier e Coll., 1973). La cistoscopia diventa, così, esame legittimo ed indispensabile per chiarire la diagnosi e condizionare l’indirizzo terapeutico. La lesione vescicale, all’esame endoscopico, ha sede quasi sempre a livello della cupola, all’unione della faccia superiore con quella posteriore. Essa è formata da voluminose bolle d’edema che confluiscono verso la sede della fistola. Il trigono è sempre rispettato. Questo dato topografico per tutti gli AA. (Olier e Coll., Kyle e Murray, Crohn e Yarnis), riveste una grande importanza: ogni ciste bollosa localizzata alla cupola può suggerire una fistola entero-vescicale. Eccezionalmente la cistografia retrograda, come descritta da Black e Bolt, può mostrare direttamente il tramite fistoloso. il pasto baritato somministrato contemporaneamente ad una urografia endovenosa, può essere di notevole utilità ai fini diagnostici. La contemporanea opacizzazione dell’intestino malato e della vescica dimostrerà l’aderenza tra i due visceri e il consensuale spostarsi degli stessi durante la peristalsi intestinale.

TRATTAMENTO CHIRURGICO
Tutti gli AA. sono concordi sulla metodica del trattamento: bisogna trattare la lesione dell’apparato intestinale; la lesione vescicale guarirà di conseguenza. La resezione del tratto di intestino tenue colpito da malattia, è la terapia di elezione nella malattia di Crohn. Riguardo alla fistola vescicale alcuni AA. sono propensi ad abbandonarla a se stessa dopo aver cateterizzato a permanenza la vescica. Essi riferiscono una guarigione della fistola dopo aver lasciato in situ il catetere vescicale per almeno 20 giorni (Simi e Coll., 1973). La nostra esperienza ci consiglia, invece, di trattare chirurgicamente anche la fistola vescicale, sbrigliandola e suturandola con un paio di punti staccati di filo riassorbibile. Infatti, alcuni tragitti fistolosi, lunghi, sclerotici con estrema difficoltà tendono spontaneamente a guarigione, per cui è bene, fin dall’inizio, trattare la fistola vescicale chirurgicamente, piuttosto che dover rioperare il malato dopo alcuni mesi di attesa.

CONCLUSIONI
Sulla base di quanto riferito, possiamo fare alcune deduzioni: 1) una fistola entero-vescicale può sopravvenire in pazienti affetti da malattia di Crohn, a qualsiasi età e a qualunque stadio della malattia, ma soprattutto, nella terza decade della vita e in media 5 anni dopo l’inizio dell’ileite terminale. 2) Una sintomatologia più o meno eclatante del tratto urinario inferiore con associata infezione urinaria in soggetti affetti da probabile o provata malattia di Crohn, deve far nascere il sospetto di una fistola entero-urinaria. La fecaluria e la pneumaturia ne sono i sintomi patognomonici, ma essi spesso non sono presenti. 3) 1 mezzi di diagnosi più utili appaiono la cistoscopia, la urografia associata a contemporaneo Rx. dell’apparato digerente. Il trattamento di elezione la resezione del tratto intestinale malato associando la chiusura della fistola.

La mancata fusione didimo-epididimaria come causa rara di sterilità

Si calcola attualmente che gli aspermatismi da ostruzione bilaterale delle vie seminali rappresentino il 7% circa delle cause di sterilità nelle coppie sterili (Palmer); distinte in infiammatorie, traumatiche, congenite, quest’ultime rappresentano oggi oltre il 50% del totale (Bayle, Joel, Palmer) con una progressiva diminuzione di incidenza delle forme infiammatorie (Joel, 1952-1969). Questa comunicazione trae lo spunto da un caso, da noi recentemente osservato, in un soggetto sterile, di mancata fusione genitale bilaterale, cioè di un mancato collegamento fra apparato escretorio del testicolo -derivante dal corpo di Wolff e via canalare epididimaria, di diversa embriogenesi (dotto di Wolff). La fusione evolve nel IV-V mese e si completa alla fine del VI; la separazione fra le due strutture può essere uni o bilaterale, completa o incompleta, può realizzarsi sia nel testicolo mal disceso che nel testicolo in sede normale. Le figure 1 e 2 illustrano schematicamente il processo di fusione fra condotti mesonefrici e gonade. Le diverse forme di mancata fusione genitale sono illustrate nella figura seguente (n. 3, da Hinman, modif.): La sterilità da azoospermia escretoria accompagna le alterazioni bilaterali; deficit seminali pìù o meno accentuati possono osservarsi nelle lesioni unilaterali. La mancanza di una sintomatologia soggettiva propria spiega perché la anomalia sia stata inizialmente descritta e per lungo tempo osservata soltanto in testicoli ritenuti; Folin, nel 1851, descrisse i primi quattro casi; rare le segnalazioni successive. Windholz, nel 1923, ne descrisse due casi e con una suddivisione tuttora accettata e citata, distinse la mancata fusione in 4 gruppi:

 


Fig. 1


Fig. 2
1) – Gonade primitìva
2) – Dotto mesonefrico
3) – Rene
4) – Dotto mesonefrico
5) – Vescica
6) – Dotto di Muller

 


Fig. 3
a) Epididimo staccato dal testicolo, tranne che in corrispondenza del globus major.
b) Epididimo attaccato al testicolo soltanto per mezzo dei piccoli dotti efferenti, allungati.
c) Unione diretta del deferente, attraverso i piccoli dotti afferenti, al testicolo: assenza dell’epididimo.
d) E’ assente il corpo dell’epididimo; mancata unione del deferente col testicolo.
e) Globus major e corpo dell’epididimo sono assenti.
f) Epididimo accessorio formatosi sul globus minor dell’altro epididimo.
g) Caso da noi osservato.

1) anorchia con epididimo e deferente nello scroto; 2) testicolo non disceso, epididimo e deferente nello scroto 3) solo il deferente è nello scroto, testicolo ed epídidimo ectopici; 4) testicolo ed epididimo discesi, ampiamente separati. Le figure n. 4 e 5 illustrano gli aspetti più frequenti della suddivisione di Windholz.


Fig. 4


Fig. 5

Si tratta probabilmente della più rara anomalia connessa al criptorchidismo (Lazarus e Marks); Dean, Mayor e Ottenheiner, nel 1952, descrissero un caso di mancata fusione bilaterale in testicoli ritenuti; Novak, Michalek, Rosenberg nel 1972 e Davis nel 1974 ne hanno pubblicato altri singoli casi. L’epididimo non saldato si trova costantemente in sede più bassa rispetto al testicolo ritenuto (vedi fig. 4 e 5); è segnalato (Dean e Novak) il rischio di una erronea riposizione e fissazione nello scroto della sola massa epididimaria simulante un testicolo ipotrofico. Si tratta di un’anomalia certamente rara; Badenoch, in 42 pazienti sottoposti ad orchidopessi, rilevò tre casi di mancata fusione; Brunzema 4 casi su 104; Dean 3 casi su 245, di cui uno come si è detto bilaterale. Michalek, in una revisione della letteratura eseguita nel 1972, segnalava 62 casi, illustrati nella tabella seguente (fig. 6). Ne abbiamo da allora rintracciato altri tre casi (Novak; Rosenberg; Davis), per un totale di 65. Rosenberg ritiene che la anomalia passi spesso inosservata e che faccia la sua comparsa in almeno il 10% di imperfette discese testicolari. Parallelamente alle comunicazioni relative alla mancata fusione genitale in testicoli mal discesi, si è andata più recentemente precisando, ad opera di studiosi della sterilità, la incidenza della mancata fusione genitale come responsabile di una sterilità escretoria in testicoli normalmente discesi. L’argomento è tanto più interessante in quanto, mentre nel testicolo criptorchide, nonostante una corretta e tempestiva riposizione, sono spesso riscontrabili alterazioni della linea seminale, dalla fibrosi peritubulare alla aplasia germinale, già per se condizionanti una sterilità e questo indipendentemente dalla eventuale mancata fusione, nel testicolo in sede l’anomalia è di solito l’unica responsabile di una azospermia spesso chirurgicamente trattabile. Su 500 casi di azospermia escretoria chirurgicamente esplorati per una eventuale anastomosi epididimo-deferenziale, Bayle ha rilevato 130 casi di agenesia parziale o totale delle vie escretrici. Lo stesso Autore distingue le lesioni congenite della via escretrice testicolare in:

  1. agenesia bilaterale della via escretrice;
  2. agenesia unilaterale della via escretrice;
  3. mancata saldatura fra globus maior e corpo dell’epididimo;
  4. obliterazione del canale eiaculatore;
  5. obliterazione della rete testis.

Tra le 130 anomalie congenite riscontrate, solo in tre casi mancava tutta la via escretrice e il globus maior; nella nostra serie di 47 azoospermie sottoposte a riscontro chirurgico dal 1972 in poi, noi abbiamo osservato una mancata fusione con assenza completa del globus maior: si tratta di un caso di notevole rarità, che qui esponiamo. Si tratta di un uomo di 25 anni coniugato da tre anni; rapporti sessuali sempre intenzionalmente fecondi, senza esito. Un esame seminale aveva infine evidenziato azoospermia. Nessun precedente di qualche importanza. Obbiettivamente testicoli normali ed epididimi che apparivano già alla palpazione ampiamente separati. L’intervento esplorativo dimostrava aplasia del globus mayor, corpo e coda ipoplasici, allungati e con inserzione sul testicolo solo attraverso qualche esile lacinia fibrovascolare rimanendo per il resto libero, fluttuante. Deferente normale. Nessuna possibilità concreta di riparazione. Un prelievo bioptico dimostrò una linea seminale discretamente conservata. Alcune considerazioni: circa il 3% delle azoospermie escretorie è di natura malformativa congenita e di queste circa la metà sembra rapportabile ad una mancata connessione canalare fra globus mayor e corpo dell’epididimo. Questa anomalia è comunemente intesa come una mancata funzione genitale; ci sembra tuttavia che la mancanza congenita del globus mayor costituisca l’esempio, concettualmente più valido, di una mancata fusione pura, che coinvolga entrambi i partner embriologicamente interessati – coni efferenti e canale epididimario -. Si tratta di una anomalia assolutamente eccezionale, che abbiamo creduto opportuno segnalare alla vostra attenzione come causa rara di sterilità.

La termografia nel varicocele

Il varicocele è senza dubbio una affezione molto frequente e quella che ha maggior rilievo nel campo della sterilità maschile. Presso la Clinica Urologica della Università di Roma abbiamo riscontrato ben 99 casi su 311 Pazienti osservati negli ultimi sei mesi, con una incidenza pari al 32% Le ipotesi di maggior rilievo sul meccanismo patogenetico sono le seguenti:

  • disturbo della termoregolazione testicolare. Nel varicocele scompare il gradiente di due gradi tra la temperatura dello scroto e quella basale; l’aumento di superficie dell’epidermide scrotale non è più sufficiente ad abbassare la temperatura testicolare, data la stasi venosa che in esso esiste. Reflusso attraverso la vena spermatica interna sinistra di sangue renale venoso con alta percentuale di sostanze come la renina, i cortisonici, le catecolamine.
  • Ipossia tissutale.
  • Ostacolo alla maturazione epididimaria degli spermatozoi per alterazioni vascolari dell’epididimo.

L’esame obbiettivo eseguito in posizione ortostatica. permette quasi sempre di formulare la diagnosi; la manovra di Valsalva fa apprezzare un aumento di tensione e di volume delle varici, che invece diminuisce in clinostatismo. Spesso l’affezione si trova ancora allo stadio subclinico con differenza minima di volume tra il funicolo ds. ed il sn., con una vena modicamente ectasica a monte dei testicolo e con assenza di dilatazioní venose palpatoriamente ben apprezzabili. In tali situazioni abbiamo trovato nella indagine termografica un ausilio diagnostico validissimo che ci ha permesso di rilevare una stasi venosa a livello testicolare, anche in presenza dì varicosità minime, non bene obbiettivabili. Non è facile porre indicazione all’intervento operatorio in un Paziente affetto da oligoastenozoospermia, quando si palpi solo una lieve ectasia; l’indagine termografica può rilevarsi utile per una diagnosi di certezza poiché, in assenza di qualsiasi tipo di patologia infiammatoria o neoplastica, l’unico fattore che può determinare un gradiente di temperatura tra i due testicoli (superiore ad 1 °C), è la stasi venosa. Principio base della termografia è la rilevazione delle radiazioni infrarosse emesse dalla cute o da un organo in esame, in base alla quale otteniamo una «mappa termica fotografica» nella quale distinguiamo zone di ipo-od ipertermia. Questa metodica presenta il vantaggio di essere assolutamente innocua e quindi facilmente accettabile dal paziente e ripetibile teoricamente all’infinito. Abbiamo constatato nei pazienti nei quali avevamo già posto diagnosi di varicocele, che l’immagine termografica della regione scrotale è stata caratterizzata sempre da una netta ipertermia da 2°C a 5 °C) dell’emisfero interessato dall’affezione, rispetto al controlaterale. In pazienti nei quali la diagnosi clinica era solo sospetta. l’esame termografico è servito a documentare un varicocele dì difficile accertabilità clinica. In conclusione, alla luce della nostra espe­rienza possiamo affermare l’utilità della ter­mografia, specie e soprattutto nello stadio sub-clinico, in quanto può risultare determi­nante ai fini della diagnosi e della stessa terapia da intraprendere nel varicocele. Presentiamo ora alcuni casi in cui abbiamo usato la termografia a scopo diagnostico per la prima volta e tra i primi; ci ripromettiamo però, non solo di ampliare la casistica in proposito, pressoché inesistente o agli inizi, ma di usare tale metodica nel decorso postoperatorio, per valutare il ripristino della circolazione venosa dopo la legatura della vena spermatica interna.

Le termografia nel varicocele

La termografia si basa sul principio della rilevazione termica degli organi interessati così da formare una mappa termica nella quale si riscontrano zone di iper o ipotermia sostenute da iper o ipovascolarizzazione o da alterato metabolismo locale. Questa metodica si basa sulla rilevazione delle radiazioni infrarosse emesso corrispondentemente alla temperatura superficiale degli organi esaminati. L’immagine termica viene captata da un termovisore e composta su uno schermo in immagini a colori o in bianco e nero che a loro volta possono essere fotografate. Tale tecnica di facile accettazione al paziente ed innocua è stata aggiunta alla serie di ricerche che stiamo effettuando sul varicocele nel campo della sterilità maschile. Abbiamo rilevato infatti presso il «Servizio di Andrologia dell’Università degli Studi di Roma» 130 casi di varicocele su 430 pazienti osservati m circa un anno di attività con incidenza del 32%, quasi tutti i Pazienti Presentavano varicocele sinistro (84,6%). Diverse ipotesi sono state formulate sul meccanismo patogenetico mediante il quale il varicocele influenza la spermatogenesi, la più importante delle quali secondo noi è il disturbo della termoregolazione testicolare. In presenza di varicocele infatti il gradiente di temperatura tra lo scroto ed il corpo (normalmente di circa 1,58) scompare in quanto l’epidermide scrotale non è più in grado di abbassare la temperatura testicolare, data la stasi venosa che in esso esiste. Abbiamo trovato nell’indagine termografica un ausilio diagnostico validissimo che ci ha permesso di rilevare una stasi venosa al livello testicolare, anche in presenza di varicosità difficilmente apprezzabili con l’esame obiettivo. L’unico fattore infatti che può determinare un aumento di temperatura in assenza di patologia infiammatoria, è la stasi venosa. Abbiamo applicato inoltre tale indagine anche come sussidio prognostico nel decorso post operatorio in quanto ci consente di valutare il tempo di ripristino della circolazione venosa dopo legatura alta della spermatica interna e quindi la ripresa funzionale del testicolo esocrino parallelamente al miglioramento del liquido seminale. I controlli termografici post-operatori hanno dimostrato una diminuzione del gradiente di temperatura tra i 2 testicoli con &t* inferiore ad un grado, già in 100, giornata nell’82% dei casi; nel restante 18% la normalizzazione termica si è avuta entro un mese (Non si trattava di pazienti con varicocele molto voluminosi). I controlli dei liquidi seminali effettuati sullo stesso gruppo di 30 pazienti a 3 mesi di distanza dall’intervento davano quadri di normalizzazione nel 62% dei casi.

La biopsia del testicolo infertile: indicazioni, aspetti istopatologici

La biopsia del testicolo costituisce un procedimento correntemente accettato nello studio della componente maschile della sterilità. Se ancora un disaccordo sussiste, questo è limitato alle indicazioni: da alcuni considerata un esame di routine, limitata da altri a casi rigorosamente selezionati. La necessità di uno studio completo e metodologicamente bene impostato deriva dalla elevata incidenza della sterilità involontaria: considerata tale dopo due anni di rapporti intenzionalmente fecondi, la sterilità involontaria è stimata intorno al 10% delle coppie in età fertile, con una incidenza tuttavia certamente superiore nei paesi occidentali ad avanzata civiltà industriale, superiore al 15% ed imputabile al partner maschile per circa il 50% dei casi. La sterilità maschile può schematicamente riferirsi a tre cause: 1) Pretesticolari: insufficiente o alterata spermatogenesi da endocrinopatie extragonadiche – ipofisarie o corticosurrenaliche: circa il 10% dei casi. 2) Testicolari: da alterazioni proprie ed apparentemente primitive del parenchima testicolare: circa il 75% dei casi. 3) Post-testicolari: da stenosi, flogosi, malformazioni delle vie escretrici, impropria maturazione degli spermatozoi nell’epididimo, anormalità biochimiche del plasma seminale: 15% dei casi. Il secondo gruppo costituisce quello di gran lunga più numeroso, ed il nostro studio è indirizzato agli aspetti bioptici del testicolo primitivamente ed autonomamente infertile, vale a dire alle cause testicolari di sterilità. Due questioni preliminari: biopsia uni o bilaterale ed estensione delle indicazioni. Per quanto riguarda la prima, premesso che i due testicoli presentano, nella maggior parte dei casi, aspetti istologici sovrapponibili, la biopsia di un solo testicolo nelle dispermie può ritenersi sufficiente; d’accordo con Nelson riteniamo utile la biopsia bilaterale in presenza di apprezzabili differenze volumetriche dei due testicoli e in casi di azoospermia ostruttiva, in vista di una ricanalizzazione chirurgica bilaterale. Per quanto riguarda la seconda questione, l’indicazione alla biopsia è a nostro avviso in relazione al fine che ci si propone. Così, accanto ad indicazioni assolute quali la diagnosi differenziale fra azoospermie eseretorie e secretorie, l’indicazione bioptica deriva molto spesso dalla lunga durata di ogni trattamento andrologico: il riscontro di lesioni istopatologiche notoriamente irreversibili e non utilmente trattabili risulta di evidente e pratica validità. Utile, e da noi spesso eseguita, la biopsia del testicolo destro a complemento della legatura alta della vena spermatica sinistra per varicocele, per poter fruire di un obbiettivo riscontro fra quadro istologico e seminale prima dell’intervento e la successiva evoluzione clinica (Schoysman). Giarola limita l’indicazione bioptica alle azoospermie e agli eunucoidismi; Schoysman procede alla biopsia nella teratospermia (che, se associata ad alterazioni genetiche della meiosi, risulta incurabile), in alcuni casi di eiaculato totalmente immobile (se analoga immobilità si riscontra anche negli spermatozoi liberati in una goccia di siero dal frammento bioptico, si dovrebbe pensare ad una alterazione genetica dell’apparato di movimento, non curabile da nessuna terapia), nelle oligospermie monosintomatiche, nelle azoospermie secretive con gonadi normali o anormali. La indicazione alla biopsia del testicolo è stata più volte posta nel tentativo di ottenere utili correlazioni fra reperti seminali ed istologici: nelle dispermie in genere può documentare sia aspetti istologici normali, sia aspetti spermioistogenetici più attivi di quanto desumibile dal solo esame seminale, sia alterazioni difficilmente trattabili: con precisazioni diagnostiche e prognostiche di indubbia utilità, che giustificano a nostro avviso un ampio ricorso alla pratica bioptica. Ricordando, del resto, la corrente esecuzione, in tema di sterilità femminile, della biopsia dell’endometrio, che fornisce solo indicazioni sull’attività endocrina dell’ovaio senza un diretto riscontro della gametogenesi, ben più fondata appare la biopsia del testicolo, che consente anche una precisa indagine sulle cellule sessuali maschili. Soltanto la biopsia consente la acquisizione di elementi certi nei casi in cui la infertilità costituisce l’unico rilievo clinico; ci riferiamo in particolare, come vedremo, alla aplasia germinale, agli arresti maturativi, alle lesioni da orchite parotitica e da criptorchidismo protratto, in cui la scleroialinosi tubulare, la iperplasia leydigiana, le alterazioni della serie germinale costituiscono gli unici elementi significativi. In definitiva, se concordiamo con Palmer che la biopsia non consente in genere la attribuzione ipofisaria o testicolare delle lesioni spermioistogenetiche, siamo nel complesso convinti della utilità della biopsia stessa nella maggior parte dei casi di dispermia, in particolare oligospermie monosintomatiche, nel contesto di uno studio clinico, batteriologico, ormonale, immunologico e genetico il più completo possibile. Una simile impostazione sarebbe discutibile se la pratica della biopsia comportasse effettivamente i rischi da molte parti paventati: emorragie intertubulari con atrofia o necrosi, estensione del versamento alla rete testis con atrofia totale secondaria, ematomi massivi scrotali, processi autoimmuni. In effetti, anche a distanza di anni, non sono mai state documentate significative alterazioni riferibili alla pregressa biopsia: Schoysman, in più di 600 biopsie eseguite, descrive soltanto due ematomi scrotali; il reperto di anticorpi circolanti successivo e rapportabile alla manipolazione chirurgica non ha avuto, a tutt’oggi, accettabili conferme. Riteniamo che la migliore profilassi di complicazioni consista nell’adozione di una tecnica corretta, sempre chirurgica a cielo aperto, con prelievo di un frammento istologicamente valido, emostasi controllata ed accurata ricostruzione dei piani. Assolutamente da proscrivere la agobiopsia per aspirazione. Esistono delle controindicazioni, che possiamo inquadrare in tre gruppi: 1) pazienti per i quali esiste una precisa possibilità di cura chirurgica: a) legatura della vena spermatica sin. per varicocele, h) ripristino della pervietà delle vie seminali per ostruzione congenita o acquisita. Sulla utilità della biopsia del testicolo dx nel primo caso si è già riferito in precedenza: si tratta, pertanto, di una controindicazione facoltativa. Nel secondo caso, la controindicazione non è volta tanto alla biopsia, quanto al tempo della sua esecuzione: abbiamo infatti più volte osservato che le aderenze, talora insospettabili nella loro estensione, che si formano dopo l’apertura dello scroto, possono addirittura rendere impossibile la esecuzione, in un secondo tempo, della fine chirurgia correttiva. Per questo motivo, qualora esista clinicamente la previsione di un intervento di ricanalizzazione, eseguiamo in un unico tempo un’ampia esplorazione didimo-epididimo-deferenziale, il prelievo bioptico, il sondaggio della pervietà delle vie seminali e la ricerca di spermatozoi validi nel fluido epididimario. 2) pazienti con segni di flogosi delle vie seminali: sono state descritte riacutizzazioni di epididimiti ed orchiepididimiti probabilmente condizionate da processi vescicoloprostatitici e verumontanitici. Per quanto riguarda la nostra esperienza, una adeguata copertura antibiotica ci ha sempre evitato complicanze di questo tipo. 3) pazienti con chiare note ansioso-eretistiche: si tratta ovviamente di elementi da valutare caso per caso. Sono state proposte diverse classificazioni per correlare schematicamente i reperti clinici fondamentali (azoospermia, oligospermia, eunucoidismo) con i reperti istologici: ci è sembrata particolarmente utile quella proposta da Warren 0. Nelson, riportata nella tabella I. Il nostro studio si riferisce a 48 biopsie eseguite nel periodo 1972-1974 in 25 casi di azoospermia e 23 casi di oligoastenospermia di vario grado; di questi ultimi 20 (86,9%) avevano in precedenza praticato terapie varie, in prevalenza stimolazione gonadotropinica FSH ed LH, da cui non avevano tratto miglioramento, talora anzi con peggioramento del quadro seminale. L’età dei pazienti variava da un minimo di 24 anni ad un massimo di 43 con una media di 29 anni. Alla anamnesi solo in tre casi (6% del totale) si evidenziava un probabile meccanismo eziologico (parotite-criptorchidismo); negli altri casi, nessun precedente anamnestico significativo: da segnalare soltanto l’elevata incidenza di forti fumatori (oltre 20 sigarette giornaliere per la maggior parte dei soggetti studiati).

 

AZOOSPERMIA spermatogenesi normale o essenzialmente normale fibrosi tubulare completa o essenzialmente completa aplasia germinale arresto maturativo completo
OLIGOSPERMIA
  1. disorganizzazione della normale evoluzione maturativa spermioistogenetica
  2. arresto maturativo incompleto
  3. fibrosi peritubulare incompleta
  4. ipoplasia delle cellule germinali: se si accompagna a netta riduzione interstiziale con habitus eunucoide, si ha il quadro dell’eunuco fertile (Mc Cullagh)
  5. spermatogenesi normale o essenzialmente normale
EUNUCOIDOISMO
  1. mancanza completa di tessuto testicolare
  2. mancanza di elementi leydigiani ed epitelio seminifero di tipo puberale (variante cunucoide della S. di KlinefeIter, connessa a un primario deficit testicolare all’inizio della pubertà)
  3. eunucoidismo ipogonadotropo (con tubuli di tipo prepuberale, cellule di Sertoli, rari spermatogoni, pressoché totale mancanza di spermatociti di l’ ordine e mancanza di cellule di Leydig mature)

 

Gli accertamenti collaterali all’esame seminale comprendevano un bilancio ormonale, uno studio citogenetico completo (cariotipo e mappa cromosomica), ricerche batteriologiche ripetute sul liquido seminale, oltre naturalmente ad un accurato esame urologico ed al controllo della pervietà delle vie seminali nei casi di azoospermia. Eseguita recentemente anche la ricerca di autoanticorpi antispermici essendo stata prospettata una patogenesi autoimmune primitiva per le principali lesioni descritte. Abbiamo inizialmente eseguito la biopsia in anestesia generale, ma abbiamo poi rapidamente adottato la anestesia locale per infiltrazione del cordone alla radice dello scroto e sugli strati cutanei sede della incisione. I frammenti prelevati sono stati fissati in liquido di Bouin e le colorazioni eseguite con ematossilina-eosina. I quadri istologici complessivamente ottenuti sono schematizzati nella tabella II

Tabella II – 48 casi

 

Arresto maturativo 15  31,2% 
Fibrosi peritubulare 10 20,8%
Ipoplasia cell. germinali 7 14,6%
Aplasia cell. germinali 6 12,6%
Spermatogenesi normale 7 14,6
Maturazione incompleta e spermatogenesi perturbata 3 6,2%

 

I quadri istologici relativi ai casi di azoospermia sono esposti nella tabella III

Tabella III – Azoospermia – 48 casi

 

Arresto maturativo completo 8 32% 22%
Fibrosi peritubulare generalizzata 6 24% 18%
Ipoplasia cell. germinali 2 8% 35%
Aplasia cell. germinali 6 24% 35%
Spermatogenesi normale 3 12% 25%

 

Nell’ultima colonna a destra le percentuali riferite da W. 0. Nelson. I quadri istologici relativi alla condizione di oligospermia sono esposti nella tabella IV.

Tabella IV – Oligospermie – 23 casi

 

Arresto maturativo incompleto 7 30,4% 21%
Fibrosi peritubulare regionale 4 17,3% 15%
Ipoplasia cell. germinali 5 21,6% 13%
Maturazione incompleta e spermatogenesi perturbata 3 13,4% 46%
Spermatogenesi normale 4 17,4% 5%

 

Nell’ultima Colonna a destra le percentuali riferite da W. 0. Nelson. La condizione più frequente delle cause testicolari di infertilità nel nostro studio è l’arresto maturativo, vale a dire il blocco della spermatogenesi allo stadio di spermatociti primari (più frequentemente) o anche di spermatociti di 2° ordine o di spermatidi; gli spermatozoi maturi sono scarsi o assenti (oligospermia e azoospermia rispettivamente). Il difetto della spermatogenesi è la sola alterazione istologica del testicolo: normali le cellule di Sertoli, la tunica propria dei tubuli e il loro diametro, nella norma le cellule di Leydig. Gli spermatogoni sono numerosi: l’arresto può, se pur ramente, realizzarsi anche al loro stadio, come abbiamo rilevato in due nostri pazienti azoospermici su 25 (8%). Nella norma le gonadotropine. La fibrosi peritubulare, comune negli anziani, costituisce nei giovani infertili una condizione istologica frequentemente rilevabile, progressiva, regionale o diffusa, di entità variabile fino alla completa obliterazione del lume tubulare. La spermatogenesi residua è proporzionale alla sostituzione connettivale: l’oligospermia iniziale trova nell’azoospermia la sua conclusione clinica, indipendentemente da ogni tentativo terapeutico finora attuato. Essa potrebbe essere considerata come una forma di invecchiamento precoce del tessuto testicolare, forse su base autoimmune. L’esame delle gonadotropine può essere aumentato negli stati avanzati della lesione. La ipoplasia delle cellule germinali, altrimenti definita come spermatogenesi diminuita, consiste nella presenza di tutti i componenti cellulari normali dei tubuli, però in numero ridotto. Ne deriva un assottigliamento dell’epitelio germinale, che presenta peraltro una spermatogenesi completa nel modo abituale. Si tratta, in definitiva, di una cellularità tubulo-seminale ridotta, da distinguere dalla maturazione incompleta e spermatogenesi pertubata, in cui il quadro istologico più comune è quello di una disorganizzazione della normale evoluzione maturativa spermioistiogenetica, con precoce sfaldamento di cellule immature dal sostegno sertoliano, mitosi atipiche ed eiaculato oligospermico con elevata incidenza di formi immature e atipie nucleari. La frequente concomitanza con una fibrosi peritubulare potrebbe giustificare l’ipotesi che anche la disorganizzazione maturativa sia in rapporto agli alterati scambi nutritizi connessi alla barriera fibrotica. FSH nella norma. La aplasia delle cellule germinali è caratterizzata clinicamente da azoospermia e istologicamente da una modesta, incostante ed uniforme riduzione del diametro dei tubuli, che sono però privi di tutte le cellule della linea seminale; la membrana basale è tappezzata esclusivamente da cellule di Sertoli, a contorni piuttosto indistinti, per cui si parla di « sindrome di sole cellule di Sertoli ». Sono stati descritti (Ting Wa Wong e coll.) rarissimi tubuli contenenti alcune residue cellule germinali (spermatogoni , spermatociti di lo ordine). I testicoli sono spesso lievemente ridotti di volume, il tasso gonadotropinico è elevato. Il reperto di una spermatogenesi normale in soggetti oligospermici è stato da noi riferito ad una possibile, parziale occlusione dei dotti escretori congenita o infiammatoria; su un totale di quattro soggetti abbiamo eseguito, dopo protratti ed insoddisfacenti tentativi di ottenere un miglioramento seminale, tre deferento-vescicolografie, ottenendo la conferma della ipotesi ostruttiva (a li vello vescicolo-prostatico) in un caso. Sui restanti tre casi abbiamo eseguito, pur in assenza di ogni sintomatologia obiettiva, due legature alte della vena spermatica sin., ottenendo un netto miglioramento del quadro seminale in un caso. Tali elementi, per la loro esiguità, non si prestano evidentemente a conclusioni di sorta: sono importanti però per sottolineare gli orientamenti pratici che una valutazione istologica precisa può forni. re nel trattamento della sterilità maschile. Alcuni quadri di arresto maturativo e di ipoplasia germinale sembrano attribuibili ad agenti nocivi ambientali, di natura fisica o chimica, quali il calore (Moore, 1926-1951), tossici industriali e farmaci (Simons, 1950): è noto che a modificazioni termiche locali sono state riferite le alterazioni spermioistogenetiche nella criptorchidia, nelle lunghe malattie febbrili (Mills, Mac Leod e Hotchkiss), nel varicocele. Oscuri sono i fattori eziologici della aplasia germinale: per alcuni casi è stata prospettata l’ipotesi della esposizione a radiazioni nella vita post-natale (Sniffen e coll., 1951): non si osserva tuttavia mai, nella aplasia, l’ispessimento e ialinizzazione della tunica propria tubulare che dovrebbe invece essere indotta dalla irradiazione. La fibrosi peritubulare, in misura variabile, si riscontra assai frequentemente nelle biopsie di soggetti infertili, come espressione della potenzialità di risposta del connettivo interstiziale a vari stimoli: essa costituisce una condizione istologica assai sfavorevole; casi di arresto maturativo e di ipoplasia germinale, che possono rispondere a terapia di tipo stimolante, dimostrano una particolare refrattarietà quando siano complicati da aspetti anche modesti di fibrosi peritubulare. A fattori eziologici diversi non corrispondono aspetti istopatologici caratteristici, sicché è accettata l’ipotesi che attraverso la elettiva lesione della componente mesenchimalefibroblastica dell’interstizio i vari momenti eziologici inducano meccanismi patogenetici simili, con esiti istopatologici pressoché sovrapponibili (Conti e Fabbrini, 1968). Tra aspetti istologici nella azoospermia e nella oligOspermia esistono spesso soltanto differenze quantitative, sicché è lecito pensare che una stessa noxa possa agire inducendo alterazioni più o meno gravi in rapporto sia alla intensità e alla durata dello stimolo che alla reattività della componente mesenchimale e fibroblastica interstiziale, che riteniamo la chiave di volta nella interpretazione del testicolo infertile. Abbiamo anche constatato cieli di rapida evolutività delle alterazioni seminali, presumibilmente connessi a corrispondenti accentuazioni delle lesioni istologiche: e, in generale, abbiamo osservato una rapida accentuazione terminale di forme già lentamente evolutive. Le microfotografie allegate illustrano alcuni degli aspetti istopatologici da noi più frequentemente rilevati nel testicolo infertile; colorazione ematossilina-eosina, ingrandimento X 250.

 


Fig. 1
Tubulo seminifero con arresto maturativo.
Al centro del tubulo si evidenziano spermatociti e qualche spermatozoo

 


Fig. 2
Sezione trasversale di un tubulo con arresto maturativo


Fig. 3
Ipoplasia grave delle cellule germinali in tubuli atrofici.
E’ abbastanza evidente la scarsa presenza di elementi eosinofili eccetto lo strato di cellule del Sertoli a contatto della M.B.


Fig. 4
Arresto maturativo di grado elevato.
Sono presenti soltanto gli elementi più immaturi della serie


Fig. 5
Evidente l’arresto maturativo in un tubulo.
Si associa la presenza di collageno peritubulare


Fig. 6
Tubuli in arresto maturativo e tubuli in jalinosi. Iperplasia delle cellule di Leydig


Fig. 7
Fibrosi peritubulare, ipopl , asia e aplasia delle cellule germinali


Fig. 8
Fibrosi peritubulare con ipoplasia delle cellule germinali


Fig. 9
E’ ben visibile la jalinosi della parete del tubulo alquanto piccolo.
Arresto maturativo e iperplasia delle cellule di Leydig


Fig. 10
Marcata e diffusa jalinosi tubulare con obliterazione completa dei tubuli e presenza di collageno negli spazi intertubulari


Fig. 11
Iperplasia delle cellule di Leydig. Ispessimento delle pareti tubulari


Fig. 12
Iperplasia delle cellule di Leydig e marcato ispessimento della parete tubulare

Possibilità dell'ecotomografia trasrettale nella diagnostica urologica

Lo studio della regione del piccolo bacino a tutt’oggi avviene prevalentemente mediante esplorazione digitale, come nel caso della valutazione dei parametri nella donna e della prostata nell’uomo; la stessa tomografia computerizzata non ha dato i risultati incoraggianti che si attendevano. P- stata approntata recentemente una apparecchiatura giapponese ad ultrasuoni, che è costituita da una sedia dotata di una sonda mobile per una penetrazione transrettale (fig. 1). Tale sonda, al cui interno ruota automaticamente un transduttore di ultrasuoni ad alta frequenza (3,5 MHz) è munita di un palloncino rigonfiabile ad acqua in maniera da creare la continuità transonica con le strutture contigue (fig. 2). Infatti l’interposizione di eventuale gas endorettale impedirebbe il progredire del fascio ultrasonico.

 


Fig. 1
Sedia urologica, della casa Aloka, per lo studio ecotomografico transrettale del piccolo bacino, con sonda completamente rialzata

 

Si ottengono pertanto delle immagini di taglio trasverso dello spessore di circa 0,3 cm, che permettono di tomografare la regione pelvica (fig. 3): in particolare la prostata, le vescicole seminali e la regione inferiore della vescica repleta, soprattutto nelle sue parti postero-laterali. L’esame della prostata presenta nel campo dell’ecotomografia alta attendìbilità diagnostica. La sua struttura ecotomograficamente omogenea e la sua capsula ben evidenziabile, forniscono due elementi preziosi per la semeiotica. Infatti l’ingrandimento dell’organo, come nel caso dell’adenoma semplice (fig. 4), è chiaramente diagnosticabile grazie ai limiti ben identificabili della capsula e grazie alla possibilità di misurazione mediante reticolo o altri metodi di « Marker », già diffusamente usati in altre utilizzazioni ultrasoniche.


Fig. 2
Sezione sagittale mediana del piccolo bacino con palloncino rigonfiato d’acqua e con transduttore ultrasonico che occupano l’ampolla rettale.

La modificazione dell’ecostruttura è sempre indice di patologia: un vuoto acustico o un’ecoconcentrazione corrispondono nel primo caso a presenza di raccolta liquida (fig. 5) e nel secondo caso a eteroplasia (fig. 6) o calcificazione, quest’ultima facilmente differenziabile mediante esame radiografico complementare (fig. 7).


Fig. 3
Ecotomografia trasversa del piccolo bacino con anatomia normale della regione prostatica


Fig. 4
Adenoma della prostata. Si tratta di un ingrandimento in toto dell’organo


Fig. 5
Raccolta cistica che occupa il lobo medio della prostata


Fig. 6
Addensamento centrale di echi riferibile a tumore prostatico endocapsulare

Un nodulo tumorale del diametro variabile da 0,5 a 1 cm è agevolmente rilevabile in qualsiasi posizione esso si trovi all’interno della prostata. L’infiltrazione tumorale è ancor più diagnosticabile quando invade e interrompe la capsula (fig. 8), o determina una asimmetria dell’organo (fig. 9). Questa tecnica di indagine permette inoltre lo studio molto esauriente delle vescicole seminali. Abbiamo osservato plurimi casi di infiltrazione neoplastica di una vescicola per coinvolgimento da tumore prostatìco extracapsulare (fig. 10). Altro frequente riscontro è quello della dilatazione delle vescicole nelle emospermie (fig. 11).


Fig. 7
Grossolana calcificazione prostatica centrale, che determina cono d’ombra verso il pube e che è ben riconoscibile all’esame radiologico


Fig. 8
Tumore della prestata che si spinge lateralmente, superando la capsula ed infiltrando la regione contigua. Il reperto è più evidente con l’attenuazione automatica ultrasonica (nelle 4 figure più piccole).


Fig. 9
Tumore dell’emi-prostata che determina asimmetria dell’organo


Fig. 10
La vescicola sulla destra della figura è pressoché scomparsa per infiltrazione tumorale della regione


Fig. 11
Ingrandimento notevole delle vescicole seminali, specie quella di sinistra, in paziente con emospermia

L’esplorazione delle vescicole appare inoltre estremamente importante nella condotta chirurgica in caso di formazione papillomatosa vescicale poiché l’eventuale invasione o non delle stesse indica il grado di estensione della lesione. In conclusione l’urologo può trarre grande vantaggio da questo esame:

  1. in primo luogo per una sicura diagnosi differenziale fra adenoma e neoplasia;
  2. per avere un obiettivo raffronto dei reperti in tempi successivi specie se lontani fra loro; ad esempio nel controllo periodico di portatori di neoplasie sottoposti a terapia medica o radiante;
  3. per dirimere dubbi diagnostici di fronte ad un nodulo palpabile. Abbiamo visto casi di noduli di difficile interpretazione palpatoria con attribuzioni diagnostiche da noi chiarificate nel senso di ipertrofia iniziale monolaterale di un lobo o di placca scerotica fra retto e vescicola seminale o di ingrandimento di una vescicola seminale o di iniziale tumore endocapsulare prostatico o di semplice assenza di qualsiasi reperto ecografico significativo.

Inoltre l’indagine è pressoché essenziale nella valutazione della entità ed estensione del tumore (staging). Altrettanto importante è questo esame nel contribuire al criterio di operabilità delle ipertrofie prostatiche: è ben noto che sotto certi diametri corrispondenti a circa 70 grammi-volume della prostata è preferenziale l’intervento riduttivo endoscopico, mentre al contrario, al di sopra del valore sopraddetto è indicata la via transvescicale. Da ultimo, nel caso di un tumore occulto prostatico di piccole dimensioni, nei cui confronti la palpazione è spesso fallace, questo esame è in grado di rilevarne la presenza ampliando le possibilità di scelta chirurgica dell’urologo.

Lo studio teletermografico del subfertilecon varicocele

Nel 1964 avviene, ad opera di Fergusson, la scoperta dei cristalli liquidi al colesterolo e già nel ’66 si hanno le prime applicazioni di tali cristalli sulla superficie cutanca ottenendone delle mappe termiche. Negli anni successivi sia la termografia per contatto che la teletermografia apportano delle grosse innovazioni agli iter diagnostici di varie patologie. Da quanto ci risulta dalla letteratura bisognerà attendere fino al ’70 per avere le prime applicazioni di tale metodica alla diagnostica del varicocele. Nel ’76 Comhair attua una ricerca molto scrupolosa sulla valutazione della termografia scrotale nella diagnostica del varicocele, configurando per la prima volta il ruolo che tale indagini può investire nella diagnostica della sterilità maschile. Dal ’76 ad oggi, presso la Clinica Urologica dell’Università di Roma, abbiamo cercato di utilizzare nella maniera più ampia possibile la teletermografia in rapporto allo studio dell’apparato genitale maschile con un’ottica prevalentemente andrologica e debbo dire con risultati più che soddisfacenti soprattutto grazie all’entusiasmo e alle capacità con cui il Prof. Bonanni si è dedicato a queste nuove ricerche. In questi due anni e mezzo abbiamo utilizzato l’indagine termografica nel sub-fertile affetto da varicocele dapprima per la diagnosi degli studi sub-clinici, poi per lo studio etiopatogenetico dell’affezione quindi per la valutazione prognostica post-operatoria. Il ruolo del varicocele nella patogenesi della sterilità maschile, è ormai riconosciuto come preminente da tutti gli AA. Nella statistica del servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma, il varicocele ha una incidenza del 32 % ed in parti colare nell’83,6 % dei casi a sinistra, nell’8,4 % a destra e nell’8 % bilateralmente. La statistica si riferisce a 970 pazienti esaminati, i quali sono giunti alla nostra osservazione per problemi di fertilità o di sessualità. L’incidenza del varicocele nella popolazione maschile risulta essere elevata; infatti indipendentemente dall’infertilità i vari AA. che si sono occupati del problema hanno rilevato la presenza di varicocele idiopatico con percentuali che oscillano tra il 2 ed il 13 % (Clarke, 1966; Oster, 1971; Steeno, 1976). Dei vari meccanismi patogenetici mediante i quali il varicocele influenzerebbe negativamente l’attività esocrina testicolare riteniamo che quello dell’aumentata temperatura sia per diversi motivi il principale. Ci conforta in questa ipotesi la funzionalità alterata spesso irreversibilmente del testicolo ritenuto e l’aver rilevato in una alta percentuale di termOgrammi effettuati in soggetti affetti da varicocele una ipertermia settale con valori vicini a quelli maggiori della zona ipertermica del testicolo omolaterale all’affezione varicosa. Il fatto che termograficamente rileviamo come freddo il testicolo controlaterale alla varicosità dipende infatti dalla dispersione di calorie effettuata dall’epidermide scrotale ma ciò non dimostra affatto che all’interno della borsa scrotale il parenchima testicolare abbia il dovuto gradiente di temperatura. Le alterazioni istopatologiche rilevate mediante biopsia testicolare destra in corso di intervento di legatura alta della vena spermatica interna sinistra sono pertanto legati, secondo noi, ad un passaggio di calorie per conduzione dal testicolo sinistro al destro attraverso il setto intertesticolare.

 


Fig. 1
Ipertermia intero emiscroto sin.


Fig. 2
Ipertermia 1/3 prossimale sin.


Fig. 3
Ipertermia 1/3 medio sin.


Fig. 4
Ipertermia 1/3 distale sin.


Fig. 5
Termografia scrotale prima dell’intervento


Fig. 6
Termografia scrotale in XV giornata dall’intervento

 

L’esame obiettivo permette quasi sempre di formulare la diagnosi: il paziente va sempre esaminato in posizione ortostatica per meglio valutare le ectasie venose; la manovra di Valsalva, effettuata nella medesima posizione, permetterà di apprezzare un aumento di tensione del volume delle varici, che invece diminuisce notevolmente in clinostatismo. Esistono però dei limiti all’esame obiettivo a scopo diagnostico quando la differenza di volume tra il funicolo destro e sinistro sia minima, quando non si è certi di palpare una vena ectasica a monte del testicolo, quando manchino delle dilatazioni venose palpatoriamente apprezzabili in maniera evidente, in conclusione quando l’affezione si trovi allo stadio sub-clinico. Abbiamo spesso osservato degli studi subclinici che tuttavia presentavano delle termografie negative in proiezione antero-posteriore; ipotizzando che si trattasse di falsi negativi abbiamo effettuato delle teletermografie scrotali in proiezione laterale sia destra che sinistra. Nella quasi totalità dei casi abbiamo avuto conferma che si trattava di falsi negativi evidenziando delle zone ipertermiche grazie a tali proiezioni. Solo così si riesce a visualizzare quella zona dello scroto ipertermica per presenza di varici epididimarie spesso uniche responsabili della astenozoospermia e mai rilevabili nelle proiezioni anteriori. In tutti questi casi abbiamo trovato nella indagine termografica un ausilio diagnostico validissimo che ci ha permesso di rilevare una stasi venosa a livello testicolare anche in presenza di varicosità minime palpatoriamente male apprezzabili. Non è facile porre indicazione all’intervento chirurgico per varicocele in un paziente affetto da oligoastenozoospermia quando si palpi una lieve ectasia del solo tronco venoso principale e l’indagine termografica in simili casi ci consente di porre una diagnosi di certezza in quanto in assenza di qualsiasi tipo di patologia infiammatoria, l’unico fattore che può determinare un gradiente di temperatura (superiore a 2°C tra i due testicoli) è la stasi venosa. Per quanto riguarda la distribuzione delle aree ipertermiche termograficamente rilevate abbiamo distinto quattro modalità in cui tali aree più frequentemente si presentano: ipertermia dell’intero emiscroto (fig. 1), 1/3 prossimale (fig. 2), 1/3 medio (fig. 3), 1/3 distale (fig. 4). Le percentuali con cui tali aree compaiono sono illustrate dal seguente schema (Tab. I).

TAB. l
LOCALIZZAZIONE DELLE AREE IPERTERMICHE
NELLA TERMOGRAFIA SCROTALE NEL VARICOCELE SINISTRO

Dati clinici N. Intero 1/3 1/3 1/3
varicocele dei pazienti emiscroto prossimale medio distale
21 20 12 8
Subclinico I grado 61 (34,42%) (32,78%) (19,67%) (13,11 %)
Il grado 63 28 22 7 6
III grado 124 (44,44%) (34,92%) (11,11 %) (9,52%)
49 42 19 14
(39,51 %) (33,87%) (15,32%) (11,29%)

TAB. II – MIGLIORAMENTI DOPO INTERVENTO CHIRURGICO PER VARICOCELE

Miglioramenti Gravidanze Aumento Aumento Miglioramento
Autori N. casi spermiogramma motilità concentrazione morfologia
DUBIN 504 74% 54%
GUNTER 60 52% 53% 63% 40%
ROST 73 56% 52%
MC LEOD 108 60% 42%
GUILLON 102 51 %
GLEZERMAN 51 75% 25,5% 47,1 % 59,9% 42,1 %
SCHOYSMAN 202 40%
ALEI 42 60% 54% 55% 44 %

Abbiamo utilizzato la termografia scrotale come sussidio oltre che diagnostico anche prognostico nel decorso post-operatorio in quanto ci consente di valutare il tempo di ripristino della circolazione venosa dopo legatura alta della vena spermatica interna e forse parallelamente di ripresa funzionale da parte del testicolo esocrino. I controlli termografici post-operatori in soggetti operati con legatura alta della vena spermatica interna hanno dimostrato una diminuzione del gradiente di temperatura tra i due testicoli con átl non superiore ad un grado già in decima giornata nel 92 % dei casi (figg. 5 e 6). Nel restante 8 % la normalizzazione termica si è avuta comunque entro un mese ma si trattava di varicoceli molto voluminosi e quindi con esigenza maggiore di circoli collaterali. Nel 62 % dei casi abbiamo potuto osservare un significativo miglioramento dei parametri seminali sia per quanto riguarda la concentrazione degli spermatozoi che per quanto riguarda la motilità con un controllo effettuato a 6 mesi dall’intervento. Non abbiamo i dati relativi alle gravidanze (Tab. II) essendo la casistica molto recente. Dalla nostra statistica non risulta esistere un nesso preciso tra l’entità della ipertermia da varicocele e l’entità delle alterazioni istopatologiche rilevate mediante biopsia testicolare; altresì non abbiamo notato corrispondenza tra il grado di ipertermia ed il grado di alterazione dei valori medi dei parametri seminali. Nei pochi casi in cui la normalizzazione termica è stata più lenta abbiamo osservato anche un meno rapido miglioramento dei parametri seminali, tuttavia non ci sentiamo di poter ritenere tale osservazione probante per una utilizzazione diagnostica della termografia dato appunto l’esiguo numero dei casi in cui abbiamo osservato ciò. Anche se il miglioramento dei parametri seminali non è risultato proporzionale ai gradienti di temperatura termograficamente rilevati post-operatoriamente, teniamo a sottolineare, in conclusione, l’importante ruolo dell’indagine termografica nella patologia in questione anche per l’assoluta attendibilità nel riscontro dell’effettuato ripristino della circolazione venosa ottenuto mediante l’intervento chirurgico.

La termografia nella valutazione diagnostica e prognostica del subfertile affetto da varicocele prima e dopo legatura alta della vena spermatica interna

Il varicocele nella patologia responsabile della sterilità maschile occupa un posto di rilievo incidendo, secondo la nostra statistica, per il 32% (260 casi su 860 pazienti esaminati in due anni). Tale statistica è relativa all’attività del Servizio di Andrologia dell’Università di Roma. I pazienti esaminati presentano: età media di 29 anni; varicocele sinistro nell’84,6% dei casi, varicocele destro nell’8,4%, varicocele bilaterale nel 6,9%. Dei vari meccanismi patogenetici mediante i quali il varicocele influenzerebbe negativamente l’attività esocrina testicolare riteniamo che quello dell’aumentata temperatura sia per diversi motivi il principale. Ci conforta in queste ipotesi la funzionalità alterata spesso irreversibilmente del testicolo ritenuto e l’aver rilevato in una alta percentuale di termogrammi effettuati in soggetti affetti da varicocele una ipertermia settale con valori vicini a quelli maggiori della zona ipertermica del testicolo omolaterale all’affezione varicosa. Il fatto che termograficamente rileviamo come « freddo » il testicolo controlaterale alla varicosità dipende infatti dalla dispersione di calorie effettuata dall’epidermide scrotale ma ciò non dimostra affatto che all’interno della borsa scrotale il parenchima testicolare abbia il dovuto gradiente di temperatura. Le alterazioni istopatologiche rilevate mediante biopsia testicolare destra in corso di intervento di legatura alta della vena spermatica interna sinistra sono pertanto legate, secondo noi, ad un passaggio di calorie per conduzione dal testicolo sinistro al destro attraverso il setto intertesticolare.

 


Fig. 1
Termografia scrotale pre-operatoria

 

È pertanto evidente il ruolo della termografia nella diagnostica del varicocele, come dimostrato anche da altri AA., siamo tuttavia in disaccordo con precedenti ricerche in proposito circa il tempo di ripristino delle temperature nell’ambito del fisiologico dopo l’intervento per varicocele. Abbiamo infatti effettuato uno studio su un gruppo di 50 pazienti affetti esclusivamente da varicocele sinistro rilevabile sia obbiettivamente che termograficamente, tutti con alterazioni più o meno gravi dei parametri seminali. Abbiamo constatato nell’82% dei casi che la normalizzazione termica si è avuta tra la X e la XII giornata, nel restante 18% la normalizzazione termica si è avuta comunque entro la XX giornata e ciò era da scrivere alla voluminosità del pacchetto varicoso e quindi presumibilmente ad una maggiore difficoltà dell’instaurarsi di un circolo collaterale valido. (Figura 1 e 2) Nel 62% dei casi abbiamo potuto osservare un significativo miglioramento dei parametri seminali sia per quanto riguarda la concentrazione degli spermatozoi che per quanto riguarda la motilità con un controllo effettuato a tre mesi dall’intervento. (Figura 3)


Fig. 2
Termografia scrotale 10 gg dopo l’intervento chirurgico

 

Dubin 504 74% 54%
Gunter 60 52% 53% 63% 40%
Rost 73 56% 52%
Mc Leod 108 60% 42%
Guillon 102 51%
Glezerman 51 7 5 % 25,5% 47,1% 59,9% 42,1%
Schysman 202 40%
Alei 50 62% 50,5% 54% 55% 44%

 

Fig. 3 Miglioramenti dopo l’intervento chirurgico

Dalla nostra statistica non risulta esistente un nesso preciso tra l’entità dell’ipertermia da varicocele e l’entità delle alterazioni istopatologiche rilevate mediante biopsia testicolare; altresì non abbiamo notato corrispondenza tra il grado di ipertermia ed il grado di alterazione dei valori medi dei parametri seminali. Nei pochi casi in cui la normalizzazione termica è stata più lenta abbiamo osservato anche un meno rapido miglioramento dei parametri seminali, tuttavia non ci sentiamo di poter ritenere tale osservazione probante per una utilizzazione prognostica della termografia dato appunto l’esiguo numero di casi in cui abbiamo osservato ciò. Anche se il miglioramento dei parametri seminali non è risultato proporzionale ai gradienti di temperatura termograficamente rilevati post-operatoriamente, teniamo a sottolineare, in conclusione, l’importante ruolo dell’indagine termografica nella patologia in questione anche per l’assoluta attendibilità nel riscontro dell’effettuato ripristino della circolazione venosa ottenuto mediante l’intervento chirurgico.

La cavernografia nella diagnostica della patologia peniena

La Cavernografia, visualizzazione radiografica dei corpi cavernosi mediante opacizzazione per introduzione in essi di mezzo di contrasto (m.d.c.), è una tecnica che occupa ormai un posto rilevante nello studio delle lesioni del pene sia per la facilità e l’innocuità di esecuzione, sia per la completa e chiara immagine che fornisce dei corpi cavernosi, nonché di tutto il sistema venoso refluo.

TECNICA
L’indagine non riveste particolare difficoltà di esecuzione. Dopo aver eseguito radiografie dirette dell’addome, pelvi e genitali esterni onde evidenziare la presenza di eventuali immagini calcifiche o comunque radioopache, si procede all’infissione di un ago da epicranica n. 23 in uno dei due corpi cavernosi, all 1 altezza del solco balano-prepuziale. In condizioni normali è sufficiente iniettare con m.d.c. uno solo dei corpi cavernosi dal momento che, esistendo un’ampia comunicazione attraverso il setto mediano, si ottiene una adeguata visualizzazione dell’intero tessuto cavernoso per tutta la sua estensione. L’ago viene orientato in senso antero-posteriore e quindi la sua posizione viene controllata mediante un radiogramma dopo iniezione di piccola quantità di contrasto (2 cc). Si procede quindi all’esecuzione dell’esame i cui tempi e modalità vengono programmati in relazione alle condizioni patologiche che richiedono l’accertamento.

 


Fig. 1

 

Si raccomanda ovviamente l’asepsi delle manovre. L’introduzione del contrasto avverrà a più riprese, a bassa pressione e, nel caso in cui il paziente avvertisse senso di dolore si interromperà immediatamente l’iniezione.

CASI

Caso n. 1: Giovanni, di anni 51, sottoposto a resezione ampia della vescica per neoplasia. Riferisce erezione persistente accompagnata da fastidioso senso di tensione. Cavernografia (Fig. 1): nulla a carico dei corpi cavernosi; il plesso di Santorini appare invece ectasico. Analogo reperto a carico della pudenda destra, mentre la sinistra mostra un’inversione di corrente in direzione distale. La situazione è verosimilmente da attribuire ad allacciature chirurgiche nel territorio di distribuzione delle vene ipogastriche.

Caso n. 2: D. N. Angelo, di anni 27. Riferisce mancanza assoluta dell’erezione limitatamente al segmento distale del pene, tuttavia glande e segmento prossimale della verga presentano un erezione valida. Per tale situazione è impossibile il coito. Eseguita una cavernografia (Fig. 2) è possibile rilevare una assenza di opacizzazione a carico della porzione distale di entrambi i corpi cavernosi. Un esame bioptico ha accertato trattarsi di fibrosi diffusa.


Fig. 2

Caso n. 3: T. Carmine, di anni 48. Neoplasia dell’uretra peniena. Cavernografia (Fig. 3): immagine caratteristica di infiltrazione neoplastica di entrambi ì corpi cavernosi nella loro porzione distale, più accentuata a sinistra.


Fig. 3

Caso n. 4: T. Angelo di anni 17. Da circa 5 mesi erezione permanente, di modesta entità e non accompagnata a sintomatologia dolorosa. Possibili i rapporti sessuali. All’esame obiettivo si rileva come l’erezione interessi i corpi cavernosi del pene ma non il corpo spongioso dell’uretra. Non esiste cianosi della verga.


Fig. 4

La cavernografia evidenzia (Fig. 4) un difetto di riempimento che interessa la porzione prossimale di entrambi i corpi cavernosi; esiste tuttavia anche a questo livello del tessuto areolare che consente il drenaggio venoso. Replezione del plesso di Santorini che evoca la presenza di lesioni flebotrombotiche nel territorio venoso a monte. Caso n. 5: R. Antonio, di anni 58. Uretrorragia e dolore alla verga con netta accentuazione in corso di erezione. Uno studio urografico ha evidenziato difetti di riempimento multipli vescicali ed uretrali.


Fig. 5

Cavernografia (Fig. 5): assenza di opacizzazione delle radici dei corpi cavernosi. L’estremo prossimale di essi mostra margini irregolari e opacità disomogenea. Il deflusso venoso avviene attraverso la vena dorsale superficiale del pene e quindi mediante un ramo anastomotico prende la via della safena interna. La situazione è da mettere in relazione a neoplasia della vescica e dell’uretra con infiltrazione della radice di entrambi i corpi cavernosi, con trombosi neoplastica completa del plesso di Santorini.

CONCLUSIONI
Ampiamente impiegata per la precisazione diagnostica per la malattia di La Peyronie, noi non abbiamo fatto ricorso alla cavernografia di fronte a questa affezione, dal momento che la diagnosi è facilmente raggiungibile col semplice esame obiettivo ed il nostro orientamento terapeutico non trae alcuna indicazione utile dall’esame in questione. Viceversa l’impiego della cavernografia è stato di somma utilità al raggiungimento diagnostico in caso di disturbi dell’erezione e segnatamente in presenza di erezione incompleta ed erezione dolorosa. La semplicità di esecuzione e l’assenza di inconvenienti conferiscono inoltre alla cavernografia una posizione di rilievo nel depistage diagnostico della patologia della potenza virile.

Aspetti morfologici e biochimici del liquido seminale nei pazienti con varicocele idiopatico

Nel 1952 Tulloch segnalò per primo la possibilità di restaurare la fertilità dopo l’intervento per varicocele. Successivamente la letteratura si arricchì di nuovi lavori tutti rivolti ad evidenziare i benefici effetti della varicocelectomia sulla spermatogenesi (Mac Leod, 1965). Va sempre a Mac Leod 11 1964) il merito di aver poi studiato l’aspetto caratteristico dello sperma di soggetti con varicocele; aspetto che a suo avviso, si manifesta in una oligozoospermia, una diminuzione della motilità nemaspermica, un aumento percentuale delle atipie a carico degli spermatozoi che l’autore descrisse come « Seminal stress syndrome ». L’importanza del varicocele nella sterilità è stata sottolineata da Cowart (1967) che in un ampia casistica descrive come nel 300o dei casi di varicocele esistano problemi di sterilità. Su la base di queste interessanti premesse e alla luce del fatto che numerosi autori confermano l’assenza di relazione tra entità di varicocele ed eventuali alterazioni del liquido seminale, ci siamo proposti di studiare le caratteristiche, seminologiche morfo-biochimiche di un gruppo di pazienti infertili in cui il varicocele idiopatico era l’unica patologia in atto. Riteniamo, infatti, che una esatta interpretazione dello spermiogramma possa permettere di evidenziare una “sofferenza” da varicocele e di indirizzare all’intervento anche quando il riscontro obiettivo fosse quello di una semplice varicosità.

MATERIALI E METODI
Sono stati studiati 70 pazienti infertili affetti da varicocele idiopatico selezionati sulla base delle seguenti caratteristiche: a) fisiologica vis e libido;, b) fisiologico sviluppo dei caratteri sessuali primari e secondari; e) partner apparentemente normale.

I valori di controllo sono quelli già riportati in un nostro precedente lavoro. Dondero (1977): a) Volume-Valore normale di riferimento 1 – 5 ml; b) Viscosità; c) Fluidificazione; d) Concentrazione nemaspermica: normozoospermia > 50 X 10^6/ml. Valore borderline 30-50 X 10’/ml.; – oligozoospermia < 30 X 10^6/ml. (Conta in camera di Thoma Zeiss); e) Motilità nemaspermica alla seconda ora 60%. (Osservazione al microscopio con giudizio positivo sulla vivacità e progressione); f) Morfologia nemaspermica > 70% di elementi tipici. (Colorazione di Papanicolau); g) Leucociti v.n < 30.000/ml; h) Presenza di zone di spermioaggIutinazione. Il liquido seminale è stato raccolto dopo un periodo di astinenza di 3-5 giorni in capsula di Petri sterile. Si è inoltre provveduto ad un esame colturale dell’eiaculato, secondo modalità tecniche già pubblicate (Vercelloni e coll., 1977), onde escludere la presenza di una infezione cronica clinicamente silente a carico del tratto genito-urinario.

  1. Sono stati anche studiati i seguenti indici biochimici seminali:

  2. fosfatasi acida (V.N. 100 – 800 U/ml) (Dondero e coll., 1974);

  3. fruttosio (V.N. 155 – 455 mg%m1) (Dondero e coll, 1970);

  4. acido citrico (V.N. 350 – 670 mg%m1) (Dondero e coll., 1972);

  5. fosfatasi alcalina (V.N. 40 – 190 U/ml) (Dondero e coll., 1974).

Risultati

I risultati da noi ottenuti possono essere così schematizzati:

Volume dell’eiaculato

Nel gruppo patologico non si evidenziano modificazioni significativo del volume medio dell’eiaculato rispetto al gruppo di controllo.

Viscosità

Nel 26,6% dei soggetti con varicocele la viscosità è nettamente aumentata.

Fluidificazione

Nel 20% dei casi del gruppo patologico la fluidificazione è risultata nettamente irregolare.

Concentrazione nemaspermica

Una oligozoospermia è rilevabile nel 45% dei pazienti studiati, mentre nel 40% si riscontra normozoospermia; nel rimanente 15% il numero oscilla tra 30 e 50 X 106/MI.

Motilità

Rappresenta a nostro avviso uno dei dati di maggior rilievo; infatti, una ipomotilità nemaspermica è rilevabile ben nel 83,89% dei soggetti del gruppo patologico, mentre solo il 19,32% aveva una motilità fisiologica; nel rimanente 6,77% i valori oscillavano tra il 40 e il 60%.

Morfologia nemaspermica

Una teratozoospermia con valori di atipie superiori al 30% è riscontrabile nel 19,49% dei pazienti studiati. Solo nel 30% dei soggetti con grave teratozoospermia questa si è associata ad una percentuale di tapering cells in percentuale superiore al 20%.

Zone di spermioagglutinazione

Sono presenti nel 16,6% dei casi del gruppo patologico. Si sottolinea come la ricerca degli autoanticorpi antispermatozoo di tipo spermioagglutinante nel siero di sangue e nel plasma seminale sia risultata sempre negativa. (Dondero F., Isidori A., 1974).

 

 

Leucociti

La presenza di leucociti superiore al 30.000/ml è rilevabile solo nel 2,5% dei pazienti in studio.

Fosfatasi acida

La media con deviazione standard ha dato i seguenti risultati 809 ± 352,71 U/ml.

Fruttosio

Media dei valori ottenuti con deviazione standard 394,81 -±: 186,46 mg%ml.

Acido citrico

La media e deviazione standard ottenuti sono 563 –L 235,65 mg%ml.

 

Fosfatasi alcalina

1 valori medi ottenuti con deviazione standard sono 103,72 -:E 55,5 U/ml.

COMMENTO
Su la base dei più recenti accertamenti clinico laboratoristici è oggi possibile affermare che il varicocele può essere responsabile di un quadro di infertilità; e ciò anche qualora l’obiettività clinica sia solo sfumata. Anche se è nostra precisa opinione (Dondero F., 1977) che non sia nella maniera più assoluta possibile porre una diagnosi etiopatogenetica su la base di un esame (quand’anche accuratissimo) del liquido semìnale, riteniamo peraltro che il rilievo di specifiche caratteristiche seminologiche possa fornire un utile ausilio nella diagnosi di un quadro di infertilità maschile. Per quanto riguarda i soggetti affetti da varicocele i dati da noi ottenuti confermano come il quadro seminologico di questi pazienti sia notevolmente alterato pur senza quelle « patognomoniche modificazioni » da altri autori sottolineate. In effetti gli indici, a nostro avviso, più negativamente modificati sono la motilità (85% dei casi) e la concentrazione (45% dei casi). La discordanza dei nostri dati con quelli di altri autori (Mac Leod, 1965; Ferrara e coll., 1975), soprattutto per quanto riguarda la presenza di teratozoospermie, che noi riscontriamo solo nel 200% dei soggetti in esame, probabilmente è dovuta al fatto che nella nostra casistica sono stati volutamente inseriti anche quei soggetti in cui all’esame obiettivo dei testicoli si evidenziavano semplici varicosità. Il danno arrecato da tali varicosità potrebbe infatti riguardare indici come la motilità più facilmente inficiabili e non interessare altri, quali appunto la morfologia, che necessita forse di noxe più conclamate per essere compromessa al punto di essere rilevata ad un semplice esame al microscopio ottico. Di più difficile interpretazione (anche se semplicisticamente si potrebbe a tal punto definirlo «stress pattern biochimico») cono le alterazioni degli indici biochimici. Quale semplice ipotesi di lavoro, mentre sono in corso ulteriori studi per giustificare le variazioni della fosfatasi acida, è possibile che l’aumento medio del fruttosio sia dovuto ad una mancata utilizzazione da parte degli spermatozoi immobili.

Empleo de la termografia pre y post operatoria del varicocele: (revision de 150 casos)

El parecer de los estudiosos en concorde en atribuir al varicocele un rol preminente en la patogenenis de la esterilidad dei hombre. Creemos que de los varios mecanismos mediante los cuales el varicocele influenciaria negativamente la actividad exócrìna testicular, al principal de ellos es ligado al aumento de la temperatura. Esta es debita a la estàsis venosa que vuolve el epidermis dei escroto, entendida corno reguladora térmica, inadecuada a mantener la temperatura entro los limites de la normalidad. El ejemplo objectico efectuado con el paciente an posiciò ortostatica, sea a reposo que con maniobra de Valsava, proporciona una certeza diagnòstica en un alto percentaje de los casos. Sin embargo existen limites a las posibilidades de dicha valutaciòn en el estadío sub-chnico cuando la diferencia de vòIumen entre los funiculos de ambos lados es minimo. o cuando no se tiene la certeza de palpar una vena ectàsica a monte dei testìculo, o cuando falten dilataciones venosas seguramente apreciabies. Al exàmen objetivo y al espermatograma, creemos util, de acuerdo con varios autores (Conhaire 1976, Gold 1977, etc. asociar la termografia que registra las alteraciones de la termoregolacion antes mencionadas y puede proporcionar informaciòn il sea en los casos clinicamente evidentes que en los pacientes afectos de varicocele sub-clinico.

MATERIAL Y METODO

Los examenes han sido efectuados con un aparayo AGA modelo 680 con un adecuada muestra standard, necesaria para la reproducibilidad y confrontabilidad de los examenes. Los pacientes han sìdo preventivamente enfriados por lo menos 10 minutos en ambiente termostatado a 211 C. Sea durante el perìodo de enfriamento que durante el exàmen se les ha hecho mantener una posicìon erecta analogamente a cuanto ya mencionado por el exàmen objetivo. De acuerdo con Gold (1977), hemos tenido cuidado de interponer entre el escroto y las raìces de los miembros inferiores. una pantalla oportunamente modelada (DIA 1) co el fin de exclìr dei mapa tèrmico las radiaciones infra royas parasitas provenientes de àreas cùtaneas adyacentes. Durante la ejecuciòn del exàmen, e] pene venìa sostenido en alto por los mismos pacientes o fijado por medio de un esperadrapo. Resultados meons vàiidos hemos obtenido poniendo los pacientes en posicìon genu-pectoral (Lafaye 1976) o en posiciòn ginecòlogica (Amiel 1976) o en posiciòn erecta sin la interposicion de la pantalla. Hemos asi examinado 150 pacientes afectos de varicociele de varios grados; a 36 de los cuales se se les ha hecho ademàs un control post-operatorio.

RESULTADOS Y DISCUSION

Los resultados obtenidos han sido positivos en la casi totalidad de los casos con diferencias termicas respecto al testìculo controlateral, variantes de 0, 51 CC. (vaiores escasamente significativos) a 51>-6’C. (Dia: 2a-b y 3a-b) con una buena correspondiente entre la entidad clinica del varicoicele y el cuadro de nùmero mayor de controles efectuados nos consentirà obtener datos estatisticamente màs significativos.

CONCLUSIONES

A la luz de nustra experencia podemos afirmar que la utilidad de la termografia en el estudio dei varicocele sea en la fase pre-clinica. en donde dicho método puede resultar determinante en la eleciòn dei curso terapéutico siguiente, que para la evaluaciòn dei tiempo de reactivacòn post-operatorìo de la circulatiòn venosa normal. Concluyendo, con resiecto a los otros métodos de investigaciòn, creemos necesario subrayar la absoluta inocuidad dei examen termografico. que non expone a los pacientes ni a radiaciones ionizantes ni al trauma, sea este minomo, de una biopsìa. con consiguiente posibilidad de repeticiòn dei examen y, sobretodo, la buena aceptabilidad po parte dei paciente.

Istituto di Radiologia – Università Cattolica dei S. Cuore – Roma.

Istituto di Urologia Università Statale – Roma.

Ospedale Regionale I. Spolverini – Ariccia.

hipertermia que aparece mà# elevado on los coasos clinicamente às evidentes.

Prostatiti: Diagnostica di laboratorio strumentale

Ormai da tre anni presso il Servizio di Andrologia della Cknica Urologica dell’Università di Roma, stiamo attuando un programma di ricerca basata sull’idea originale del prof. Bracci di utilizzare il Cyproterone acetato nelle prostatiti croniche ed in particolare nelle forme ipersecretive. L’attuazione di questa ricerca, ha presupposto una rigorosa impostazione diagnostica per poter valutare i risultati terapeutici che peraltro sono stati talmente soddisfacenti da spingerci a continuare la ricerca in tal senso. Cercheremo ora di esporre più sinteticamente possibile l’impostazione diagnostica seguita. L’anamnesi patologica prossima ed il reperto palpatorio della prostata, sono ovviamente i primi elementi diagnostici di approccio col paziente. La storia dei pazienti che giungono all’osservazione parla spesso di una pregressa uretrite, di infezioni urinarie ricorrenti o di infezioni delle vie seminali (la prostatite è infatti spesso conseguenza di un’uretrite posteriore, di una cistite recidivante e di pregressi cateterismi). Il paziente riferisce dolore perineale ed inguinale (con irradiazioni lombari addominali ed agli arti inferiori), senso di peso perineale e, assai spesso, la fuoriuscita del liquido prostatico dalla uretra al risveglio, durante la defecazione sotto sforzo, dopo minzione. La sintomatologia accusata dal paziente può essere: minzionale, quando la ghiandola è interessata solo cranialmente (congestione del collo vescicale), genitale quando l’interessamento è caudale (infiammazione della mucosa uretrale, degli acini o del tessuto intestiziale della ghiandola) e mista (interessamento in toto della ghiandola). I più frequenti disturbi minzionali sono la pollachiuria, il bruciore minzionale, la disuria, la nicturia, il tenesmo vescicale e talvolta la ritenzione dolorosa.

 

 

Molto importanti sono i disturbi della sfera sessuale presenti nel 500,6 dei casi; tali disturbi consistono in eiaculazione precoce ed eiaculazione dolorosa (37,3% dei casi), difficoltà dell’erezione e diminuzione del grado di erezione (34,5%), erezione involontaria (13,1%), alterazioni dell’orgasmo (18,3%) e della libido (20,7%). L’esame obiettivo mediante esplorazione rettale dimostra quasi sempre una prostata aumentata di volume. Indicazioni sul tipo anatomo-patologico dell’affezione ci sono fornite dalla consistenza che troveremo diminuita ed irregolare nelle forme acute e croniche ed aumentata nelle granulomatose, dalla superficie che sarà finemente granulosa negli esiti di prostatite cronica ed irregolare nelle forme granulomatose, nelle quali inoltre i margini assai spesso diventano irregolari e l’incisura tende ad appiattirsi con il diminuire della consistenza.

La palpazione quasi sempre provoca una dolorabilità che sarà tanto più spiccata quanto più la forma sarà acuta, mentre al rnassaggio molto spesso si ha un aumento della fuoriuscita di liquido prostatico. A questo punto maturato il sospetto clinico di prostatite. si ricercherà la conferma e la diagnosi etiologica tramite indagini radiologiche, strumentali e di laboratorio.

A) INDAGINI DI LABORATORIO

Tecniche di prelievo per esami batteriologici di urine C liquido prostatico Riteniamo che fra le varie tecniche proposte, quella di localizzazione batterica di Meares e Stamey (1968), sia, anche piuttosto indaginosa, la più rigorosa. La esporremo con l’aggiunta di quei piccoli accorgimenti che la nostra esperienza ci ha suggerito. Il frazionamento delle urine, va effettuato al mattino con la prima minzione suddividendola nel modo seguente. Il paziente, retraendo il prepuzio, dopo aver deterso accuratamente il glande, raccoglie circa 10 cc. di liquido nella prima provetta (urine uretrali). Successivamente, dopo ulteriore fuoriuscita di circa 100 cc. di urine (che verranno gettate), si raccolgono altri 10 ce. di urine, in una seconda provetta (urine vescicali).

 

 

A questo punto si invita il paziente a terminare la minzione con la raccomandazione di non vuotare del tutto la vescica e, dopo aver rinnovato la detersione del glande, effettueremo un massaggio prostatico applicando una capsula di Petri sotto il meato da cui cadranno per gravità alcune gocce di liquido prostatico (terza provetta). Infine, si raccoglieranno nella quarta provetta (urine postprostatiche) circa 5 cc. delle urine residue in cui sarà presente il secreto prostatico qualora, come talvolta avviene, questo non sia fuoriuscito con il massaggio. Sui quattro campioni viene eseguita la conta dei leucociti (considerata positiva per un’infezione urinaria, quando il numero è superiore ai 15 leucociti per campo microscopico), una coltura per germi comuni, una coltura per la valutazione quantitativa delle colonie, ed infine una coltura per virus e clamidie. Noi effettuiamo le ricerche colturali per Monilia e Trichomonas in quanto la sola ricerca microscopica relativa ai suddetti miceti e protozoi ci ha fatto rilevare una percentuale del 36% di falsi negativi. Non abbiamo mai effettuato le ricerche per virus e clamidie per difficoltà tecniche.

Interpretazione dei dati

E’ importante che il laboratorio effettui una precisa conta delle colonie batteriche in quanto sarà inutile trattare il paziente con massicce dosi di antibiotici per saprofiti la cui presenza è abituale nell’apparato urinario. Presso il nostro Istituito, consideriamo importante un’infezione batterica, quando il numero del!e colonie è intorno alle 100.000 per ml ma riteniamo che un numero di colonie anche notevolmente inferiore meriti ulteriori approfondimenti diagnostici. Qualora risulti la presenza dì una infezione urinaria per l’alta concentrazione batterica nella la e nella Ila provetta non si può fare diagnosi di prostatite so prima non si esclude con opportuna terapia, l’infezione urinaria sovrapposta; in tal caso è utile trattare il paziente con gli antibiotici indicati dall’antibiogramma fino ad avere urine sterili in la e Ila provetta (3-4 giorni di terapia) avendo l’accortezza di refrigerare o seminare velocemente i prelievi colturali ad evitare che gli antisettici urinari neutralizzino i batteri presenti nel liquido prostatico e quindi in III e lVa provetta; infatti nonostante la presenza di farmaci battericidi nelle urine le colture della III e della IV provetta risultano ugualmente positive se abbiamo a che fare con una prostatite batterica. Con urine vescicali già inizialmente sterili sarà possibile differenziale infezioni uretrali e urinarie da quelle prostatiche confrontando la conta delle colonie della I e della Il provetta con quelle della IlI e IV (Fig. 5).

 

 

Per quanto riguarda l’Incidenza dei vari agenti etiologici dalle ricerche effettuate presso il servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma su 130 pazienti affetti da prostatite cronica gli esami colturali del liquido e le urinocolture dopo massaggio, hanno dato i seguenti risultati: Stafilococchi (il cui significato soprattutto nel caso dello S. Albo non è sempre di patogenicità) nel. 44,08% dei casi; nel 19,76% dei casi abbiamo riscontrato la presenza di Streptococchi in particolare del tipo B-emolitico. Seguono per importanza: l’Escherichia Coli (16,72%), l’Enterococco (12,16%), la Candida Albicans (7,6%), il Proteus (6,08%), il Trichomonas (4,56%) ed il Diplococco (3,06%) mentre sono risultati sterili il 12,16% delle colture. Da notare che in molti pazienti l’esame colturale evidenziava la presenza di più ceppi batterici.

Cultura liquido prostato prima del trattamento (130 casi)

 

Stafilococchi 58 (44,08%)
Streptococchi 26 (19,76%)
E. Coli 22 (16,72%)
Enterococco 16 (12,16%)
Candita A 10 ( 7,6 %)
Proteus 8 ( 6,08%)
Trichomonas 6 ( 4,56%)
Diplococco 4 ( 3,04%)
Culture sterili 16 (12,16%)
Altri germi 12 ( 9,12%)

 

Fig. 6

Coltura liquido prostatico dopo trattamento (48 casi)

 

Stafilococchi 11 (22,88%)
Streptococchi 9 (18,72%)
E. Coli 8 (16,64%)
Proteus 8 (16,64%)
Candida A 4 ( 8,32%)
Diplococco 2 ( 4,16%)
Altri batteri 6 (12,48%)

 

Fig. 7

In 48 pazienti è stato effettuato un secondo esame colturale dopo trattamento e ci ha dato i seguenti risultati: Stafilococchi 22,88%, Streptococchi 18,72%. Echerichia Coli e Proteus 16,64% ciascuno, Candida Albicans 8,32%. Confrontando le percentuali dei risultati dei primi esami colturali a quelli successivi al primo trattamento, abbiamo notato una maggiore incidenza di Proteus e Coli evidentemente per fenomeni di superinfezione precedente. Nel caso infine in cui 1 vari esami colturali effettuati siano negativi, pur in presenza di una chiara sintomatologia e di una prostata obiettivamente con i caratteri della flogosi, può essere utile effettuale un tampone vaginale nella partner con ricerca colturale anche del Trichomonas e della Monilia; in questi casi abbiamo potuto constatare che molto spesso la condizione patologica prostatica è sostenuta da uno di questi due agenti etiologici o meno spesso, da un batterio non evidenziabile nel paziente ma dimostrabile nella partner.

2 – Spermiocoltura

La spermiocoltura, purché effettuata con rigorosissime regole di asepsi può fornirci delle informazioni utili nel caso in cui esiste una vescicolite sovrapposta, ovviamente dovrà essere corredata dal relativo antibiogramma.

3 – ESAME MICROSCOPICO E COLTURALE SECRETO URETRALE

Ricordiamo inoltre che riteniamo utile soprattutto nelle forme di prostatite con interessamento uretrale, effettuare anche un esame microscopico e colturale del secreto uretrale. La tecnica che noi consideriamo migliore per effettuare questo esame è quella di raccogliere l’essudato suddivìdendolo in tre gocce (tecnica di Drach da noi modificata): una goccia viene usata per la ricerca microscopica a fresco del Trichomonas o per la conta dei leucociti, la seconda viene strisciata su un vetrino e fissata per l’esame batterioscopico dopo opportuna colorazione, la terza goccia viene usata per la ricerca colturale di germi comuni, Trichomonas e Monilia. Quando l’essudato uretrale è scarso si può ottenere il materiale poggiando li meato sui vetrini e ruotando un piccolo tampone sterile allo interno del meato stesso.

B: INDAGINI BIOCHIMICHE

Esame liquido seminale L’esame del liquido seminale completa lo studio laboratoristico del paziente affetto da prostatite. Alcuni parametri del liquido seminale infatti, in presenza di flogosi prostatiche ne sono notevolmente alterati. In primo luogo si può osservare un aumento della viscosità in una percentuale del 22% dei pazienti circa ed una omogenizzazione irregolare nel 25%; la motilità nemaspermica diminuisce nel 70% circa dei pazienti. Il numero degli spermatozoi non subisce variazioni notevoli e si ha però un notevole aumento percentuale di forme anomale con presenza di numerose zone di spermio agglutinazione aspecifica (45%) (Dondero 1977). I leucociti sono in genere presenti in numero superiore ai 50 per campo visivo ed ai 30.000 per ml. Per quanto concerne la biochimica del liquido seminale si osserva una netta diminuzione dell’acido citrico in tutte le prostatiti ed anche del fruttosio nelle forme associate a vescicoliti (Marina 1974). Non vi sono significative differenze invece nell’attività della creatin-fosfochinasi (CPK) e della lattico-deidrogenesi (LDH) mentre si osserva una diminuzione della quantità di zinco (normalmente intorno ai 350 ng/ml.) e di fosfatasi acida (AcP). (Bostrom 1971, Eliasson, Marmar et al. 1975). Un ultimo dato che può risultare dall’esame del liquido seminale, è la diminuzione del volume dell’eiaculato nelle verumontaniti per congestione degli orifizi e dei condotti eiaculatori e nella atrofia post-infiammatoria per riduzione del numero delle ghiandole secretorie.

Diagnostica delle prostati – Esami di laboratorio

Biopsia prostatica citologicatissutale

Tecniche citologiche – Esfoliative

C: INDAGINI CITOLOGICHE

3) Citologia prostatica

Un cenno a parte merita la citologia prostatica mediante agoaspirazione, un esame che non effettuiamo di routine ma riserviamo ai casi particolarmente ostinati alla terapia o in quelli in cui vi sia il sospetto diagnostico di neoplasia. Nelle prsotatiti acute si osserva una notevole quantità di granulociti neutrofili che possono associarsi a macrofagi con ampio citoplasma schiumoso che probabilmente sono di derivazione epiteliale. Nelle prostatiti croniche. si riscontra un numero abbondante di linfociti e di plasmacel ule, associati a qualche gramilocita neutrofilo, ed eosinofili ed a macrofagi.


Fig. 9

Le cellule sono relativamente ridotte di numero e possono essere ingrandite e mostrare modificazioni nucleari che in alcuni casi giungono a simulare atipie di tipo neoplastico. In questi casi è necessario ripetere l’esame citologico dopo trattamento antiflogistico per un periodo di tempo adeguato (almeno 4-6 settimane). Tra gli elementi infiammatori si possono trovare cellule giganti multinucleate e questo tipo di cellule è caratteristico delle prostatiti granulomatose. Fare questa diagnosi citologica è importante per dirimere il dubbio diagnostico di neopiasia, giustificato dal riscontro alla esplorazione rettale di un notevole ed irregolare aumento di consistenza della prostata. Nella prostatite tubercolare, infine, osserviamo la presenza di abbondante materiale necrotico denso accanto a cellule giganti tipo Langhans.

B) ESAMI RADIOLOGICI

1) Urografia discendente

 

Diagnostica delle prostatiti Esami radiologici
Urografia  cistogralia da eliminazione
uretrografia minzionale 
Cistouretrografia retrograda e minzionale

 

 Fig. 10

L’urografia viene effettuata sempre come prima indagine sia per individuare un eventuale focolaio infettivo alto a sostegno o in relazione all’affezione prostatica sia per realizzare una buona uretrografia minzionale (in tal senso è necessaria la metodica perfusionale potenziata). Si può osservare spesso già alla «Rx diretta vescica» la presenza di immagini di opacità calcifiche di varie entità in relazione a concrezioni ghiandolari e più raramente a veri calcoli prostatici. L’aspetto più comune dimostrato dall’uretrografia minzionale nelle prostatiti croniche, è la visualizzazione di condotti prostatici più o meno numerosi, più o meno dilatati che possono comunicare con cavità ascessuali multiple, che drenano nell’uretra.


Fig. 11

La tumefazione infiammatoria, nelle prostatiti acute, come nelle croniche, può evidenziarsi sia cranialmente, come abnorme profilo prostatico in vescica, o con sollevamento del pavimento sia come riduzione e deformazione del lume dell’uretra posteriore. L’uretra appare spostata anteriormente e dunque la deviazione avviene sempre verso il lato sano. Analogamente, gli ascessi possono provocare delle impronte, spesso circoscritte, in relazione e non, con reflussi di contrasto. Lo studio minzionale, specie se condotto con serigrafia rapida o con Spot-film, può altresì fornire utili informazioni di ordine funzionale, specie per ciò che concerne la dinamica minzionale del collo vescicale e dello sfintere striato. Abbiamo spesso osservato, effettuando di routine l’uretrografia minzionale in pazienti con sintomi di prostatite delle stenosi uretrali a vari livelli, sia funzionali che soprattutto organche, tale esame ci ha permesso pertanto sia di escludere una prostatite sia di orientarsi terapeuticamente verso il vero agente causale di sintomi che come già detto simulavano una prostatite soprattutto dal punto di vista della sintomatologia soggettiva.


Fig. 12

2) Uretrocistografia retrograda e minzionale

L’uretrocistografia retrograda, può trovare un’indicazione nelle prostatiti croniche nei casi M cui sia severamente controindicata l’urografia, nei casi in cui la concentrazione del m.d.c. nelle urine in corso di urografia, non sia sufficiente a dare dei quadri radiologici soddisfacenti, e comunque qualora il quadro clinici stesso o i dati della uretrografia menzionale da eliminazione suggeriscano la necessità di una integrazione per via retrograda dello studio dell’uretra. Ciò in particolare nella concomitanza, peraltro frequente, di lesioni stenosanti uretrali e dopo adenectomia.


Fig. 13
Prostatite acuta

Le metodiche usuali prevedono l’introduzione di un catetere Foley di calibro adeguato solo per 3-4 cm. nel lume uretrale, la cui occlusione verrà realizzata a seconda dei casi con la distensione modica del palloncino nella fossetta navicolare e con l’applicazione di uno stringi-pene.


Fig. 14
Stenosi uretrale sotto-montanale con reflusso prostatico e vescicolare.

L’introduzione del mezzo di contrasto (concentrazione ottimale intorno al 30%) viene effettuata per mezzo di perfusione dosando la pressione di caduta necessaria a risolvere la contrazione dello sfintere striato. E’ superfluo dire che quasi sempre lo studio retrogrado va completato con quello minzionale per il quale valgono le considerazioni e le possibilità di valutazione già esposte. Un ascesso cronico può essere diagnosticato indirettamente per iniezione retrograda di caverne anfrattuose di cui si osserveranno il numero, la sede ed eventuali comunicazioni con l’uretra o la presenza di calcoli. L’opacizzazione delle ghiandole è visibile nella forma con fini arborizzazioni disposte radialmente, obliquamente e lateralmente. L’entità delle opacizzazioni ghiandolari è estremamente variabile. Nelle prostatiti acute è assolutamente controindicato effettuare l’uretrografia retrograda: si rischia infatti di portare nel focolaio nuovi germi e di provocare lacerazioni delle ghiandole prostatiche che possono favorire la formazione di tasche ascessuali intraprostatiche.


Fig. 15
Opacizzazione della prostata in corso di uretrocistografia.

Nella prostatite tubercolare, l’urografia perfusionale rivela spesso lesioni tubercolari della via escretrice principale; l’uretrografia retrograda può dimostrare calcificazioni e caverne prostatiche anfrattuose più o meno numerose; a volte la prostata può essere sede di una voluminosa caverna irregolare spesso si associano lesioni stenosanti dell’uretra.

C) ESAMI STRUMENTALI

 

Diagnostica delle prostatiti Esami strumentali Uretrocistoscopia
Flogosi cronica del pavimento dell’uretra posteriore e del trigono Verumontanite Ruoriuscita di pus dai dotti prostatici e dai dotti ejaculatori

 

Fig. 16

1) Uretrocistoscopia

Un utile sussidio diagnostico nello studio delle prostatiti, ci può essere dato dall’uretrocistoscopia esame che ovviamente va limitato alle forme subacute e croniche. E’ preferibile effettuare tale indagine con l’uretroscopio di Sachs con ottica « 0 gradi » per avere visione completa delluretra e per non provocare danni durante l’introduzione. Nelle flogosi acute è preferibile evitare tale indagine o quanto meno farla precedere da un’intensa terapia antibiotica. La flogosi prostatica comporta sempre un interessamento dell’uretra posteriore, la quale si presenta iperemica con accentuazione della trama vascolare e con la mucosa facilmente sanguinante al semplice passaggio dello strumento. Altro quadro caratteristico è l’aspetto del veru montanum che si può presentare notevolmente rilevato sul piano uretrale, congesto, con una superficie che può assumere i caratteri più vari: liscia, ed adematosa, tesa oppure può presentare aspetto cribriforme con fuoriuscita di pus dovuta alla compressione da parte dello strumento nella sua pro gressione. in alcuni casi l’aumento di volume può presentarsi così marcato che il V.m. costituisce un ostacolo alla progressione del cistoscopio in vescica, qualche volta si osserva la presenza di calcificazioni che si affacciano sulla superfice del Veru. 1 dotti eiaculatori si possono presentare addirittura beanti per cui è possibile cateterizzarli e, nel caso sia necessario, eseguire una Rx D.V.F. retrograda. Noi non effettuiamo questa indagine in quanto riteniamo che possa favorire processi infiammatori ascendenti. La Rx D.V.G. viene da noi effettuata, quando ne esista l’indicazione, sempre per puntura dei deferenti con preparazione chirurgica a cielo aperto alla radice dei due emiscroti.


Fig. 16bis
Rx deferento-vesciculografia: vescicolite bilaterale


Fig. 17
Rx deferento-vescicolografia: vescicolite bilaterale

2) Ecografia

Esami strumentali – Studio con ultrasuoni – Ecografia transrettale 

  • Dimensioni
  • Diagnosi differenziale con ipertrofia e cancro
  • Calcificazioni
  • Visualizzazione delle vescichette seminali
  • Ecogenicità irregolare

Fig. 18

Un’indagine diagnostica complementare che abbiamo aggiunto a quelle tradizionali, è lo studio della prostata mediante utrasuoni realizzato mediante ecotomografia transrettale, esame con un notevole valore obiettivo, di esecuzione rapida, semplice e non traumatizzante. Si effettua facendo sedere il paziente in una apposita sedia, introducendo una sonda transrettale ad emissione radiale laterale che, ruotando continuamente permette di ottenere ecotogrammi della regione pelvica. Le immagini che si ottengono sono rappresentazioni della anatomia della regione di taglio trasverso in scala dei grigi e permettono di visualizzare, oltre all’organo, anche le vescichette seminali ed il fondo vescicale. L’esame permette di rilevare le dimensioni della prostata, la sua simmetria, la regolarità o meno della capsula e la eventuale presenza di calcificazioni; in corrispondenza della zona infiammata sarà possibile notare una rarefazione degli echi.


Fig. 19
Ecotomografia transrettale: prostata normale


Fig. 20
Ecotomografia transrettale:
a dx si osserva una rarefazione degli echi in corrispondenza della fona infiammata

Possono essere anche visualizzate le vescicole seminali e loro eventuali alterazioni anatomiche. (Squassabia et All., 1977). Questa indagine che, a quanto ci risulta dalla letteratura, non è stata ancora applicata da altri autori nella diagnostica delle prostatiti, ci ha sempre confermato i referti palpatori prostatici e riteniamo che possa essere utile oltre che ai fini diagnostici. anche per seguire i risultati in corso di terapia; riteniamo infatti che possa permettere, se applicata di routine, una quantizzazione dei caratteri fisici delle ghiandole e le loro modificazioni nel tempo in maniera certamente più esatta di quanto la sensibilità e la memoria permettano.

3) Termografia

Tra le indagini diagnostiche per la diagnosi di prostatite abbiamo voluto includere anche la termografia perineale sulla quale per quanto Ci risulta non esistono dati riferiti dalla letteratura. Solo da alcuni mesi –Abbiamo iniziato a studiare i pazienti con tale metodica e i primi risultati ci sembrano alquanto interessanti anche se in effetti non determinanti ai fini della diagnosi che era stata sempre formulata sulla base dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e delle indagini diagnostiche tradizionali. Abbiamo effettuato termografie perineali in pazienti con diagnosi di prostatite acuta e cronìca rilevando una ipertermia evidente nella maggior parte delle forme acute, e in un discreto numero di quelle croniche con sintomatologia uretritica associata.


Fig. 21
Termografia perincale:
ipertermia perineale anteriore in paziente affetto da prostatite acuta

CONCLUSIONE
La diagnosi di prostatite viene spesso fatta esclusivamente sulla base del reperto palpatorio e anamnestico e, come abbiamo letto da parte di qualche autore, esclusivamente sulla base della conta di leucociti nel secreto prostatico. E’ ovvio che una terapia è efficace solo se mirata e solo se fa seguito ad una precisa diagnosi etiopatogenetica e riteniamo che la maggior parte degli insuccessi terapeutici delle prostatiti siano legati ad una incompleta o qualche volta addirittura errata impostazione diagnostica. Abbiamo passato pertanto in rassegna quanto, al momento attuale, viene praticato in campo diagnostico aggiungendo ai sussidi tradizionali le più recenti acquisizioni; sperando che un 1 ampia applicazione di queste ne consenta una sempre maggiore utilizzazione pratica.

Histological Lesions in the Testis of Infertile Men with Varicocele

Varicocele frequently causes male infertility and histological lesions at the contralateral testis. The most frequent lesions found in this study included maturation arrest in the spermatidic phase, cellular and acellular thickening of the tubular wall, and degeneration of the Leydig cells. These lesions were typical of varicocele and their simultaneous presence suggests that scrotal temperature and modified endocrine secretion of the interstitial testis play a role in the pathogenesis of this type of infertility.

INTRODUCTION
Varicocele is a varicose dilatation of the veins of the subsidiary pampiniform plexus of the spermatic vein. For anatomical reasons it is more frequent on the left side (90%) but may be present on the right; it is often bilateral, but in these cases it is always more severe on the left. It has been reported that 30-39% of cases of male infertility are due to varicocele [2, 4, 6, 91. Varicocele is present, independently of infertility, in 1- 13% of males [1, 5, 8]. Controversy still exists as to the pathogenesis and the histological lesions that should be considered typical of infertility due to varicocele. With regard to pathogenesis, various and often conflicting hypotheses have been advanced. Hyperthermia, however, is considered to be directly or, more likely, indirectly responsible for the lesions observed. The goal of the present study was to establish which histological lesions are most frequent and therefore most typical of testicular infertility due to varicocele. Recognition of these typical lesions may be of use in (a) excluding the presence of other concomitant types of pathology in inducing infertility, (b) confirming indications for surgery, and (c) advancing a prognosis based on the reversibility of the lesions observed. Furthermore, the characteristics of these histological lesions may provide some indications as to the probable pathogenesis of the infertility.

MATERIALS AND METHODS
Biopsy specimens were collected from the unaffected testis of 42 patients with varicocele. In those cases in which biopsy specimens were removed from both sides, only that from the side opposite the varicocele was considered. In those cases presenting bilateral varicocele (14% of cases) the biopsy specimen from the less severely affected side was considered. It is impossible to detect significant and typical lesions in a severely affected testis, or even an atrophic testis affected by varicocele. In the testis apparently not affected by varicocele or other disease, the lesions observed are characteristic and certainly indicative of the vascular pathogenesis involved.

TABLE 1 Histological Lesions Induced by Varicocele in the Contralateral Testis

 

LOCATION PATHOLOGICAL CHANGE PERCENT
Interstitial Involution of Leydig cells (vacuolar degeneration, trapping, etc.) 90
tissue Thickening vessel walls 62
Reduction in Leydig cell/fibroblast ratio 20
Massive fibrosis 7.4
Hyperplasia (relative) of Leydig cells 2.4
Tubular wall Thickening of acellular layers
(PAS-positive substance 4%)
(PAS-negative substance 36%)
40
Combined cellular and acellular thickening (PAS negative) 40
Thickening or hyperplasia of cellular layers 38
Seminiferous Severe maturational arrest (oligospermiogenesis) 72
epithelium Severe maturational arrest (spermatocyte spermatogonial phase) 24
Acquired Sertoli cell only syndrome 4

 

The histological specimens were fixed in Bouin’s solution and embedded in paraffin; the sections were then stained with HOPA according to Tonutti and with PAS-hematoxylin.

RESULTS
Lesions were found in the seminiferous epithelium, the tubular walls, and the interstitial tissue (Table 1). Lesions in the seminiferous epithelium involved maturation arrest at the various stages, associated in some cases with other lesions, e.g. , a tendency to intraluminal desquarnation of the seminal elements or a reduced number of elements (hypospermatogenesis). Oligospermiogenesis, i.e., a reduced mean number of more mature spermatids per tubular section (Fig. IA) [8], was the most frequent finding in the seminiferous epithelium (72% of cases). More severe maturational arrest in the spermatocyte and spermatogonial phases was observed in 24% of cases. In the other 4% germinal aplasia, i.e., acquired Sertoli cell only syndrome, was observed. Lesions in the tubular walls were present in almost all cases (Fig. IB). Concomitant PASnegative cellular and acellular thickening was observed in a high percentage of cases. The acellular substance was PAS positive in only two cases (4%). The lesions in the interstitial tissue were of particular interest. In most cases they involved various forms of involution of the Leydig cells: e.g., vacuolar degeneration, trapping, and other lesions of which there is little mention in the literature (Fig. 2). True hyperplasia of the Leydig cells occurred very rarely (Table 1). Compared with normal subjects, plasma and seminal fluid levels of testosterone and dihydrotestosterone in patients with varicocele are markedly reduced [10].

DISCUSSION
The lesions observed in the testis, and thus able to be considered typical of varicocele are (a) oligospermiogenesis, (b) cellular or acellular parietal tubule thickening, particularly if associated, and (c) degenerative involution of the Leydig cells with thickening of the vessel walls. Evidence of these lesions simultaneously is probably an indication that varicocele alone is responsible for infertility in the patient, and the absence of other signs enables concomitant pathology to be excluded. The absence of even one of these lesions leads to some doubt regarding the role of varicocele. In all cases in which there is an increase in temperature, a humoral mechanism is responsible for the lesions in the contralateral testis. The Leydig cells are directly involved in the manifestation of these lesions; modifications in these cells and their poor response to endocrine treatment appear to confirm this hypothesis. In the cases presenting PAS-positive thickening, autoimmune factors may be involved; however, further evidence is required to support this suggestion. In many of the cases in which the histological lesions consist of mild or severe

 


FIGURE 1. Lesions due to varicocele. A. Seminiferous epithelium lesions. This appears similar to normal seminiferous epithelium, but the mean count of more mature spermatids in this case was decreased with respect to the normal mean (oligospermiogenesis). HOPA (X 188). B. Tubular wall lesions. PAS-negative cellular (a) and acellular (b) thickening, PAS-positive basement membrane, and normal wall thickness (arrow) are seen. PAS-hematoxylin. x 300.

 



FIGURE 2. Lesions due to varicocele. A. Tubular wall. Observe thickening of the vessel walls (a) and signs of trapping of Leydig cells (b). PAS-hematoxylin. x 188. B. Interstitial testicular tissue. Vacuolar degeneration is seen in a group of Leydig cells; in the upper area note issues of the tubular sclerosis and cells undergoing fibroblastic involution.

degeneration of the Leydig cells, the maturational arrest of spermatogenesis, and thickening of the tubular wall, particularly of the acellular PAS-negative type, surgical intervention may lead to fertility.

Il ruolo della biopsia testicolare praticata in corso di intervento per varicocele idiopatico

Il ruolo del varicocele nella patogenesi della sterilità maschile è ormai riconosciuto come preminente da tutti gli AA. Nella statistica del Servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma, il varicocele ha una incidenza del 32 % e in particolare nell’84,6 % dei casi a sinistra, nell’8,4 % a destra e nel 6,9 % bilateralmente. La statistica si riferisce a 860 pazienti esaminati, i quali sono giunti alla nostra osservazione esclusivamente per subfertilità. L’incidenza del varicocele nella popolazione maschile risulta essere elevata; infatti, indipendentemente dall’infertilità, i vari AA. che si sono occupati del problema (Dubin, 1975; Pontonnier, 1976; Swerdloff, 1975; Glezerman, 1976) hanno rilevato la presenza di varicocele idiopatico con percentuali che oscillano fra il 2 e il 13 % (Clarke, 1966; Oster, 1971; Steeno, 1976). Diversi meccanismi patogenetici sono stati ipotizzati dai vari AA. per spiegare l’alterata funzionalità esocrina del testicolo in corso di tale affezione. Noi riteniamo che il meccanismo patogenetico sia legato alla elevata temperatura che si rileva nel testicolo affetto da varicocele ed abbiamo dimostrato come esista un preciso rapporto tra le oligospermie e le temperature testicolari termograficamente rilevate. La termografia infatti, associata all’esame obiettivo e all’esame del liquido seminale, è un valido sussidio nella diagnostica di tale affezione. L’accertamento principe che consente di porre la diagnosi con assoluta certezza resta però la biopsia testicolare. Sono state infatti descritte negli ultimi 10 anni numerose alterazioni istologiche presenti nel varicocele a livello sia del testicolo affetto dalla malattia sia nel controlaterale. La maggior parte degli AA. concorda nel riscontro di un danno a livello dell’epitelio seminifero consistente da un lato nella desquamazione intraluminale delle cellule epiteliali (Dubin e Hotchkiss, 1969) e dall’altro nell’arresto della maturazione delle stesse a livello soprattutto spermatidico, ma anche più a monte (Etriby et al., 1967, Ibrabim, 1977). A carico dell’interstizio sono stati descritti solo saltuariamente dei danni: si è parlato piuttosto di iperplasia vera o relativa del tessuto leydigiano (Dubin, 1969)

 


Fig. 1. – Varicocele. L’epitelio tubulare è affetto da desquamazione intraluminare degli elementi cellulari e con un ridotto numero percentuale di spermatidi più avanzati (oligospermiogenesi). In questo caso la parete tubulare è solo modicamente ispessita. Nell’interstizio gruppi di cellule di Leydig presentano fenomeni involutivi di tutti i tipi: incarceramento, degenerazione vacuolare, cristallogenesi, etc. Colorazione Hopa, ingrandimento 250 circa.


Fig. 2. – Varicocele. Particolare di tessuto interstiziale che dimostra l’ispessimento delle pareti dei vasi, l’edema del tessuto connettivale e l’atteggiamento involutivo delle cellule di Leydig. Colora zione Hopa, ingrandimento 250.

 

Solo marginalmente sono stati posti in rilievo l’entità e il tipo di alterazione a livello della parete tubulare. La nostra esperienza clinica ci induce a considerare ben separati i danni riscontrabili nel testicolo obbiettivamente ipotrofico per evidente varicocele di vecchia data, da quelli riscontrabili nel testicolo controlaterale non obbiettivamente affetto da varicocele. Infatti, i danni a carico dei testicoli già obbiettivamente ipotrofici sono sempre di tale entità (grave sclerojalinosi con ipotrofia tubulare, riduzione gravissima o scomparsa dell’epitelio seminifero, sclerosi interstiziale) da non permettere un dettagliato studio delle lesioni elementari istologiche patognomoniche. Per tali motivi sono stati da noi studiati 42 casi di varicoceli, alcuni dei quali bioptizzati anche bilateralmente, ma il cui frammento istologico preso in considerazione è sempre quello del testicolo controlaterale a quello con varicocele clinicamente evidente. Le lesioni istologiche osservate sono state suddivise, in base alla localizzazione, in epitelio-tubulari, parietali dei tubuli e interstiziali. In base alla incidenza dei vari tipi di lesioni istologiche, abbiamo cercato di stabilire quali combinazioni di danno possono considerarsi patognornoniche di un varicocele anche non evidente clinicamente.


Fig. 3. – Nei testicoli di soggetti affetti da varicocele si osservano spesso zone di tessuto con le caratteristiche qui rappresentate: grave sclerojalinosi (ispessimento cellulare e acellulare) delle pareti dei tubuli che si presentano completamente atrofici. Si nota anche la prevalenza di elementi tibroblastici sulle cellule di Leydig nell’interstizio e la evidente tendenza alla degenerazione delle Leydig stesse. Colorazione Hopa, ingrandimento 250.

Riteniamo che questo possa essere uno dei metodi per giungere alla formulazione di una ipotesi patogenetica. Indubbiamente, l’arresto maturativo dell’epitelio seminifero e la desquamazione intraluminale rappresentano una risposta stereotipata a tutta una serie di noxae patogene che direttamente o indirettamente incidono sulla spermatogenesi, ma l’associazione di un arresto spermatidico con desquamazione intraluminale (presente nel 72 % dei casi), con ispessimento combinato di tipo cellulare ed acellulare (38 %) e con una involuzione delle cellule di Leydig di tipo vacuolare con « incarceramento » rappresenta un quadro abbastanza tipico delle lesioni istologiche da varicocele. Le lesioni a carico delle pareti dei tubuli e delle pareti dei vasi, distinte anche in base alle caratteristiche tintoriali (PAS positive e PAS negative), permettono una serie di considerazioni circa le ipotesi patogenetiche; a tal proposito è possibile supporre anche un’influenza della entità e del tipo di steroidogenesi delle cellule di Leydig. In un ridotto numero di casi da noi studiati, mediante anche il dosaggio del testosterone e del diidrotestosterone, si è potuto infatti osservare un preciso rapporto tra livelli degli androgeni e danno evidente delle cellule di Leydig (Sciarra, Dondero, Alci e coli.). Pertanto è evidente come l’esame istologico del testicolo sia l’unico accertamento che ci permette di formulare una prognosi in base all’entità del danno rilevato e di avere una conferma circa l’etiologia che potrà risultare essere esclusivamente legata a cause vascolari o associata ad altre noxae patogene (pregressa orchite, sindrome a sole cellule dì Sertoli, fibrosclerosi da ostruzione ecc.). t altrettanto evidente come, in conseguenza di ciò, sia possibile intervenire con ulteriori provvedimenti terapeutici oltre a quello della semplice legatura alta della vena spermatica interna. Si pone, a questo punto, il problema di quando effettuare la biopsia testicolare nel subfertile affetto da varicocele e, in particolare, se prima o contemporaneamente all’intervento di legatura alta. Noi preferiamo quest’ultima soluzione per non sottoporre il paziente allo stress di due interventi chirurgici e del resto in nessun caso dei 42 osservati ci siamo trovati di fronte ad esame istologico negativo. I soli casi in cui riteniamo esista indicazione a biopsia testicolare bilaterale, prima di sottoporre il paziente ad intervento chirurgico per varicocele, sono:

  1. azoospermia;
  2. oligozoospermia gravissima (< 500.000 spermatozoi/ml);
  3. varicocele di modestissima entità;
  4. ipotrofia testicolare bilaterale marcata.

Ci asteniamo dalla biopsia testicolare soltanto in questi casi:

  1. varicocele con parametri seminali normali che viene all’intervento per disturbi soggettivi (dolore, senso di peso, proiezione ansiosa ecc.);
  2. varicocele con parametri seminali alterati che viene all’intervento per cause comunque indipendenti dalla fertilità.

TECNICA
La biopsia testicolare richiede una incisione scrotale da i a 2 cm al di sopra del testicolo saldamente sostenuto, essendo i tessuti scrotali appiattiti sopra di esso. L’incisione dell’albuginea, scansando i vasi visibili, ha una lunghezza da 3 a 4 mm. Essendo i tubuli avvolti tutti nella zona periferica del testicolo è sufficiente prendere un po’ di campione che includa un frammento di albuginea per un migliore orientamento ed a tal fine è bene effettuare una incisione triangolare dell’albuginea stessa. È importante che il frammento abbia un volume tale da permettere lo studio di almeno 100 tubuli. Una piccola incisione necessita di una dura pressione sul testicolo per tirar fuori il tessuto e questo ha l’inconveniente di smembrare le strutture che danno una immagine erronea dell’architettura testicolare. Il frammento ottenuto è immediatamente e molto attentamente posto mediante l’estremità di un ago, in modo da evitare ogni forte pressione, in un adeguato fissativo (Bouin). L’incisione testicolare viene poi chiusa mediante sutura continua in catgut 00 con ago atraumatico e il testicolo lasciato di nuovo sciolto nello scroto per un minuto. Infine, prima di chiudere la vaginale il testicolo viene vuotato in modo da visualizzare l’epididimo per accertarne l’integrità. La vaginale viene poi suturata con continua in catgut 00, la pelle suturata in seta 1 a punti staccati. Concludiamo quindi ribadendo che la biopsia testicolare andrebbe effettuata di routine, con le limitazioni che abbiamo indicato, sia per la semplicità e innocuità della tecnica sia per le essenziali informazioni che fornisce all’andrologo in una così frequente patologia come quella del varicocele.

Il varicocele: una importante causa di infertilità maschile. Studio istologico delle biopsie testicolari

Il varicocele è una delle più note cause di infertilità maschile anche quando si presenta monolateralmente. Lo studio istologico della biopsia testicolare ha dimostrato che tale patologia produce a carico del testicolo controlaterale danni istologici a livello sia dell’epitelio seminifero che delle pareti tubulari oltreché dell’interstizio. La frequenza di tali danni è tale che questi possono considerarsi patognomonici del varicocele e la valutazione della loro entità è sussidio importantissimo per la prognosi sulla fertilità futura. Il varicocele consiste in una dilatazione varicosa delle vene del plesso pampiniforme sussidiario della vena spermatica. Per motivi anatomici è decisamente più frequente nel lato sinistro (più del 90% dei casi), ma può essere presente anche a destra e spesso è bilaterale, anche se sempre più evidente a sinistra. In base all’esperienza di numerosi Autori (DUBIN, 1975; PONTONNIER, 1976, SWERDLOFF, 1975, GLEZERMAN, 1976), il varicocele incide tra il 30 e il 39% sul totale delle cause dell’infertilità maschile; d’altro canto è presente nella popolazione maschile, indipendentemente dall’infertilità, secondo i vari Autori tra l’1% e il 13% circa (CLARKE, 1966; OSTER, 1971; STEENO, 1976). Tra i problemi più dibattuti a proposito di infertilità da varicocele, due sono quelli di spicco: 1) la patogenesi, 2) quali lesioni istologiche sono da considerarsi patognomoniche. Per quanto riguarda la patogenesi, le ipotesi proposte sono numerose e spesso contrastanti tra loro, ma senz’altro si deve ritenere che l’ipertermia interviene nella produzione delle lesioni direttamente o, più probabilmente, per via indiretta. Nel presente studio ci siamo occupati invece più a fondo del secondo aspetto del problema: abbiamo cioè cercato di individuare le lesioni a livello istologico più frequenti e quindi più tipiche di una infertilità testicolare da varicocele. Riteniamo infatti che l’individuazione di questi danni patognominici possa essere utile per: 1) escludere la concomitanza di altri tipi di patologia nella induzione della infertilità; 2) confermare l’indicazione all’intervento chirurgico; 3) formulare una prognosi basata sull’ipotesi di reversibilità delle lesioni riscontrate. Inoltre è indubbio che la tipicità di queste stesse lesioni istologiche può prestarsi a riflessioni circa la probabile patogenesi dell’infertilità. Abbiamo sottoposto per questo studio a biopsia testicolare 42 soggetti affetti da varicocele. La biopsia è stata praticata sempre sul testicolo controlaterale a quello con varicocele clinico evidente; nei casi in cui la biopsia è stata bilaterale, si è preso in considerazione per lo studio solo il frammento del testicolo controlaterale al varicocele. Quando il varicocele era bilaterale (14% circa dei casi), si è preso in considerazione per lo studio il frammento di testicolo ove il varicocele era meno evidente. Riteniamo infatti che, a parte l’assoluta impossibilità di identificare lesioni significative e tipiche in un testicolo gravemente alterato o addirittura atrofico per un varicocele di più o meno vecchia data, nel testicolo non evidentemente effetto da varicocele né da altra patologia, le lesioni riscontrabili saranno sicuramente più pure e selezionate oltreché sicuramente riconducibili alla patogenesi vascolare in questione. Lo studio è stato effettuato su frammenti istologici fissati in liquido di BouIN, inclusi in paraffina e le cui sezioni sono state colorate con Hopa sec. TONUTTI e con PAS-ematossilina sec. HOTCHKISS MAC MANUS. I dati da noi raccolti sono stati riferiti, come si vede in Tab. 1, a carico: 1) dell’epitelio seminifero; 2) della parete tubulare; 3) del tessuto interstiziale. I danni a carico dell’epitelio seminifero (Tab. 2) consistono in arresto della maturazione in varie fasi della stessa, associabile o meno ad altri danni del tipo della facile desquamazione intraluminale degli elementi seminali ovvero il ridotto numero globale degli elementi stessi Opospermatogenesi). Una oligospermiogenesi (SPERA e Coll., 1977) consistente in un ridotto numero medio di spermatidi più maturi per sezione tubulare (Fig. 1) è il dato più frequentemente riscontrato a carico dell’epitelio seminifero (72% dei casi).

 

 

TABELLA 2

Danni a carico delloEPITELIO SEMINIFERO

 

72% Arresto maturativo in fase spermatidica (oligospermiogenesi)
24% Arresto maturativo grave (fase spermatocitica – spermatogoniale)
4% Sindrome a sole cellule di SERTOLI acquisita

 

Arresti maturativi più gravi in fase spermatocitica e spermatogoniale sono stati riscontrati nel 24To circa dei casi. Nel rimanente 4% si è osservata un’aplasia germinale ovvero sindrome a sole cellule di SERTOLI acquisita. Per quanto riguarda i danni a carico della parete tubulare (Tab. 3), questi erano presenti nella quasi totalità dei casi e consistevano in: 1) ispessimento o iperplasia degli strati cellulari interno o esterno indifferentemente nel 38% circa dei casi, 2) ispessimento o proliferazione degli strati acellulari con incremento della sostanza in essi contenuta nel 40To circa dei casi. Questa sostanza risultava PAS positiva solo in due casi (4%) mentre nei rimanenti era PAS negativa, 3) la concomitanza dell’ispessimento sia cellulare che acellulare PAS negativo si osservava nel 40% circa dei casi. Nella Fig. 2 sono visibili alcuni tra i più tipici danni a carico della parete.

 


Fig. 1 – Sezione di tubulo testicolare, da biopsia in soggetto con varicocele, in cui l’epitelio seminifero matura sino alle forme più avanzate di spermatidi ma il numero di spermatidi più maturi (Sc-Sd), indicati dalla freccia, risulta ridotto (media per sezione sul totale di quelle delle biopsie): oligospermiogenesi. Colorazione Hopa sec. TONUTTI. Ingrandimento 400xca

 

TABELLA 3

Danni a carico della PARETE TUBULARE

 

Ispessimento o iperplasia degli strati cellulari 38 %
Ispessimento o proliferazione degli strati acellulari:  
– sostanza PAS pos. 4 %
– sostanza PAS neg. 36 %
Ispessimento combinato cellulare e acellulare (PAS neg.) 40 %

 


Fig. 2 – Biopsia testicolare in soggetto con varicocele. A carico delle pareti di queste sezioni tubulari si osservano gravi danni consistenti prevalentemente nell’ispessímento dello strato acellulare interno (freccia), che si associa ad un meno evidente íspessimento di tipo cellulare fibroso. Nell’interstizio si osservano: (a) ispessimento della parete dei vasi; (b) involuzione per incarceramento delle Cellule di LEYDIG; (c) interstizio edematoso e con ridotto numero di Cellule di LEYDIG rispetto ai fibroblasti. Colorazione Hopa sec. TONUTTI. Ingrandimento 250 x c.a.

I danni a carico del tessuto ínterstíziale (Tab. 4) sono stati così suddivisi: 1) fibrosi massiva (3% dei casi), 2) ispessimento della parete dei vasi (62% dei casi), 3) involuzione delle cellule di LEYDIG (90% dei casi), 4) grave riduzione del numero delle cellule di LEYDIG rispetto al numero dei fibroblasti (20% circa dei casi), 5) iperplasia delle cellule di LEYDIG (l% dei casi).

TABELLA 4

Danni a carico del TESSUTO INTERSTIZIALE

 

7,4% Fibrosi massiva
62% Ispessimento parete vasi
90% Involuzione cellule di LEYDIG
  (deg. vacuolare, incarceramento, etc.)
20% Riduzione rapporto LEYDIG/fibroblasti
2,4% Iperplasia (relativa) cellule di LEYDIG

 

In nessun caso è stata riscontrata un’iperplasia vera delle cellule di LEYDIG come descritto da alcuni Autori (DUBIN, 1969). In alcuni casi, dove il danno tubulare era più evidente, si è potuto osservare, piuttosto, un’iperplasia relativa da aumento dello spazio occupato dalle cellule interstiziali a spese di quello lasciato a disposizione dai tubuli ipotrofici. Nella Fig. 3 sono visibili i suddetti danni a carico dell’interstizio.


Fig. 3 – Accanto a sezioni tubulari di aspetto ai limiti della norma ma con note di oligospermiogenesi e modico ispessimento cellulare della parete, si osservano caratteristici danni interstiziali da varicocele: (a) gruppo di cellule di LEYDIG (pseudoiperplasia) molte delle quali in involuzione; (b) residui ialini di tubuli seminiferi; (e) interstizio edematoso e ricco di fibroblasti. Colorazione secondo HOTCHKISS MAC MANUS. Ingrandimento 250 x c.a.

Carattere di particolare interesse presentano soprattutto i danni descritti a carico del tessuto interstiziale, consistenti nella maggior parte dei casi nelle varie forme di involuzione delle cellule di LEYDIG quali la degenerazione vacuolare (Fig. 4), l’incarceramento (Fig. 3) e varie altre lesioni su cui poco si sono soffermati in precedenza gli studiosi dell’argomento. A tal proposito si fa notare come in una recente comunicazione Toscano e Coll. (1977) hanno potuto dimostrare che la quota di testosterone refluo dalla vena spermatica del testicolo di soggetti affetti da varicocele è notevolmente più ridotta rispetto ai soggetti normali.


Fig. 4 – Forte ingrandimento di un particolare dell’interstizio di soggetto con varicocele. L’aspetto di maggiore interesse è la diffusa degenerazione vacuolare a carico del citoplasma delle cellule di LEYDIG riunite in un gruppo come da pseudoiperplasia. Colorazione Hopa sec. TONUTTI. Ingrandimento 1000 x c.a.

Concludendo si può riassumere (Tab. 5) che i danni che si riscontrano a carico del testicolo con più alta percentuale e che quindi si possono considerare patognomonici del varicocele, sono: 1) l’oligospermiogenesi, 2) l’ispessimento parietale tubulare cellulare o acellulare, meglio se associato, 3) l’involuzione degenerativa delle cellule di LEYDIG con isPessimento della parete dei vasi. La contemporaneità di questi danni sarà verosimilmente un indice molto preciso della univoca influenza del varicocele sulla infertilità del soggetto in esame e, soprattutto in assenza di altri segni, ci permetterà di escludere la concomitanza di altre patologie. Al contrario, l’assenza di anche uno di questi danni potrà porre in dubbio la responsabilità del varicocele.

TABELLA 5

Danni percentualmente più frequenti nel: VARICOCELE

 

Epitelio s.: oligospermiogenesi
Parete t.: ispessimento associato (cellulare, acellulare)
Interstizio: involuzione cellule di LEYDIG ispessimento parete vasi

 

Per quanto riguarda la patogenesi delle lesioni e quindi del danno testicolare da varicocele, le nostre osservazioni ci permettono di fare le seguenti riflessioni: 1) l’ispessimento parietale, specie quello acellulare PAS-negativo, ricorda lesioni simili in soggetti con criptorchidismo o testicolo « in ascensore » dell’adulto oltreché in soggetti con le più varie alterazioni vascolari o flogistiche. Ciò farebbe assurgere a causa preponderante della patogenesi del varicocele l’aumentata temperatura scrotale indipendentemente dai meccanismi diretti o indiretti da questa esercitati; 2) l’atteggiamento delle cellule di LEYDIG, alla luce anche della loro documentata ridotta risposta endocrina, ha sicuramente una incidenza sia sulla formazione delle lesioni, sia evidentemente sulla riduzione della spermatogenesi; 3) per quei casi con ispessimento PAS-positivo è suggestivo immaginare un’influenza di fattori autoimmunitari, che d’altro canto non sono da escludersi anche negli altri casi; comunque, a parte la registrazione di tale aspetto, qualunque conclusione in tal senso sarebbe un’illazione. Infine è lecito supporre che ove i danni consistano, oltreché nella più o meno grave involuzione delle cellule di LEYDIG, in un modesto arresto maturativo e in un ispessimento parietale prevalentemente o meglio esclusivamente acellulare PAS-negativo, l’intervento chirurgico potrà avere un effetto terapeutico decisamente risolutivo nel senso della fertilità.

Il varicocele nella sterilità maschile

Si dimostra l’alta incidenza del varicocele nella sterilità maschile, si esaminano i meccanismi patogenetici e si illustrano i mezzi diagnostici usati. Vengono poi descritte le principali alterazioni del liquido seminale e la tecnica chirurgica adottata. Si sottolineano i brillanti risultati post-operatori e l’assoluta innocuità dell’intervento.

Nel campo della sterilità maschile il varicocele è senza dubbio l’affezione che ha maggiore importanza, infatti al varicocele è attribuita da molti AA. una percentuale di sterilità oscillante fra il 30 e il 40%. La nostra esperienza presso il Servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma, di 99 casi su 311 osservati negli ultimi sei mesi, è in accordo con queste statistiche fornendo una incidenza del 32% (Tavola 1). Sono state formulate, sul meccanismo patogenetico mediante il quale il varicocele influenza la spermatogenesi, diverse ipotesi di cui le più importanti sono le seguenti: 1) disturbo della termoregolazione testicolare: infatti mentre normalmente la temperatura dello scroto è di circa 1 , 50 C inferiore alla temperatura basale, in presenza di varicocele tale gradiente di temperatura scompare in quanto l’aumento di superficie dell’epidermide scrotale, intesa come scambíatore di calore, non è più sufficiente ad abbassare la temperatura testicolare data la stasi venosa che in esso esiste; 2) reflusso attraverso la vena spermatica interna sinistra di sangue renale venoso con alte percentuali di sostanze lesive per la spermatogenesi come la renina, i cortisonici, le catecolamine; 3) ipossia tissutale dovuta a stasi sanguigna; 4) ostacolo alla maturazíone degli spermatozoi a causa dell’alterata funzionalità dell’epididimo.

TAVOLA 1: Incidenza del varicocele

 

AUTORE n. pazienti esaminati pazienti affetti da varicocele incidenza varicocele varicoceli sinistri
DUBIN (1975) 1294 504 39%
PONTONNIER 250 3 8 % 9%
SWERDLOFF e W. (1975) 94 30%
GLEZERMAN (1976) 39 % 98%
Clin. Urologica (Roma) 403 130 32% 84,61 %

 

L’esame obiettivo permette sempre di formulare la diagnosi che eventualmente potrà essere confermata dall’indagine termografica. Il paziente va sempre esaminato prima in posizione ortostatica per meglio valutare le vene ectasiche replete di sangue. La manovra di VALSALVA, effettuata sempre in posizione ortostatica, permetterà di apprezzare un aumento del volume e della tensione delle varici sia a livello del plesso pampinìforme che a livello del solo tronco venoso funicolare. In clinostatismo tale tensione diminuisce in misura notevole e ciò permette di porre diagnosi differenziale con tumefazioni di altra natura. E’ importante sottolineare che la palpazione va effettuata in maniera contemporanea, bimanualmente sui due testicoli. acciocché l’esame sia comparativo per le situazioni destra e sinistra. In collaborazione col Prof. BONANNI, responsabile del servizio di Radiologia della Clinica Urologica di Roma, stiamo applicando la termografia alla sterilità maschile, e per quanto riguarda il varicocele abbiamo già ottenuto degli interessanti risultati. Non è facile porre l’indicazione all’intervento chirurgico per varicocele in un paziente affetto da oligoastenozoospermia quando si palpi una lievissima ectasia del solo tronco venoso principale; l’indagine termografica ci consente di dirimere tali dubbi diagnostici in quanto in assenza di qualsiasi tipo di patologia infiammatoria, l’unico fattore che può determinare un gradiente di temperatura superiore ai 2° C tra i due testicoli è la stasi venosa. Non effettuiamo tale indagine come sussidio esclusivamente diagnostico ma anche a scopo prognostico nel decorso post-operatorio in quanto ci consente di valutare i tempi di ripristino della circolazione venosa dopo legatura alta della vena spermatica interna e quindi parallelamente della ripresa funzionale da parte del testicolo esocrino (Foto 1: varicocele sinistro) (Foto 2: controllo postoperatorio a dieci giorni dall’intervento). Un ulteriore accertamento diagnostico consiste secondo alcuni AA. nella flebografia per puntura di una vena del plesso pampiniforme a cielo aperto. Noi riteniamo che tale indagine sia superflua per porre l’indicazione all’intervento chirurgico e che sia da riservare alle sole recidive nel qual caso va sempre effettuata preoperatoriamente. Dallo studio del liquido seminale effettuato dal Prof. DONDERO presso la Patologia Medica Il dell’Università di Roma in collaborazione col nostro Servizio di Andrologia, è emerso che, in un gruppo di 56 pazienti affetti da varicocele, mentre alcuni parametri quali la viscosítà e la omogenizzazione erano solo parzialmente inficiati (la viscosità risultò aumentata nel 32,14% e la omogenizzazione irregolare nel 33,92% dei pazienti), altri parametri quali la motilità nemaspermica erano assai modificati nei soggetti affetti da varicocele rispetto al gruppo di controllo. Nel 10,71% dei pazienti, infatti, la motilità è risultata assente; nel 60,70% è risultata inferiore al 40%; nel 10,71% tra il 40% e il 60% e solo nel 17,85% superiore al 60%. Nei riguardi della concentrazione nemaspermica, il 35,71% dei soggetti presentava un numero inferiore ai 30.000.000, il 14,28% un numero compreso fra 30 e 50 milioni ed il 50% un numero superiore ai 50.000.000.


Foto 1 – Termografia scrotale prima dell’intervento


Foto 2 – Termografia scrotale 10 gg. dopo l’intervento

E’ interessante inoltre mettere in evidenza che nel 35% dei soggetti del gruppo patologico si sono riscontrati spermatozoi (ritenuti da molti AA. patognomonici del varicocele) con testa a punta. Da quanto è stato riportato sopra risulta chiaro come il varicocele sia responsabile di gravi danni a carico di alcuni parametri seminali. Noi effettuiamo di routine nel corso di intervento chirurgico per varicocele la biopsia testicolare destra. E’ noto infatti che in presenza di varicocele sinistro le alterazioni istologiche del testicolo destro sono perfettamente sovrapponibili a quelle del testicolo sinistro. Tali alterazioni si possono riassumere brevemente in: 1) arresto maturativo a carico dell’epitelio seminifero; 2) ispessimento e ialinosi fino alla sclerosi a carico della parete tubulare e del tessuto interstiziale; 3) sindrome a sole cellule di SERTOLI negli stadi più avanzati dell’affezione. Il trattamento del varicocele è unicamente chirurgico e bisogna intervenire con metodo diretto, interrompendo quindi la corrente venosa scartando gli altri metodi la cui via di accesso è bassa (scrotale o inguinale inferiore) per la frequenza di recidive (20% circa). L’intervento più corretto è quello in cui l’accesso alla via spermatica è alto. La tecnica chirurgica che noi preferiamo è quella di IVANISSEVICH Modificata secondo quanto si dirà in seguito. Si pratica un’incisione di 4 cm. circa in corrispondenza del terzo medio di una linea tirata dalla spina iliaca anteriore superiore sinistra al punto di proiezione dell’orifizio interno del canale inguinale. Dopo aver inciso il sottocutaneo, si incide la fascia del muscolo obliquo esterno e si separano le fibre lungo la loro direzione; analogamente si procede per il muscolo obliquo interno ed il trasverso. Sezionata la fascia trasversale, si scolla medialmente ed in alto il peritoneo e si evidenziano i vasi spermatici aderenti al peritoneo posteriore. Dopo di ciò, individuato il punto in cui il dotto deferente si distacca dalle altre formazioni del funicolo e con una curva a concavità inferiore si porta medialmente insieme all’arteria deferenziale, si aggrediscono i vasi spermatici 2 cm. al di sopra di tale punto. E’ preferibile infatti effettuare la legatura e la sezione della vena spermatica interna a tale livello per evitare qualsiasi possibile trauma al dotto deferente ed ai suoi vasi (Foto 3-4).


Foto 3 – Intervento chirurgico (l’arteria viene separata dalla vena spermatica interna)


Foto 4 – Intervento chirurgico (la vena spermatica interna, sezionata prima della legatura)

Del resto, man mano che si risale lungo la vena spermatica diminuisce il numero dei possibili rami collaterali ed è quindi più improbabile che un tronco venoso sfugga alla legatura con conseguente recidiva. Si completa l’intervento richiudendo la parete a strati con materiale riassorbibíle e seta per la cute. L’indicazione all’intervento è assoluta e sempre, in quanto anche in quei soggetti che presentassero una alternanza di spermiogrammi nei limiti della norma e al di sotto di essa, mantenere una situazione di stasi venosa conduce comunque nel tempo ad alterazioni funzionali del testicolo che possono assumere i caratteri di irreversibilità. Il rischio operatorio e le complicanze sono praticamente nulli. Concludiamo sottolineando che un soggetto affetto da varicocele essenziale non necessariamente è infertile ma lo diventerà immancabilmente nel tempo e che l’indicazione all’intervento chirurgico va posta senza alcuna reticenza sia per i brillanti risultati post-operatori che per l’assoluta innocuità dell’intervento stesso (Tav. 2).

TAVOLA II Miglioramenti dopo l’intervento chirurgico

 

AUTORI n. Casi miglioramento morfologia aumento motilità aumento concentrazione miglioramenti spermiogramma
DUBIN 504 74%
GUNTER 60 53% 63% 40%
ROST 73 56%
Mc LEOD 108 60%
GUILLON 102
GLEZERMAN 51 75% 47,1% 59,9% 42,1%
SCHOYSMAN 202
ALEI 42 60% 54% 55% 44%

Problemi sessuologici in andrologia: presentazione di una scheda psico-diagnostica

Nella pratica andrologica, sempre più frequentemente, ci si trova in presenza di situazioni in cui si rileva una importante componente funzionale c/o psicologica con interessamento precipuo della sfera attinente al comportamento sessuale. Nella pratica quotidiana vengono all’osservazione i più vari disturbi della sfera sessuale e – nella relazione di coppia – anche un semplice sospetto di infertilità crea ansie e problemi di difficile trattamento senza una qualificata anamnesi ed idonee indagini, sia nella fase di approccio che in quella di osservazione e di intervento. Per questi motivi nel Servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma si è ritenuto opportuno sviluppare il quadro approfondito della vita sessuale dei pazienti che – singoli o in coppia – vengono a cercare una soluzione ai loro problemi, spesso partendo da sintomi che, nella valutazione generale del quadro, non sempre sono i più importanti per l’ulteriore intervento terapeutico. Allo scopo di poter meglio focalizzare i vari quadri nosologici, ma sopratutto per raggiungere il migliore indirizzo terapeutico, si è andata proponendo una identificazione dei disturbi funzionali ed un tentativo di qualificazione di essi, in vista di proporli, nel quadro generale, accanto ai disturbi organici, studiandone l’integrazione reciproca e le dissonanze tra il piano strettamente biologico e quello compartamentale. La necessità di uno strumento di ricerca comune a tutti i componenti della équipe ha reso opportuna l’elaborazione di una «scheda sessuologica» che potesse affiancare la Cartella Clinica in uso, allo scopo di «somministrarla» come test iniziale sia al paziente che si presenta da solo (ricordiamo che si tratta di un Ambulatorio di Andrologia) sia a coloro che vengono all’osservazione insieme alla rispettiva partner.

ANAMNESI SESSUALE

Co- lon- ne Voce Lui Descrizione
1 Educazione sessuale 0 non rilevato 1 ricevuta
2 non ricevuta
2 Informazioni sulle me- 0 non rilevato 1 si
struazioni 2 no
3 Masturbazione 0 non rilevato 1 mai
2 nell’adolescenza: età
3 nell’età adulta:
a) spesso
b) talvolta
4 Senso di colpa nella 0 non rilevato 1 mai
masturbazione 2 talvolta 3 sempre
5 Omosessualità 0 non rilevato 1 mai
2 presenza di fantasie
3 rapporti ornosessua-
li:
a) età adulta
b) nell’adolescenza
6 Età d’inizio rapporti sessuali incompleti
7 Età d’inizio rapporti sessuali completi

LA RELAZIONE ATTUALE

Co- lon- ne Voce Lui Descrizione
8 Tipo di relazione 0 non rilevato 1 matrimonio
2 fidanzamento 3 convivenza
4 extra-matrimoniale
5 occasionale
9 Durata della relazione 0 non rilevato 1 meno di un anno
2 1-2 anni 3 meno di 5 anni
4 più di 5 anni
10 Giudizio attuale sulla 0 non rilevato 1 buona
relazione affettiva 2 soddisfacente 3 insoddisfacente
Co- lon- ne Voce Lui Descrizione
11 Chi inizia gli approcci 0 non rilevato 1 lui
sessuali 2 lei
3 l’uno o l’altro indif-
ferentemente
12 R sempre stato così 0 non rilevato 1 si
2 no
13 Frequenza attuale 0 non rilevato 1 più volte al dì
2 tutti i giorni
3 3 volte alla setti-
mana
4 1 volta alla setti-
mana
5 meno di una volta
alla settimana
14 P- soddisfatto di questa 0 non rilevato 1 si
frequenza? 2 no 3 poco
15 Percentuale della rispo- 0 non rilevato 1 100 %
sta orgasmica 2 50 % o più 3 meno del 50 %
4 mai
16 Chiarisce al partner i 0 non rilevato 1 si
propri desideri sessuali 2 no 3 talvolta
4 talvolta, con diffi-
coltà
17 Richieste sessuali imba- 0 non rilevato 1 no
razzanti del partner 2 si, ma non accettate
3 si, accettate, piace-
voli
4 si, dovute subire
18 Quale parte del corpo 0 non rilevato 1 nessuna
del partner preferisce 2 viso -3 genitali
toccare 4 seni e capezzoli 5 ano e glutei
6 altre parti 7 tutto il corpo
19 Quale parte del corpo 0 non rilevato 1 nessuna
del partner prova fasti- 2 viso 3 genitali
dio a toccare 4 seni e capezzoli 5 ano e glutei
6 altre parti 7 tutto il corpo
20 In quale parte del corpo 0 non rilevato 1 nessuna
preferisce essere toccato 2 viso 3 genitali
4 seni e capezzoli 5 ano e glutei
6 altre parti 7 tutto il corpo
Co- lon- ne Voce Lui Descrizione
21 In quale parte del corpo 0 non rilevato 1 nessuna
prova fastidio ad essere 2 viso 3 genitali
toccato 4 seni e capezzoli 5 ano e glutei
6 altre parti 7 tutto il corpo
22 Qual è la posizione pre- 0 non rilevato
ferita 1 addomino-addominale
2 supinazione maschile
3 pronazione f emmi-
nile
4 altre i
23 Grado di variazione nel- o non rilevato 1 notevole
le posizioni 2 mediocre 3 assente
24 Altri tipi di rapporti o non rilevato 1 orale
2 anale 3 manuale
4 nessuno
25 Durata degli approcci o non rilevato 1 meno di un mi-
preliminari 2 da 1 a 5 minuti nuto
3 da 5 a 10 minuti
4 da 10 a 20 minuti
5 più di 20 minuti
26 Giudizio sulla durata 0 non rilevato 1 soddisfacente
2 insoddisfacente
27 Durata del coito o non rilevato 1 meno di un mi-
2 da 1 a 5 minuti nuto
3 da 5 a 10 minuti
4 da 10 a 20 minuti
5 più di 20 minuti
28 Giudizio sulla durata 0 non rilevato 1 soddisfacente
2 insoddisfacente
29 Come considera il part- 0 non rilevato 1 egoista
ner nel rapporto ses- 2 altruista 3 né l’uno né l’altro
suale
30 Importanza di raggiun- 0 non rilevato 1 molta
gere il piacere contem- 2 nessuna 3 poca
porancamente
31 Giudizio sulla erezione 0 non rilevato 1 assente
2 insufficiente 3 normale
4 prolungata anorga-
stica
Co- lon- ne Voce Lui Descrizione
i 32 Giudizio sulla eiacula- 0 non rilevato 1 assente
zione 2 precoce 3 ritardata
4 normale
33 Desiderio sessuale 0 non rilevato 1 conservato
2 ridotto 3 aumentato
4 assente

Presentiamo qui la «scheda» utilizzata. La «scheda» è stata elaborata tenendo conto di strumenti analoghi usati in altre ricerche e ponendo a confronto le personali esperienze dei membri dell’équipe. Il perfezionamento sperimentale ha portato alla elaborazione di uno strumento sintetico per quanto possibile, in vista della esigenza di entrare con la massima delicatezza, ma contemporaneamente con la maggior precisione nella vita sessuale dei singoli pazienti. Diversi aggiustamenti sono stati necessari per poter impiegare la « scheda » nei casi di indagini sulla coppia (sia stabile, sia temporanea), sempre in vista di non ledere la sfera privata del singolo, ma anche nella preoccupazione di rilevare le influenze reciproche e le reciproche osservazioni di un partner sull’altro. A questo proposito si è utilizzata la « scheda » scegliendo la formula della intervista che, rispetto al questionario compilato personalmente, permette la raccolta di un maggior numero di elementi pur fornendo le medesime informazioni per ciascun paziente. 11 sistema di intervento è stato reso operativo facendo agire una coppia di psicologi di sesso diverso, perché dalla prima serie di sperimentazione è sembrato questo l’approccio più corretto per instaurare un clima sufficientemente tranquillo nella fase di raccolta dell’anamnesi e nel divenire dell’intervista. La stesura finale della « scheda sessuologica » offre una distinzione ben precisa tra la prima parte rivolta ad ottenere una serie di dati anamnestici sulla vita sessuale passata e la seconda parte che mira ad evidenziare la relazione attuale e la vita sessuale del paziente (e della sua partner) nelle sue varie caratteristiche. Si ritiene opportuno presentare la «scheda sessuologica» nella stesura che viene adoperata nel nostro Servizio di Andrologia e che sarà impiegata nella normale attività ambulatoriale, in qualunque tipo di casistica che si presenti all’osservazione, senza scelta dei casi né volontaria, né con l’uso di numeri randomizzati. L’équipe si propone la periodica divulgazione dei dati che vengono man mano rilevati, sia per quanto riguarda l’attività sessuale riferita dai pazienti, sia per le osservazioni riguardanti la relazione attuale e la vita sessuale di coppia. RIASSUNTO Gli AA. rilevano che nella pratica andrologica i pazienti presentano spesso disturbi psicologici e funzionali. Convinti della necessità quindi di uno strumento di ricerca psico-diagnostica che approfondisca le tematiche psico-sessuali dei pazienti, gli AA. presentano una «scheda sessuologica» che verrà utilizzata nella normale attività ambulatoriale del Servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma.

Possibilità diagnostiche della termografia nel varicocele

INTRODUZIONE
Nel campo della sterilità maschile, il varicocele e senza dubbio l’affezione di maggiore rilievo; molti AA., infatti, attribuiscono al varicocele una percentuale di sterilità oscillante tra il 30 ed il 40 %. Presso la Clinica Urologica della Università di Roma ne abbiamo riscontrati ben 99, su 311 p. osservati negli ultimi sei mesi, con una incidenza pari al 32 %, in accordo con queste statistiche. Sono state formulate, sul meccanismo patogenetico mediante il quale il varicocele influenza la spermatogenesi, diverse ipotesi, di cui le più importanti sono le seguenti:

  1. disturbo della termoregolazione testicolare. Infatti, mentre normalmente la temperatura dello scroto è di circa 2° C inferiore alla temperatura basale, in presenza del varicocele tale gradiente di temperatura scompare, in quanto l’aumento di superficie dell’epidermide scrotale, intesa come scambiatore di calore, non è più sufficiente ad abbassare la temperatura testicolare, data la stasi venosa che in esso esiste;

  2. reflusso attraverso la vena spermatica interna sinistra di sangue renale venoso con altre percentuali di sostanze, come la renina, i cortisonici, le catecolamine;

  3. ipossia tissutale;

  4. ostacolo alla maturazione epididimaria degli spermatozoi che non si arricchiscono, come di norma, di sostanze energetiche ed aumentano il loro tempo di transito nell’epididimo, a causa dell’alterata funzionalità di questo organo.

L’esame obiettivo permette quasi sempre di formulare la diagnosi: il paziente va sempre esaminato in posizione ortostatica per meglio valutare le ectasie venose; la manovra di Valsalva, effettuata nella medesima posizione, permetterà di apprezzare un aumento di tensione e di volume delle varici, che invece diminuisce notevolmente in clinostatismo. Tuttavia, esistono dei limiti dell’esame obiettivo a scopo diagnostico: quando la differenza di volume tra il funicolo destro e sinistro sia minima; quando non si è certi di palpare una vena ectasica a monte del testicolo; quando mancano delle dilatazioni venose palpatoriamente apprezzabili; in conclusione, quando l’affezione si trova allo stadio sub-clinico. In tutti questi casi abbiamo trovato nella indagine termografica un ausilio diagnostico validissimo, che ci ha permesso di rilevare una stasi venosa a livello testicolare, anche in presenza di varicosità minime, palpatoriamente male apprezzabili. Non è facile porre indicazione all’intervento chirurgico per varicocele in un paziente affetto da oligoastenozoospermia, quando si palpi una lieve ectasia del solo tronco venoso principale; l’indagine termografica in simili casi può rilevarsi molto utile per una diagnosi di certezza in quanto, in assenza di qualsiasi tipo di patologia infiammatoria o neoplastica, l’unico fattore che può determinare un gradiente di temperatura (superiore ad I’ C tra i due testicoli), è la stasi venosa.

 



Fig. 1. – Quadro termografico dello scroto di un soggetto normale. Nel termogramma in b. e n. (a) si apprezza nei dettagli il plesso vascolare dei due testicoli che appare relativamente simmetrico. (b) Nel termogramma a colori (b) si osserva una distribuzione termica nei limiti della norma con T max (31° C = rosa e 321 C = rosso) in corrispondenza dei plessi pampiniformi con effetto «Cuvette» in corrispondenza del setto interscrotale (T max = 33° C = giallo). N.B.: sorgente campione = 30° C.



Fig. 2. – Paziente di anni 19 affetto da oligospermia marcata in varicocele Sn. clinicamente ben apprezzabile. Nel termogramma in b. e n. (a) si osserva un netto aumento della vascolarizzazione in corrispondenza della porzione supero-esterna dell’emiscroto Sn., che nel termogramma a colori (b) appare più calda rispetto all’area simmetrica controlaterale di 3°-4° C. (T. max = 34* C). NB: sorgente campione = 301 C.

 

Presentiamo tale indagine come sussidio esclusivamente diagnostico, essendo ancora nella fase preliminare di tale ricerca, ma contiamo di usarla a scopo prognostico nel decorso post-operatorio; in quanto ci consentirà di valutare il tempo di ripristino della circolazione venosa dopo legatura alta della spermatica interna e quindi parallelamente, di ripresa funzionale da parte del testicolo esocrino.



Fig. 3. – Paziente di anni 36 affetto da oligoastenospermia in varicocele Sn. clinicamente poco apprezzabile (varicocele subclinico). Nel termogramma in b. e n. (a) si osserva una modesta maggior vascolarizzazione della porzione supero-esterna dell’emiscroto Sn. (discreta dilatazione del plesso pampiniforme), che nel termogramma a colori (b) appare più calda rispetto all’area simmetrica controlaterale di 11-21 C. (T max = 33° C). N.B.: sorgente campione = 30° C.

MATERIALE E METODO
La termografia si basa, come è noto, sulla rilevazione delle radiazioni infrarosse emesse dalla cute della zone in esame, di cui fornisce una «mappa fotografica» nella quale è possibile distinguere (in rapporto alla maggiore o minore emissione) zone di ipertermia o di ipotermia. Esse per lo più sono dovute ad un’alterata vascolarizzazione, alla presenza di fenomeni flogistici, ad un alterato metabolismo o all’associazione di questi fattori. Elemento fondamentale di tale metodica è, la non esposizione del paziente alle radiazioni ionizzanti e quindi la sua assoluta innocuità. Per la nostra ricerca ci siamo serviti di un apparecchio modello AGA Thermovision 680 in un ambiente mantenuto alla temperatura costante di 21° C. Al fine di poter effettuare nelle medesime condizioni gli eventuali controlli post-operatori, abbiamo posto costantemente, accanto alla zona da esaminare, l’apposita sorgente campione. I pazienti prima dell’esame, al fine di consentire l’instaurarsi di un equilibrio termico con l’ambiente, sono stati tenuti per 10 minuti con la regione scrotale scoperta, facendo loro mantenere la stazione eretta durante gli ultimi 5 minuti, per meglio evidenziare le ectasie venose, conformemente a quanto effettuato per l’esame clinico. Tale posizione è stata poi mantenuta dai pazienti per tutta la durata dell’esame, avendo cura al tempo stesso, di far mantenere sollevato il pene mediante trazione sul prepuzio con l’indice ed il pollice; è stato interposto inoltre (secondo la tecnica riferita da Gold e coll., 1977) tra lo scroto e le regioni circostanti (basso addome, inguini, coscie, etc.) uno spesso cartone opportunamente sagomato, al fine di escludere dall’indagine termografica l’influenza di radiazioni infrarosse parassite provenienti dalle superfici cutanee non in esame.

CASISTICA
Nella nostra casistica abbiamo distinto due gruppi principali: 1) pazienti in cui era stata già posta diagnosi certa di varicocele all’esame obiettivo; 2) pazienti in cui tale situazione morbosa era solo sospettata: stadio sub-clinico e pazienti non affetti. Nel primo gruppo abbiamo avuto una corrispondenza pressoché assoluta tra la obbiettività clinica e l’immagine termografica. Rispetto al termogramma normale (fig. 1) l’immagine termografica della regione scrotale dei pazienti affetti da varicocele, è stata sempre caratterizzata da una netta ipertermia (da 21 C a 5° C) della cute sovrastante le dilatazioni varicose, rispetto alla regione simmetrica controlaterale (fig. 2); spesso con aumento anche in senso assoluto della temperatura rispetto ai valori normali, secondo quanto osservato anche da Amiel (1976), Gold (1977). Lafaye (1976), etc. Nel secondo gruppo l’esame termografico è servito assai spesso a documentare un varicocele di difficile accertabilità clinica (fig. 3) a determinare il successivo trattamento terapeutico . Il quadro termografico, con differenze termiche comprese mediamente tra 1°C e 3°C circa, quindi assai meno vistoso di quello osservabile nei casi clinicamente conclamati, è stato confermato all’atto dell’intervento chirurgico in una elevata percentuale di casi.

CONCLUSIONI
Alla luce della nostra esperienza riteniamo di poter affermare l’utilità della termografia nello studio del varicocele specie in fase pre-clinica, ove tale metodica di indagine può rivelarsi determinante per la scelta della successiva condotta terapeutica. La termografia presenta infatti (rispetto ad altre metodiche, quali la biopsia, gli esami radiologici ecc.) l’indiscutibile vantaggio della facile accettabilità da parte del paziente e della assoluta innocuità e ripetibilità, poiché non espone il soggetto da esaminare. ne ad eventi traumatici di tipo chirurgico, né all’azione nociva delle radiazioni ionizzanti.

L’anamnesi sessuale del paziente andrologico

Nella patologia di pertinenza andrologica spesso l’aspetto sessuologico e psicologico è di estrema importanza nella valutazione diagnostica e nella successiva impostazione terapeutica. Nell’ambulatorio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma si è molte volte rilevata la necessità di approfondire la componente psico-sessuologica che accompagnava la sintomatologia presentata dai pazienti. La « -scheda sessuologica », presentata dagli AA. in altra sede (1), è ormai in uso costante da circa un anno ed ha permesso la raccolta di dati sia per l’anamnesi remota che per le abitudini -di vita sessuale dei pazienti al momento del colloquio. Dopo un annodi osservazioni si ritiene opportuno presentare i risultati dell’indagine anamnestica, ricordando che le interviste sono state svolte con tutti i pazienti presentatisi in Ambulatorio da soli o in coppia, senza effettuare nessuna scelta né volontaria né con l’uso di numeri randomizzati; le interviste sono state condotte tutte dalla stessa équipe costituita da due psicologi di sesso diverso.

Analisi dei dati
Sono stati presi in considerazione i dati riguardanti la parte iniziale della «scheda sessuologica», cioè l’anamnesi sessuale, di 75 pazienti maschi presentatisi da soli e di 45 coppie, di età compresa tra i 19 e i 58 anni. Per le variabili relative a questa prima parte, potendo assumere una loro distribuzione normale, è stato utilizzato il calcolo delle percentuali; per la variabile n. 3 (masturbazione) è stata calcolata in percentuale anche l’età d’inizio. Nella compilazione delle tabelle, i 3 gruppi di soggetti sono stati indicati con delle sigle, e rispettivamente gli uomini presentatisi da soli con US, gli uomini giunti in coppia con UC e le donne con D. Presentiamo quindi la prima parte della «scheda sessuologica». La maggioranza delle persone intervistate riferisce di non aver ricevuto un’educazione o informazione sessuale corretta. Una curiosità può rappresentare la totalità delle risposte negative da parte degli uomini presentatisi in coppia con la partner, ma è da ritenersi che la diversità di percentuale rispetto agli uomini soli non rivesta grande significato sul totale del campione. Ancora più interessante invece nel quadro di una mancata idonea educazione alla sessualità – è il fatto che circa due terzi delle donne intervistate non hanno avuto un’idonea preparazione alla maturazione sessuale e alla comparsa del menarca.

ANAMNESI SESSUALE

Voce lui descrizione lei
Educazione sessuale 0 non rilevato
1 ricevuta
2 non ricevuta
Informazione sulle mestruazioni 0 non rilevato
1 sì
2 no
Masturbazione 0 non rilevato
1 mai
2 nell’adolescenza: età
3 nell’età adulta:
a) spesso
b) talvolta
Senso di colpa nella masturba- 0 non rilevato
zione 1 mai
2 talvolta
3 sempre
Omosessualità 0 non rilevato
1 mai
2 presenza di fantasie
3 rapporti omosessuali:
a) nell’età adulta
b) nell’adolescenza
Età d’inizio rapporti sessuali in-
completi
Età d’inizio dei rapporti sessuali
completi

 

TABELLA N. 1. – Educazione sessuale.

Legenda: 1 = ricevuta 2 = non ricevuta

Risposte 1 2 Tot.
US 12,16 87,83 100
UC 100 100
D 2,2 97,7 100

TABELLA N. 2. – Informazioni sulle mestruazioni,

Legenda: 0 = non rilevato 1 = sì 2 = no.

Risposte o 1 2 Tot.
D 2,2 31,1 66,6 100

TABELLA N. 3. – Masturbazione.

Legenda: 0 = non rilevato 1 = mai 2 = nell’adolescenza 3a = nell’età adulta spesso 3b = nell’età adulta talvolta

Risposte 0 1 Tot. 3a 3b
US 100 100 5,4 44,59
UC 4,4 2,2 93,3 100 2,38 16,6
D 15,5 37,7 46,6 100 9, 52

La masturbazione viene praticata in età adolescenziale dalla totalità degli uomini presentatisi all’osservazione da soli mentre si evidenzia con una percentuale leggermente inferiore negli individui maschi presentatisi in coppia. Nell’età adulta invece si nota una netta differenza tra gli uomini «soli» (circa il 50%) e gli uomini in coppia (19% circa). Per le donne si ha un notevole numero (37%) che riferisce di non averla mai praticata e soltanto il 9,52% la pratica talvolta in età adulta.

TABELLA N. 4. – Inizio masturbazione per classi di età.

Legenda: 0 = non rilevato.

Risposte 0 5-10 11-14 15-20 Tot.
US 1,35 16,21 72,97 9,45 100
UC 2,38 23,8 57,14 16,6 100
D 23,8 14,28 47,61 14,28 100

Per quanto riguarda l’inizio delle pratiche masturbatorie, la classe d’età tra gli 11 e i 14 anni presenta complessivamente la percentuale più alta, soprattutto negli uomini presentatisi da soli (ben il 73 % circa). Negli uomini venuti in coppia e nelle rispettive partners vi è invece una maggiore distribuzione di risposte tra le varie classi d’età. Nelle donne è da sottolineare l’alta percentuale (23,8%) in cui non è stato possibile rilevare una risposta.

TABELLA N. 5. – Senso di colpa nella masturbazione.

Legenda: 0 = non rilevato 1 = mai 2 = talvolta 3 = sempre.

Risposte o 1 2 3 Tot.
US 1,35 68,91 12,16 17,56 100
UC 2,2 80 4,4 13,3 100
D 53,3 33,3 2,2 11,1 100

Il senso di colpa nella pratica masturbatoria viene avvertito complessivamente in misura maggiore dagli uomini presentatisi da soli (circa il 30%) rispetto agli uomini in coppia (il 18% circa). Nelle donne il senso di colpa è avvertito ancora meno (13%). Da rilevare l’alta percentuale, oltre la metà, di donne che non hanno risposto alla domanda.

TABELLA N. 6. – Omosessualità.

Legenda: 0 = non rilevato 1 = mai 2 = presenza di fantasie 3a = rapporti omosessuali in età adulta 3b = rapporti omosessuali nell’adolescenza.

Risposte 0 1 2 3a 3b Tot.
US 85,13 9,45 1,35 4,05 100
UC 4,4 88,8 2,2 4,4 100
D 2,2 95,5 2,2 100

L’omosessualità viene riferita come pochissimo praticata da tutte le categorie intervistate sia nell’adolescenza che, in misura ancora più irrilevante, nell’età adulta. Tali dati sono ancora più significativi riguardo il gruppo delle donne, dove solo il 2 % riferisce di aver avuto rapporti ornosessuali e soltanto nell’adolescenza.

TABELLA N. 7. – Rapporti sessuali incompleti per classi di età.

Legenda: 0 = non rilevato.

Risposte 0 8-12 13-17 18-22 23-27 Tot .
US 6,75 12,16 59,45 20,27 1,35 100
UC 6,6 15,5 66,6 11,1 100
D 8,8 4,4 55,3 33,3 100

L’età d’inizio dei rapporti sessuali incompleti (principalmente il petting) non presenta particolari differenze tra gli uomini presentatisi da soli e quelli in coppia. La maggior parte degli intervistati riferisce di averli iniziati nell’età compresa tra i 13 e i 17 anni. In questa classe di età abbiamo anche il 53,3% di risposte nelle donne che, nella classe successiva (18-22 anni) presentano una percentuale maggiore, A 33,3%, rispetto sia ai propri partners che al gruppo degli uomini soli.

TABELLA N. 8. – Rapporti sessuali completi per classi di età.

Legenda: 0 = non rilevato.

Risposte 0 8-12 13-17 18-22 23-27 28-32 Mai Tot.
US 6,6 44,59 41,99 5,4 1,35 2,70 100
UC 2,2 44,4 40 11,1 2,2 100
D 2,2 15,5 60 17,7 4,4 100

L’età d’inizio dei rapporti sessuali completi si presenta in percentuale più precoce negli uomini, sia quelli giunti da isoli sia quelli in coppia, rispetto alle donne.

Nella a classe tra i 13 e 1 17 anni abbiamo il 44% nei due gruppi di uomini rispetto al 15,5% delle donne. Nella classe successiva tra i 18 e i 22 anni le donne passano invece al 60% mentre negli uomini soli e in quelli in coppia si ha rispettivamente il 41,89% e il 40%.

Conclusioni
Nel presentare questa prima serie di dati, in attesa di rilevare quelli relativi alla seconda parte della «scheda sessuologica», emerge l’importanza della funzione che uno specifico studio della sfera sessuale può svolgere in un ambulatorio pubblico di Andrologia.

Infatti oltre all’aspetto psicodiagnostico, la cui importanza è già evidente di per sé, l’approccio tramite intervista è una occasione (in un considerevole numero di casi la «prima» occasione) in cui i pazienti, presentatisi da soli o in due partners insieme convenuti in «coppia», hanno modo di affrontare e discutere la propria sessualità. Molto spesso tale possibilità, anche in coppie sposate da anni, precedentemente non era stata presa in considerazione per svariati motivi, tra i più frequenti la tipologia della educazione familiare o religiosa, un certo tipo di costume, o un comune senso del pudore non esattamente inteso.

L’intervista rappresenta spesso lo spunto per affrontare, anche se con difficoltà o con molte riserve, le tematiche di relazione di coppia e in particolare modo quelle sessuali, argomenti sottovalutati e non sufficientemente indagati.

Per i pazienti quindi l’intervista può rappresentare uno stimolo sufficiente a mettere in moto un meccanismo che porti il singolo o la coppia a continuare il dialogo su questi temi con se stessi e con il partner. Comunque, sia, per l’interesse intrinseco sia per un più rapido e mirato approccio terapeutico, in Andrologia, ma naturalmente non soltanto in essa, non si può non tener conto delle componenti psicologiche e delle problematiche sessuali del paziente.

Anastomosi termino-terminale del deferente di ratto: considerazioni su due diverse tecniche microchirurgiche

PREMESSE
Negli ultimi anni è andato notevolmente aumentando il numero degli uomini che annualmente ricorrono alla vasectomia come mezzo anticoncezionale, proporzionalmente sono sempre più frequenti le richieste, da parte di uomini vasectomizzati, di reversibilità della condizione di infertilità sia per problemi psicologici ad essa connessi e conseguenti alla vasectomia sia per il semplice e legittimo desiderio di una paternità.

Accanto a questi problemi vanno posti quelli certamente più drammatici di uomini infertili per cause non dipendenti dalla loro volontà.

Sono queste le due condizioni fondamentali che hanno aperto nuove prospettive ed hanno stimolato a ricercare quelle condizioni che offrissero i risultati migliori nel campo della microchirurgia.

Attualmente con l’impiego di sofisticati strumenti ottici ed operativi è possibile attuare anastomosi deferenziali molto accurate e quindi con buone possibilità di successo nella quasi totalità dei casi, rendendosi inoltre possibile anche un eventuale reintervento che senza l’uso del microscopio operatore risulterebbe aleatorio se non addirittura impossibile.

CONTRIBUTO SPERIMENTALE
Premesse queste considerazioni, nell’ambito della microchirurgia andrologica, abbiamo rivolto la nostra attenzione al problema della chirurgia riparatrice del deferente, che è stata eseguita appunto in via sperimentale su ratti, attuando anastomosi termino- terminali dei deferenti preventivamente sezionati.

Ci siamo orientati verso due tecniche microchirurgiche per cercare di valutare la migliore possibilità di rícanalizzazione deferenziale ai fini di una possibile applicazione in campo clinico-terapeutico.


Fig. 1
Applicazione dei punti di sutura mucosi

Il nostro contributo sperimentale, peraltro ancora limitato, prevedeva l’impiego di due diverse tecniche eseguite su due gruppi di 10 ratti ciascuno impiegando per le suture deferenziali, in entrambi i gruppi, nylon 10/0 eseguite in doppio strato (1 strato: sutura mucosa a punti staccati, Il strato: sutura muscolare eseguita anch’essa a punti staccati) (fig. 1).

L’unica variante nei due gruppi fu rappresentata dall’impiego di uno «splint» temporaneo (fig. 2).

La sutura dello strato muscolare assicura la necessaria resistenza della anastomosi alla trazione, la sutura dello strato mucoso garantisce la «tenuta» della stessa, condizione questa indispensabile al momento dell’applicazione della tecnica in campo terapeutico in quanto la fuoriuscita dalla sede dell’anastomosi anche di quantitativi minimi di sperma può essere causa della formazione di granulomi spermatici che possono compromettere il buon esito dell’intervento, ma, cosa certamente più importante possono essere causa di un fenomeno immunitario con formazione di autoanticorpi e conseguente sterilità del soggetto.

FIG. 2. – Monconi deferenziali con ‘splint’ in sede
L’impiego dello splint certamente facilita l’esecuzione tecnica dell’anastomosi in quanto offre un punto di repere rendendo beante il lume del deferente nonché mantenendo in asse i segmenti da anastomizzare offrendo inoltre una guida per l’applicazione dei punti di sutura mucosi che in genere non debbono essere superiori a 6-8.

La rimozione dello splint, che avviene in 4a giornata postoperatoria, non rappresenta un problema e va esente dal rischio di compromettere il buon esito dell’anastomosi.


FIG.3. – Prova alla pervietà dell’anastomosi con blu di metilene

DESCRIZIONE DELLA TECNICA
Dopo aver isolato ed esposto il deferente, si esegue con accuratezza l’isolamento e la legatura della vena deferenziale, in quanto una sua lacerazione causerebbe fastidiosi sanguinamenti. La liberazione del deferente deve essere tale da non compromettere la vascolarizzazione della struttura ma nello stesso tempo permettere una retrazione minima dei monconi così da evitare dannose trazioni per l’accostamento dei punti mucosi, manovra questa che lacererebbe irrimediabilmente la delicata struttura interna del deferente. Si procede successivamente ad un accurato lavaggio, da eseguire con ago a punta smussa e preferibilmente curvo, del campo operatorio per rimuovere le piccole quantità di sangue e di sperma che fuoriescono dalle superfici di taglio, Il getto deve essere diretto nel lume dei due monconi fino ad asportare ogni residuo. Con tale lavaggio si ottiene anche una migliore visualizzazione del lume deferenziale così da facilitare l’applicazione dei primi due punti mucosi e per evitare di transfiggere la mucosa della parete opposta, successivamente si applicherà un terzo punto avendo l’accortezza di non annodarli per evitare di aver poco spazio a disposizione per l’applicazione dei successivi tre punti mucosi sulla parete posteriore che verranno applicati dopo aver ruotato il deferente, manovra questa che viene facilitata dall’uso di clamps particolari. Particolare attenzione deve essere posta nell’accostamento dei monconi deferenziali per evitare la torsione di questi sul proprio asse che provocherebbe lo «strozzamento del lume deferenziale» una volta terminata la sutura.

La valutazione dei risultati è stata eseguita in prima istanza con la positività alla prova al blu di metilene (fig. 3), successivamente si è effettuata la valutazione anatomica del risultato operatorio sacrificando i ratti al 14°, 30′ e 600 giorno dall’intervento valutando la pervietà dell’anastomosi, la presenza o meno di stenosi e la loro entità, l’eventuale loro estensione, la presenza di eventuali granulomi spermatici anche di dimensioni molto esigue.

Come già in precedenza si è detto, l’impiego dello splint in campo sperimentale non costituisce una pregiudiziale, anzi in previsione di un training microchirurgico permette un più facile adattamento alle condizioni certamente nuove e faticose del lavoro al microscopio operatore, d’altronde dato che in campo clinico-terapeutico il suo impiego non può certo garantire la certezza dell’asepsi nonché la certezza di assenza di microtraumi al momento della sua rimozione, che in strutture così delicate possono rappresentare una premessa all’insuccesso.

Riteniamo quindi che l’impiego di questo tipo di tutore debba essere limitato a casi del tutto particolari (reinterventi, deferenti di aspetto tale da rappresentare un problema tecnico per l’esecuzione dell’anastomosi), che dovranno essere valutati di volta in volta.

CONCLUSIONI
A prescindere dalle due diverse tecniche da noi impiegate, la cui esecuzione come si è visto non differisce sostanzialmente nelle fasi principali, questo tipo di microchirurgia ha dato risultati definibili incoraggianti, infatti nei due gruppi di ratti le percentuali di insuccesso immediato sono risultate nulle; solo in due casi si è potuto dimostrare la presenza di granulomi spermatici i quali hanno determinato, per la flogosi reattiva conseguente una stenosi dell’anastomosi, in entrambi i casi si trattava di ratti nei quali era stato impiegato «lo splint» deferenziale, in un solo caso si è avuta una stenosi subtotale.

Per quanto riguarda il campo urologico, ci sembra di poter affermare che attualmente l’indicazione principale, a nostro avviso, nella microchirurgia sia rappresentato dalla patologia andrologica e più precisamente da quelle condizioni responsabili di alcune forme di sterilità maschile.

In primo luogo possiamo ricordare la possibilità di risoluzione di problemi ostruttivi su base malformativa o acquisita (anastomosi epididimo-derefenziali) del passaggio dello sperma lungo la via seminale; in secondo luogo i problemi di infertilità o sub-fertilità legati a cause vascolari; infine i casi di autotrapianto testicolare e certe forme di varicocelle plurirecidivo (anastomosi safeno-pampiniforme). Pur essendo la chirurgia deferenziale quella che più si è avvantaggiata dall’impiego delle diverse tecniche microchirurgiche, riteniamo degno di interesse e di considerazione tutte le applicazioni di questo tipo di chirurgia in quelle condizioni patologiche che possono trarre giovamento da tecniche estremamente precise che solo con i poteri risolutivi del microscopio possono essere ottenute.

RIASSUNTO

Gli AA. riferiscono la loro esperienza microchirurgica sull’anastomosi termino-terminale del deferente di ratto.

L’impiego di uno «splint» temporaneo ha rappresentato l’unica differenza nella tecnica microchirurgica attuata su due gruppi di dieci ratti ciascuno.

Dai risultati ottenuti gli AA. ritengono che l’uso del tutore non rappresenti una pregiudiziale in campo sperimentale, ma in campo clinico-terapeutico il suo impiego deve essere limitato a casi del tutto particolari. Buoni sono stati i risultati tecnici con entrambe le tecniche impiegate.

Prostatite cronica E disturbi sessuali: terapia con antiandrogeni

La prostatite cronica è un’affezione molto frequente nell’uomo; dalle statistiche risulta infatti che ne è affetto il 20-30% della popolazione maschile tra i 35 ed i 50 anni.

L’infezione nel 40% dei casi è dovuta ad un agente batterico, mentre nel rimanente 60% può essere dovuta a miceti mycoplasmí, trichomonas, virus o ad etiologia ignota. 1 sintomi che caretterizzano questa malattia sono dovuti allo stato di infiammazione della prostata e sono raggruppabili in obiettivi e soggettivi.

All’esame obiettivo, mediante esplorazione rettale, si palpa una prostata ingrandita, di consistenza generalmente diminuita; la palpazione provoca nella maggior parte dei casi dolorabilità varia ed alla spremitura si ha fuoriuscita di liquido prostatico dal meato; i sintomi riferiti dal paziente possono essere: dolore perineale, bruciore minzionale, tenesmo vescicale, pollachiuria, disuria, nicturia, fuoriuscita di liquido sotto sforzo e, particolare importante, in circa il 50% dei casi disturbi sessuali. (Tav.1). Tali disturbi consistono in insufficiente erezione (34,5%), disturbi dell’ejaculazione (37,3%), alterazioni dell’orgasmo (18,3%) e della libido (20,7%), infine erezione involontaria (13,1%).

Le ipotesi patogenetiche sui rapporti di causalità tra prostatiti e alterazioni della sfera sessuale vedono i vari Autori che si sono occupati del problema riuniti in due gruppi: gli uni, per lo più psicologi, ritengono che uno stato di nevrosi preesistente possa provocare disturbi della sessualità che a loro volta favorirebbero l’insorgenza di una prostatite forse anche con un meccanismo di stasi del secreto prostatico; gli altri, per lo più urologi, sostengono invece che processi infiammatori della prostata e conseguentemente le alterazioni sopradette relative all’apparato genitale provochino un’alterazione della sessualità sia dal punto di vista fisiologico che dal punto di vista psichico.

Noi propendiamo per questa seconda interpretazione e riteniamo che il miglior metodo per eliminare i disturbi sessuali sia quello di adottare tutti i provvedimenti curativi volti ad eliminare la malattia organica; questo nostro atteggiamento è dettato dal riscontro di una alta percentuale di pazienti che non lamentavano disturbi psichici 0 sessuali prima dell’insorgenza di una prostatite e che tornano al loro standard sessuale dopo la guarigione.

Lo schema terapeutico classico in caso di prostatite prevede:

1 – terapia antibiotica mirata sulla base dell’antibiogramma relativo all’esame colturale del secreto prostatico, preferendo quei farmaci che hanno miglior diffusione nel tessuto prostatico (solubilità nei lipidi; grado di íonizzazione nel plasma, fissazione alle proteine del plasma, forma e dimensione della molecola);

2 – terapia antinfiammatoria;

3 – terapia,, sintomatica atta anche ad evitare che il paziente fissi troppo la propria attenzione sulle manifestazioni soggettive dell’affezione.

A questo schema classico di trattamento sono state introdotte diverse varianti (estrogeni, cortisonici, infiltrazioni di antibiotici per via transrettale) tese ad ovviare l’alta frequenza di casi in cui, nonostante le suddette terapie, prostatiti acute e sub-acute si cronicizzano o recidivano e prostatiti ormai croniche si dimostrano resistenti a trattamenti ripetuti per anni.

Indubbiamente esistono dei parametri che influenzano la cronicizzazione,

nonostante la terapia, di una prostatite, che sono difficili a precisare ed inquadrare e che dipendono dalle difese immunitarie di ogni singolo individuo, dal modo in cui vengono osservate le terapie prescritte, dall’età, e, soprattutto, dall’attività sessuale che spesso nel corso di tale affezione diminuisce, creandosi così un circolo vizioso tra sintomo e malattia.

Infatti una diminuita frequenza di ejaculazioni comporta evidentemente ristagno ed accumulo di liquido prostatico e quindi di pabulum per i germi; a questo proposito sottolineiamo quanto sia importante rassicurare il paziente, incoraggiandolo anzi ad incrementare la propria attività sessuale.

 

Tav. 1 – Risultati terapia prostatiti con C.P.A.
Reperto obiettivo

 

Volume prostatico Dolorabilità all’E.R. F.L.S.
N. % N. % N. %
43/51 84,31 35/46 76,08 39/49 79,54
Disturbi minzionali Dolorabilità perineale Altri sintomi
o sovrapubica
N. % N. % N. %
44/51 86,27 30/39 76,90 28/35 60,34

 

Dato purtroppo il frequente fallire delle varie terapie di cui abbiamo finora parlato, su una idea originale del Prof. Bracci, Direttore della Clinica Urologica dell’Università di Roma, abbiamo iniziato una sperimentazione con un farmaco ad azione antiandrogena che avesse la capacità di ridurre gradualmente l’attività della cellula prostatica legata, come si sa, non solo alla quota androgena plasmatica, ma anche a quella intracellulare. Abbiamo scelto il Cyproterone Acetato° (C.P.A.) in quanto oltre ad essere il più potente antiandrogeno per il suo netto antagonismo con il Testosterone (T) a livello recettoriale, (Sufrin, 1975) presenta una sicura reversibilita dei fenomeni collaterali indotti durante la sua somministrazione.

Materiale e metodi:

I pazienti ammessi alla ricerca sono stati 58 con età compresa tra i 31 e 44 anni (media 36,6). Sono stati scelti malati affetti da prostatiti subacute o croniche.

La somministrazione C.P.A. per os è stata realizzata a giorni alterni alla dose di 12,5 mg per un minimo di 40 giorni ed un massimo di 60. L’assunzione del farmaco è avvenuta generalmente alle 8 a.m. a stomaco pieno.

Nel 76% dei casi e stato associato un trattamento con antibiotici mirato su un antibiogramma conseguente ad esame colturale del liquido prostatico ed a spermiocoltura positivi. Sono stati esclusi i pazienti con problemi di sub-fertilità a causa dell’azione inibente che il C.P.A. ha o possiede sulla spermatogenesi.

I parametri di valutazione della terapia antiandrogena sono le modificazioni indotte da questa su: – il volume della prostata; – la dolorabilità prostatica alla palpazione;

– la fuoriuscita di liquido alla spremitura;

– i disturbi minzionali;

– gli altri sintomi concomitanti.

Come effetti collaterali, dovuti alla peculiare attività antiandrogena del C.P.A., sono state prese in considerazione le modificazioni indotte su: – il tasso di P.T.;

– la libido.

Risultati:

Questi sono stati valutati dopo almeno, 40 giorni di terapia ed appaiono nettamente confortanti.

Il volume della’ prostata infatti, (Tav. 2) risulta notevolmente diminuito, così come il dolore provocato all’esplorazione rettale che scompare o diminuisce in un’alta percentuale di casi (Tav. 2).

Per quanto riguarda la secrezione prostatica,, non presente in tutti i pazienti, risulta notevolmente ridotta dopo terapia con antiandrogeni, e si mantiene tale nel tempo. (Tav. 2).

Notevole miglioramento è stato riscontrato anche nei riguardi dei disturbi minzionali, mentre non si è avuta nessuna modificazione del dolore perineale e sovrapubico (Tav. 3).

Le disfunzioni sessuali, consistenti essenzialmente in una riduzione della libido e della erezione, sono state riscontrate nel 50% dei pazienti. Durante i 40 giorni di terapia con C.P.A si C avuta una riduzione dell’attività sessuale in 19 (32%), dei pazienti trattati, ma tale inconveniente è scomparso con la sospensione della terapia.


Lo spermiogramma è risultato alterato nel 90% dei pazienti con diminuzione sia del numero che della motilità

Il trattamento ha indotto in tutti i soggetti trattati un ulteriore peggioramento dei parametri seminali fino a 3 mesi dalla sospensione. Successivamente si è assistito ad un progressivo miglioramento fino alla normalizzazione nel 58% dei casi dopo 6 mesi dalla sospensione del trattamento. Il 27 % è tornato ai valori iniziali a 6 mesi con successivi miglioramenti a 9 mesi. Il 15% è rimasto con parametri seminali a valori di subfertilità.

Conclusione
È evidente come il problema della terapia delle prostatiti rimanga tuttora complesso e che richieda ancora studio e paziente ricerca. L’uso del C.P.A. si è dimostrato utile nel risolvere molte forme ormai cronicizzate tra le quali alcune che avevano resistito alle comuni terapie.

1 buoni risultati finora ottenuti e la transitoria diminuzione della libido riscontrata nel 3 2 % dei soggetti trattati potrebbero sembrare a prima vista in contraddizione con quanto precedentemente esposto circa il rapporto di causalità tra diminuzione dell’attività sessuale e cronicizzazione della malattia.

Pur tuttavia la terapia con antiandrogeni, facendo diminuire la secrezione prostatica, interrompe quel circolo chiuso che si verifica con altri tipi di terapia.

Comunque un approfondito dialogo col paziente e la raccomandazione di mantenere una attività sessuale il più possibile « regolare » possono ovviare, come abbiamo constatato, alla lieve diminuzione di libido citata.

Siamo quindi incoraggiati a continuare tale sperimentazione nella speranza di riferire con una casistica più ampia una conferma dei risultati finora ottenuti.

Stato attuale della sterilizzazione volontaria nell'ambito della contraccezione: La sterilizzazione maschile e sua reversibilità

Gli AA., dopo una breve premessa nella quale riconoscono di non avere una esperienza personale in tema di sterilizzazione maschile poiché, in quanto Urologi, si sono sempre preoccupati semmai di trattare e tentare eventualmente di rendere fertile un paziente sterile, alta luce tuttavia delle nuove esigenze nate dal grave problema della sovrappopolazione, analizzano le varie metodiche chirurgiche oggi usate per la sterilizzazione maschile e quelle per l’eventuale ricanalizzazione della via spermatica onde ripristinare la fertilità.

Concludono che mentre è estremamente semplice e praticamente sicuro ottenere la sterilità di un maschio fertile, motto più complessa e non scevra da complicanze è la reversibilità e che nessuna metodica può attualmente garantirne l’esito favorevole.

Devo premettere che la nostra esperienza in tema di vasectomia, e con ciò mi riferisco alla Clinica Urologica dell’Università di Roma, è esclusivamente legata a quelle che attuiamo pressoché sistematicamente nei pazienti anziani in corso di interventi sulla prostata o sulla vescica, e quindi per via intra-addominale e senza problemi di tecnica, allo scopo di evitare quelle frequenti, fastidiose orchi-epididímiti da infezione retrograda che, nella migliore delle ipotesi, portano ad un prolungamento della degenza.

Per quanto riguarda invece la vasectornia con lo scopo che oggi discutiamo, non ne abbiamo proprio esperienza anche perché da medici ed urologi ci siamo sempre preoccupati eventualmente di tentare di rendere fertile uno sterile e non di provocare di proposito la sterilità che, per quanto valide siano le ragioni che la consigliano e gli scopi che con essa si vogliano raggiungere, costituisce sempre uno stato patologico che, a nostro parere, dovrebbe essere curato e non provocato.

Ma riconoscendo che oggi, anche da noi in Italia, si fa pressante un controllo delle nascite e poiché questo problema va affrontato anche attraverso la sterilità volontaria maschile, vediamo un po’ quali sono i mezzi che abbiamo a disposizione.

In linea di massima la vasectomia viene richiesta perché vi sono troppi figli, in particolare modo se coesistono condizioni economico-familiari precarie, oppure per la fondata possibilità di pericoli anche gravi per la partner di fronte ad una nuova gravidanza, o per motivi ideologici mal definiti o definibili.

 

TABELLA I. – Tecniche di vasectomia.

 

 Vie d’accesso Singola, mediana scrotale
Due incisioni verticali alla radice dello scroto
 Sezione – Praticata con tutte le metodiche 
Clips – Difficile ricanalizzazione
 
  Seta – Granuloma da corpo estraneo
Legatura Catgut – Può riassorbirsi precocemente
  Altri fili riassorbibili – Non inconvenienti?

 

Vorrei aggiungere a questi motivi la conoscenza da parte di un possibile padre di una sua malattia trasmissibile ereditariamente (rene policistico).

Chirurgicamente la vasectomia o meglio la resezione del deferente, non costituisce un problema, tanto che può essere agevolmente attuata in anestesia locale ed ambulatorialmente. Difficoltà possono semmai sorgere perché, a voler essere corretti, dev’essere attuata tenendo sempre presente la possibilità di una successiva richiesta da parte del paziente di un ripristino della continuità del deferente.

La tecnica convenzionale, consiste (fig. 1) nell’isolamento del deferente attraverso una sua incisione medio-scrotale o meglio di due piccole incisioni laterali alla radice dello scroto. Il deferente, nell’isolamento del quale vanno rispettati al massimo, gli elementi vascolari e nervosi, viene resecato per un piccolo tratto sufficiente ad impedire una possibile ricanalizzazione spontanea ed i monconi vengono legati e per questo sono state provate varie sostanze nella ricerca di evitare quegli inconvenienti legati ad ognuna di esse – clips, catgut, seta ed altri fili a lento riassorbimento – (tabb. I, II).

E’ ovvia la necessità assoluta di una perfetta emostasi e sterilità del campo.

Le complicanze che più frequentemente si possono verificare sono:

a) una possibile ricanalizzazione spontanea, di solito per cedimento delle legature in concomitanza di una resezione troppo breve del vaso;

b) granuloma spermatico che è una reazione flogistica dovuta alla dispersione dellosperma dall’epididimo o dal deferente nei tessuti circostanti per cedimento delle legature del moncone;

c) situazioni psicologiche che vengano ad instaurarsi con il tempo con riduzione marcata della libido fino ad una vera e propria impotenza.

Queste ultime possono essere prevenute attraverso una chiara informazione del paziente e della partner sia sul tipo di intervento che viene attuato, sia sull’assenza di reali modificazioni della funzione testicolare in rapporto all’intervento stesso (tab. 11).

Il successo della vasectomia viene definito dall’esame dell’eiaculato. Si deve tener presente che sono necessarie un certo numero di eiaculazioni perché il paziente divenga azoospermico: in genere occorrono fino a 10 eiaculazioni ed un periodo che varia da due settimane a sei mesi dopo la vasectomia.

 

TABELLA II. – Metodi alternativi

 

Vantaggi Svantaggi
Silastic Facile Scarsa
Tamponi reversibilità efficacia
Polietilene
Filo nylon
Dispositivi Filo seta Facile Scarsa
intradeferenziali reversibilità efficacia
Filo catgut crom.
Collane di Clips di tantalio Trauma Difficile
chiusura chirurgico reversibilità
Seta minimo
Valvole Soff ici Facile Dispositivi
(ancora in fase di reversibilità tecnicamente
sperimentazione Dure imperfetti

 

Negli ultimi 10-15 anni, in rapporto all’aumento delle richieste sia di vasectomia che di ricanalizzazione, sono state apportate varie modifiche alla vasectomia convenzionale con l’intento di ridurre al minimo le complicanze e creare condizioni più favorevoli per una vaso-vasectomia.

La vasectomia ideale dovrebbe possedere questi requisiti (fig. 2):

a) bloccare completamente e sicuramente il deferente;

b) con il minimo trauma chirurgico;

c) essere facilmente reversibile;

d) di applicazione semplice ed economica; e) avere una consistenza analoga ai tessuti ospitanti.


Fig. 2. – Esempio di valvola dura. (Da Encyclopedie Medico Chirurgicale)

L’attenzione degli sperimentatori si è concentrata in questi ultimi anni su alcuni metodi di ostruzione chirurgica del deferente in alternativa alla vasectomia che sono:

Tamponi in silastic o polietilene facilmente rimovibili ma di efficacia assai scarsa; dispositivi intradelerenziali rappresentati da fili di calibro diverso di nylon, seta o catgut cromico ma che hanno gli stessi vantaggi e

svantaggi dei precedenti; cosiddette collane di chiusura rappresentate da clips di tantalio o di seta che ad un vantaggio di un trauma chirurgico minimo hanno lo svantaggio di una difficile reversibilità; e le valvole dure o soffici che sono ancora in fase di sperimentazione (figg. 2-3).


Fig. 3. – Schema di valvola soffice. (Da Encyclopedie Medico Chirurgicale)

E’ possibile vedere come la vasectomia tradizionale rimanga ancora per il momento la più valida anche se comporta che la eventuale ricanalizzazione non sia mai facilmente realizzabile e di sicura riuscita.

Con l’aumento delle richieste di vasectomia, aumenta di pari passo anche la richiesta di ricanalizzazione. I motivi in genere per questo reintervento sono rappresentati da (fig. 4):

A) un secondo matrimonio dopo divorzio o morte della coniuge;

B) un miglioramento delle condizioni economiche;

C) la morte di uno o più figli;

D) motivi di ordine psicologico sopravvenuti alla vasectomia.

Se la vasectomia è un intervento tecnicamente banale la ricanalizzazione del deferente al momento è una vera e propria operazione chirurgica della durata di 1.30-2 ore da attuare in anestesia generale e rachidiana, con paziente ospedalizzato.

Le soluzioni tecniche sono: a) anastomosi epididimo-deferenziale (fig. 4); b) anastomosi termino-terminale (fig. 5); c) anastomosi latero-laterale.

In linea generale il procedimento più eseguito, anche per i migliori risultati con esso ottenibili, è l’anastomosi termino- terminale oggi favorita nella esecuzione dall’uso del microscopio operatore.

Comunque la vaso-vasectomia è gravata di molte possibili complicanze che ovviamente comportano un insuccesso. Si possono riconoscere cause anatomiche e funzionali.

Tra le prime ricordiamo:

a) il granuloma spermatico che può verificarsi a seguito della vaso-vasectomia o essere precedente cioè conseguente alla vasectomia e quindi complicare o rendere impossibile la ricanalizzazione;

b) l’ostruzione del canale prossimale o del~ l’epididimo in rapporto ad una reazione cicatriziale o alla presenza di un granuloma spermatico;

c) un imperfetto allineamento dei lumi dei monconi dovuto molto spesso alle differenze di calibro fra quello prossimale e quello distale che rimane invariato;

d) l’attuazione di una vasectomia a livello di deferente in cui questo forma delle circonvoluzioni;

e) l’ablazione di un segmento troppo lungo di deferente che comporta la necessità di un isolamento più importante di questo con possibili lesioni vascolari e nervose ed una eccessiva trazione sui monconi anastomizzati.

Le cause funzionali di insuccesso sono rappresentate da:

a) modificazioni nella funzione del didimo e dell’epididimo.

Se per il primo si tratta di una modesta riduzione del numero degli spermatozoi ed un rallentamento della spermatogenesi, nei riguardi dell’epididimo si può avere o una epididimite congestiva di poco conto e transitoria oppure un epididimo adinamico ben più grave e di difficile risoluzione;


Fig. 5. – Anastomosi termino-terminale. (Da Encyclopedie Medico-Chirurgicale)

b) lesioni del sistema nervoso simpatico

e quindi una riduzione della peristalsi epididimaria e deferenziale; c) difficoltà di valutazione della qualità del liquido seminale specie se non si hanno dati sicuri precedenti alla vasectomia; d) la fecondità della partner è un elemento importante per la riuscita della vasovasectornia specie quando questa venga valutata in rapporto alla gravidanza;

e) difficoltà nell’esecuzione di controlli ripetuti post-operatori. Non è raro che il paziente dopo essersi sottoposto all’íntervento ritenga di aver già fatto troppo e non si sottoponga più a controlli;

f) la presenza di anticorpi dello sperma di tipo agglutinante o immobilizzanti che studi recenti confermano essere molto più frequenti nei soggetti vasectomizzati, non di rado in presenza di granulomi spermatici.

Da una disamina dei risultati riferiti da molti AA. possiamo affermare che attualmente si può valutare, forse ottimisticamente, che dopo vaso-vasectomia vi sia una buona riuscita anatomica in circa il 60% dei casi e funzionale, in rapporto alle gravidanze della partner, nel 40% circa dei casi.

LE FLOGOSI ASPECIFICHE DELL'APPARATO URINARIO: Considerazioni sulla base delle più recenti metodiche diagnostiche radiologiche

Le flogosi dell’apparato urinario rappresentano un capitolo molto importante per la patologia di tutto, il sistema Urogenitale, sia per la frequenza delle malattie flogistiche stesse, sia per i numerosi motivi eziopatogenetici che le determinano, che per l’ampia e necessaria varietà dei mezzi di indagine diagnostica.

Infatti, oggi non è più possibile fare una diagnosi di affezione renale, senza aver prima esperito i vari metodi di indagine come quelli di laboratorio e radiologici.

Non tanto per l’impossibilità di diagnosi clinica, la quale ovviamente dipende dalla preparazione e dalla esperienza del Medico, quanto per avere una documentazione ben precisa da cui può risultare con esattezza se la lesione infiammatoria è primitiva o secondaria ed in quest’ultimo caso. di identificarne con precisione i motivi.

Dalle indagini più banali e convenzionali, sia di laboratorio che radiologiche, si è giunti in questi ultimi tempi a metodi di studio particolarmente sofisticati e precisi, che però non possono essere utilizzati per ogni tipo di processo infiammatorio dell’apparato urinario.

Ciò, perché con la sola indagine standard si può a volte arrivare ad una conclusione diagnostica; inoltre sarebbe oltremodo dispendioso ed a volte dannoso per i pazienti, praticare accertamenti particolarmente sofisticati per avere un risultato, che si differenzierebbe di poco da quello ottenuto con semplici esami tradizionali.

A questo proposito ci riferiamo, in particolar modo, agli accertamenti radiologici.

Essi infatti, in queste malattie, presentano, una vasta gamma di metodiche che, come detto, vanno utilizzate caso per caso e soprattutto in rapporto al tipo, di malattia di cui si sospetta portatore il paziente in causa.

La metodica di indagine più comune e quella preliminare è l’esame urografico, in tutte le sue varie fasi.

Infatti. l’accertamento radiografico va praticato prima con l’esame diretto, poi con la urografia. infine con lo studio della vescica (cistografia da eliminazione).

Da questo esame tradizionale discendono tutti gli altri accertamenti, sia radiologici che non, semplici e strumentali.

In genere, si può affermare che per tutte le alterazioni relative alle vie escretrici vere e proprie, l’esame di elezione è quello che permette una opacizzazione completa delle vie stesse, dando perciò la possibilità di sorprendere alterazioni fini, percepibili solo con un esame urografico particolarmente accurato.

Per quanto riguarda invece le alterazioni interessanti il parenchima renale o gli spazi ed i tessuti circostanti l’apparato urinario, nonché eventuali processi diffusivi, si ritengono utili, oltre la preliminare urografia, anche quegli accertamenti che permettono di reperire la esistenza di zone neoformate, sia solide che liquide, sia benigne che maligne, sia localizzate all’apparato urinario, che sconfinanti dallo stesso.

Circa le malattie infiammatorie primitive, l’esame urografico è quello che ci risolve ogni quesito diagnostico, in particolar modo per quelle flogistiche più elementari, come la pielite, la papillite. le lesioni ureterali, le cistiti e le uretriti.

Per quanto riguarda le lesioni infiammatorie occupanti spazio, sia intra che extra urinarie, oltre all’indagine urografica si possono e si debbono praticare gli altri accertamenti più complessi e con indirizzo morfologico, come la ecografia, la scintigrafia e il tac. Solo in rari casi questi possono essere integrati dall’arteriografia.

Un’ultima metodica moderna non strettamente radiologica, ma ugualmente importante per la ricerca dei fatti infiammatori, è rappresentata dalla termografia.

Questa, come è noto, è una indagine basata sulla ripresa fotografica di mappe termiche di un organo o di parti di esso, sulla base e sulla intensità della quale si può stabilire se il paziente è affetto da un processo, infiammatorio, neoplastico, o displasico.

Questa risulta essere la meno lesiva, in quanto non strettamente radiologica, ma con uguale risultato funzionale.

Va praticata per lo studio dei reni in soggetti magri o per quello della prostata e dell’uretra.

Per quanto riguarda la descrizione analitica degli aspetti radiografici, rimandiamo a quanto già scritto retro.


Fig.1 Urostratigramma: pielite bilaterale Si riscontra ipertonia di entrambe le cavità caliceali ed in particolar modo dei colletti, con piccoli esiti cicatriziali a sinistra


Fig.2 Urostratigramma: pielite ds. Si osserva modico edema delle papille caliceali, prevalente in quelle inferiori che sono anche modicamente ipotoniche


Fig. 3 Urostratigramma: pielite bilaterale. Tipica e netta evidenza del segno di Hutter


Fig. 4 Urostratigramma: papillit, destra con elisione dei calici del gruppo superiore. Il colletto presenta una stenosi regolare puntiforme, piccola cicatrice sul margine corrispondente del rene. Nulla all’uretere


Fig. 5 A) Urografia: questo caso dimostra l’aspetto differenziale fra una papillite aspecifica ed una tipicamente specifica. In quest’ultima infatti (B) si riscontra, oltre una lieve irregolarità del calice eliso, con ipotonia di tutto l’uretere omolaterale, la stenosi dello stesso in sede iuxta-vescicale


Fig. 6 A) Urografia: papillite destra Si riscontra marcata ectasia del calice superiore ed ipertonia di un altro calice secondario B) Urografia: papillite sinistra Si osserva una piccola lesione ulcerativa a carico del calice inferiore di sinistra


Fig. 7 – Urostratigramma: pielonefrite bilaterale Si osserva scarsa rappresentazione delle cavità pieliche con concentrazione del mezzo di contrasto sensibilmente ridotta. Non esiti cicatriziali


Fig. 8 – Urografia: pielonefrite bilaterale Scarsa rappresentazione dei calici che sono piuttosto spastici, ipertonici. Concomitano grossolani esiti cicatriziali sui contorni renali


Fig. 9 Vedi figura 8


Fig. 10 Urografia: pielonefrite sinistra da reflusso vescico ureterale completo Concomita una cospicua ectasia dell’uretere corrispondente. Il reflusso è stato accertato in sede di cistografia retrograda


Fig. 11 Urografia: fibrosi retroperitoneale bilaterale idiopotica Si riscontra deviazione di entrambi gli ureteri che risultano fortemente lateralizzati. Modica urostasi a destra. Rallentata eliminazione ed ectasia ureteropielica a sn.


Fig. 12 Pielografia sa.: ascesso renale sn. in Paziente portatore di doppio distretto Penale Si riscontra la presenza di una grossa raccolta pionefrotica nel rene di sinistra con esclusione funzionale di tutte le cavità pieliche del distretto renale inferiore. Deviazione mediale, da compressione. dell’uretere


Fig. 13 Pielografia sinistra Ureterite sinistra: si riscontra ipertonia ed irregolarità di tutto l’uretere di sinistra che appare anche segmentariamente spastico


Fig. 14 Urografia: ureterite specifica Da questo caso risulta chiaramente la differenza morfologica e funzionale tra i due tipi di flogosi; in questa specifica, si riscontra una Ipotonia diffusa di tutto il viscere con diffusi tratti stenotici, nonché stenosi tipica a punta di matita nel tratto iuxta vescicale dell’uretere stesso


Fig. 15 Urografia: ureterite bilaterale asso. ciata a pielonefrite di marcata entità


Fig. 16 Pielogralia transpielostomica bilaterale Ureterite sinistra con particolare localizzazione nel fuso pelvino. La Paziente è portatrice di pielostomia. bilaterale, che tuttavia è indipendente dalla diagnosi di flogosi riferita


Fig. 17 Cistografia da eliminazione: cistite aspecifica Si osserva vescica bene opacizzata. di forma normale, ipertonica, con plicatnra . ucosa sensibilmente marcata


Fig. 18 Cistografia retrograda Si osserva vescica bene opacizzata, piuttosto ipertonica, con plicatura mucosa accentuata


Fig. 19 Esame radiografico diretto della regione vescicale Si osservano microcalcificazioni diffuse sulla sede presumibile della vescica. La P. infatti è affetta da cistite interstiziale incrostata


Fig. 20 Cistografia da eliminazione Stesso caso: non si intravedono le microcalcificazioni riscontrate all’esame diretto. La vescica presenta tuttavia un aspetto fortemente contratto, con marcate irregolarità margina li, da plicatura mucosa


Fig. 21 Cistografia da eliminazione P. monorene sn, che non presenta alterazioni nel distretto renale superiore. La vescica dimostra gli esiti di pregresso intervento operatoria; è attualmente soddisfacentemente rappresentata e funzionante


Fig. 22 Cistouretrografia minzionale: uretrite Si osserva buona rappresentazione dell’uretra, che tuttavia è fortemente ipertonica in tutto il suo decorso


Fig. 23 Cistouretrografia minzionale: flogosi evidente del verum montanum (montanite) Si osserva buona rappresentazione dell’uretra con lieve stato spastico nel tratto prostatico. Il verum montanum è marcatamente ectasico


Fig. 24 Cistouretrogralia retrograda. Uretrite cronica Si osserva soddisfacente rappresentazione dell’uretra che presenta un marcato stato di rigidità in tutto il suo decorso, con tratti stenotici e modicamente ectasici (tipico aspetto a corona di rosario). Mette in evidenza inoltre, piccoli stravasi di mezzo di contrasto nel tratto bulbare e reflusso dello stesso in quello prostatico. Si intravede addirittura la parziale opacizzazione della prostata


prostata

Le lesioni rilevabili a livello istologico nei testicolicosiddetti «retrattili» di soggetti infertili

INTRODUZIONE
È noto da tempo che il criptorchidismo può essere causa di infertilità, anche se risolto prima della pubertà. L’efficacia della terapia con la gonadotropina corionica (hCG) o della orchidopessi chirurgica, ai fini della fertilità, è legala alla precocità dell’intervento: i primi segni di danno a carico delle strutture testicolari sono infatti evidenti già dopo 2 anni di età (1, 2). Nel caso di bambini i cui testicoli, pur avendo la possibilità di essere alloggiati nello scroto sia spontaneamente che con appropriata manovra manuale, tendano a risalire e a dislocarsi stabilmente nei canali inguinali rimasti pervi, di solito invece ci si astiene da qualunque terapia medica o chirurgica. I portatori di questo criptorchidismo parziale o instabile, definito dei testicoli retrattili – o «in ascensore», di solito mantengono tale caratteristica anche dopo il completamento dello sviluppo puberale. Non è infrequente in soggetti adulti con liquido seminale non fertile, il rilievo della condizione anatomica su descritta quale unico dato patologico. Le caratteristiche obiettive dell’apparato genitale di questi soggetti sono in genere caratterizzate da: i) accumulo di grasso sottocutaneo a livello sovrapubico e pubico; ii) dimensioni ridotte dei genitali ma particolarmente dello scroto; iii) pervietà dei canali inguinali; iv) un sistema cremasterico la cui contrazione consente il passaggio dei testicoli fin dietro i canali inguinali mentre non è possibile un efficace distanziamento degli stessi dal contatto corporeo data la dimensione ridotta dello scroto. Ci siamo riproposti di studiare le alterazioni della istologia testicolare e le eventuali variazioni dei livelli plasmatici dei testosterone, dell’FSH e dell’LH in soggetti giunti alla nostra osservazione per infertilità coniugale e che presentavano, oltre ad un liquido seminale non fecondo, come ulteriore ma unico dato patologico dimostrabile i testicoli retrattili.

MATERIALI E METODI
In questo studio sono stati esaminati 20 uomini di età variabile tra i 23 e i 42 anni che presentavano le seguenti caratteristiche: i) liquido seminale azoospermico o gravemente oligozoospermico, ii) nessun segno rilevabile di flogosi pregressa o in atto a livello genito-urinario; iii) pervietà delle vie vescicolo-deferenziali: 2 soggetti azoospermici inizialmente inclusi in casistica sono stati esclusi dopo dimostrazione alla vescicolodeferentografia (VDG) di occlusione bilaterale dei deferenti, iv) testicoli « retrattili » bilateralmente. L’esame dei liquido seminale è stato effettuato con metodologia corrente come altrove descritto (3). Sono stati effettuati dosaggi dei livelli basali di testosterone (T), FSH ed -H circolanti su 3 distinti prelievi venosi per ciascun ormone con metodi radioimmunologici (4, 5). Sui valori dei T è stata calcolata la deviazione standard ed effettuata l’analisi della varianza mediante computo della costante di Fisher per stabilire la significatività della differenza di valori tra i gruppi in esame ed un gruppo campione di soggetti normali. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a biopsia testicolare bilaterale in anestesia locale. I frammenti testicolari sono stati fissati in liquido di Bouin e inclusi in paraffina; le sezioni colorate con metodo HOPA e PAS-ematossilina sono state osservate al microscopio ottico per un giudizio sulle condizioni isto-patologiche rispettivamente dell’epitelio seminifero, della parete tubulare e dei tessuto interstiziale, con particolare riferimento al numero ed all’aspetto delle cellule di Leydig. I diversi aspetti islologici sono elencati nella Tabella 2 e la valutazione soggettiva della loro incidenza nei vari casi, effettuata da 3 osservatori diversi, è stata di tipo semiquantitativo (+ -).

RISULTATI
L’esame dei liquido seminale dei 20 soggetti studiati, ha dimostrato una azoospermia in 6 casi, una oligozoospermia con o senza ridotta motilità dei nemaspermi in 12 casi ed una significativa riduzione della motilità dei nemaspermi alla 20 h (< 50%) nei 2 casi con numero di spermatozoi per mi ai limiti inferiori della norma (<=40 milioni). L’esame istologico delle biopsie testicolari ha dimostrato una coincidenza dei reperti bilaterali. A 5 casi con azoospermia corrispondeva una situazione istologica di sindrome a sole cellule di Sertoli (SCS), mentre ad 1 corrispondeva un arresto maturativo in fase spermatocitica. In tutti gli altri casi l’epitelio seminifero aveva un aspetto ai limiti della norma ovvero presentava un modesto arresto maturativo a livello spermatidico avanzato con conseguente oligospermiogenesi (6). Nella Figura 1 sono indicati i livelli piasmatici di T, FSH e LH messi in relazione con questi 2 distinti aspetti della linea seminale. I livelli di FSH e LH non sono in media significativamente diversi fra i 2 gruppi anche se risultano in assoluto valori medio-alti. Il livello dei T, che nel gruppo di controllo era di 565±117 ng/100 mi (media+-DS), è risultato significativamente più elevato nei soggetti con SCS rispetto a quelli con spermatogenesi conservata (Tabella 1).


Fig. 1 – Livelli plasmatici di testosterone (T) FSH e LH in pazienti
con sindrome a sole cellule di Sertoli con spermatogenesi conservata

Tabella1

ng/100 m] ± DS gl F p
Valori normali 565,5 + 117,6
Solo cellule Sertoli 648,6 + 143,2 1-11 1,7 NS
Spermatogenesi 366,2 + 232,8 1-21 5,3 <5%
conservata

Tabella2

Aspetti istologici Sindrome a sole cellule di Sertoli N Spermatogenesi conservata
C. Leydig
Normali (N.) 40 20
Aumentate (N.) 40 o
Diminuite (N.) 20 80
Involuzione 60 65
Degenerazione Pareti 80 100
Ispessimento cellulare 60 30
Ispessimento 100 40
acellulare
Tessuto interstiziale
Fibrosi 40 45
Edema 80 60

 

Lo studio dettagliato degli aspetti istologici, a parte la linea seminale, ha dimostrato come in ogni caso il dato prevalente sia la degenerazione delle cellule Leydig (Tabella 2), ma mentre nella SCS gli elementi interstiziali sono in numero normale o aumentati, nei casi con spermatogenesi conservata questi sono ridotti quantitativamente nell’80% dei casi. Da notare che nel 40% delle SCS esiste una iperpiasia dei tessuto di Leydig. Tra le altre lesioni istologiche osservate (Tabella 2) prevale nettamente l’ispessimento della parete tubulare specie acellulare ma anche cellulare, assieme a quei danni del] interstizio (edema) più facilmente reversibili.

DISCUSSIONE
Nel gruppo di pazienti da noi studiati i essere portatori di testicoli retrattili – è con molta probabilità l’unica motivazione valida della loro infertilità Per i casi con azoospermia si può prospettare una patogenesi congenita. Questa ipotesi sembra avvalorata dai seguenti dati: i) relativamente alla percentuale di SCS sul totale dei casi; ii) incompleto sviluppo dei genitali esterni, al limite dello pseudoermafroditismo; iii) tendenza alla iperplasia delle cellule di Leydig come si osserva in certe forme di disgenesia gonadica con insensibilità al testosterone (7). Non si può escludere comunque che in qualche caso il danno totale dell’epitelio germinale sia acquisito così come è probabile che l’arresto della spermatogenesi possa manifestarsi in maniera più grave di quanto non sia a noi risultato nel gruppo a spermatogenesi conservata, lo lascia supporre, se non altro, l’unico caso di arresto maturativo in fase spermatocitica. I danni istologici a più alta incidenza sono stati, oltre alla oligospermiogenesi, la degenerazione delle cellule di Leydig e l’ispessimento misto della parete tubulare: ciò suggerisce un’analogia con quanto osservato nei soggetti infertili per varicocele (8). Il meccanismo patogenetico comune ai testicoli «retrattili» ed al varicocele sarebbe alimentato dall’aumento di temperatura ambientale nella quale i testicoli vengono a trovarsi in entrambi i casi (9, 10). Per quanto riguarda il danno sulla spermiogenesi è verosimile che questo, come avviene con buona probabilità per il varicocele, sia indotto dalla carente attività dei testosterone (12, 13) come tale o come diidrotestosterone (DHT). Il danno infatti sia delle cellule di Leydig che della parete tubulare è suggestivo in tal senso anche ammettendo che la 5 alfa-riduzione nella forma attiva dei testosterone non avvenga nè nelle cellule di Leydig nè nelle cellule dell’epitelio seminifero (14, 15), ma verosimilmente a livello delle strutture della barriera ematotesticolare che vanno dagli strati più esterni della parete tubulare alle cellule di Sertoli. È opportuno inoltre ricordare che è stato dimostrato come il varicocele induca variazioni patologiche di temperatura e quindi danni alla spermatogenesi, interferendo sull’attività dei cremastere (18). ciò conferma ulteriormente l’affinità tra le due patologie. In ogni caso i testicoli «retrattili» devono essere considerati causa di infertilità e sarebbe quindi consigliabile, previo accertamento bioptico delle indicazioni, anche a fini prognostici, approntare un adeguato trattamento chirurgico che consenta la disiocazione stabile scrotale dei testicoli il più precocemente possibile rispetto all’epoca puberale.

Considerazioni sull’assetto ormonale Gonado-ipofisario nei pazienti subfertili e nei pazienti con disturbi della sessualità

Nei disturbi della sessualità e fertilità maschile l’assetto gonado-ipofisario è stato oggetto di ricerche molte volte contraddittorie tra loro. Sina e coll. (9) paragonando i valori di FSH e LH di due gruppi, uno composto dì 57 uomini fertili e l’altro di 80 uomini sterili, trovano che l’FSH è più elevato nel secondo gruppo, mentre l’LH non sembra modificato. Toscano et al. (10) confrontando i dosaggi del testosterone plasmatico (TP) tra due gruppi, uno composto da pazienti con varicocele e l’altro da soggetti normali, hanno trovato che nei primi il TP era di 334 :L 88, mentre nei secondi era di 601 :E 209. Giorgino e coll. (4) osservano che la maggior parte dei pazienti con oligozoospermia o azoospermia presenta livelli normali di FSH e di LH deducendo che il deficit di gonadotropine non è abitualmente responsabile di questi disordini. Roulier e coll. (7) riportano che nelle oligozoospermie con numero di spermatozoi inferiori a 10.000.000/ ml si riscontra un aumento di FSH nel 40% dei casi. Vermeulen e coll. ( 11) riferiscono alti valori di LH in pazienti subfertili con valori di TP normali o diminuiti. Nei pazienti con olígozoospermia il trovare livelli elevati di FSH ha un valore prognostico sfavorevole. Sempre Vermeulen e coll. riferiscono che Nankin e coll. hanno notato in pazienti con oligozoospermia un ridotto valore medio di TP rispetto alla norma, anche se contenuto nel «range» della normalità. Cohen (3) riferisce che secondo Purvis i valori medi di TP in soggetti oligospermici risultano inferiori a quelli di un gruppo di soggetti normali. Anche per quanto riguarda i disturbi sessuali, i pareri sono contrastanti. Sciarra e coll. (8) riportano due casi capitati alla loro osservazione con valori TP rispettivamente di 225-300, ng%ml e 210-265 ng% ml; tali pazienti non avevano avuto più attività sessuale rispettivamente da 7 e 9 mesi; con la ripresa di una attivita sessuale favorita da psicoterapia senza trattamenti ormonali, si è assistito ad un graduale aumento del TP nell’arco di due mesi (375500 e 425-520 ng%ml rispettivamente). In questi casi, l’ipoandrogenismo sembrerebbe essere la conseguenza e non la causa della inattività sessuale. Gli stessi autori riferiscono, inoltre, su casi di impotenza sessuale con perdita dell’erezione, con eiaculazione e libido conservata, in cui il TP è compreso nei limiti della norma (672 ± 200 ng%ml). Andò e coll. (2) osservano che la potenza sessuale non e specificatamente dipendente dal ridotto tasso di TP, sottolineando che l’analisi più accurata delle frazioni androgeniche ha dimostrato come il TP totale non ci informa della frazione biologicamente attiva, cioè non legata alla globulina di trasporto del testosterone (TeBG), frazione che , esprimendo meglio l’indice di androgenicità dell’individuo, potrebbe spiegare il ruolo della secrezione androgenica nella sessualità maschile. Constatano inoltre che i livelli relativamente bassi di TP non si accompagnano necessariamente ad impotenza presentandosi, anzi, inalterata la funzione sessuale. Infine Kotari e coll. (5) riportano in pazienti con disfunzioni sessuali psicogene valori di FSH, LH, TP nei limiti della norma. Lunde e coll. (6) non riscontrano alcuna differenza di concentrazione di FSH, LH e TP in uomini con disfunzioni sessuali.

Metodologia e scopo della ricerca

La ricerca è stata effettuata su 2000 pazienti pervenuti al Servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma nel periodo compreso tra settembre 1976 e giugno 1980. È stato preso in considerazione l’assetto ormonale (FSH, LH, TP) in pazienti subfertili per le più svariate patologie, in pazienti con disturbi della sfera sessuale (insufficiente erezione, eiaculazione precoce) ed in pazienti con associazione dei due tipi di patologia. Sono stati selezionati: n. 110 pazienti subfertili; n. 40 pazienti con disturbi sessuali; n. 10 pazienti subfertili con disturbi sessuali; n. 64 pazienti con disturbi sessuali privi di ricerche ormonali. 1 104 soggetti con disturbi sessuali sono stati poi suddivisi in classi di età sempre in relazione al tipo di patologia.

Analisi dei dati

A) Assetto ormonale

Dalla tabella I emergono, per quanto riguarda i pazienti subfertili, dei valori medi di TP del tutto normali: 5,27 ng/ml (valore medio normale ricavato dai valori medi riportati da vari autori: 5,1 ng/ml). Anche per l’FSH e l’LH i valori medi rientrano nei limiti. Nei pazienti con disturbi sessuali abbiamo un valore medio di TP leggermente inferiore: 4,51 ng/ml, sempre però nei limiti della norma, ed un valore medio di LH, pari a 13,86 mUl/mml, leggermente superiore. Tale valore permane moderatamente alto anche nei soggetti subfertili e con disturbi sessuali associati. Per tali pazienti il TP rimane perfettamente sui valori medi normali.

B) Disturbi sessuali

I 104 pazienti con disturbi sessuali presentavano: n. 53 (50,96%) insufficiente erezione; n. 23 (25%) eiaculazione precoce; n. 25 (24,03%) insufficiente erezione associata ad eiaculazione precoce. Dal totale dei pazienti con disturbi sessuali (v. tabella II) è risultata una età media di 34,7 anni con una punta massima (34,61 %) tra i 25 ed i 35 anni di età. Probabilmente ciò è in relazione al fatto che nella nostra dimensione socio-culturale questa è l’età in cui generalmente si creano le condizioni (maggior numero di relazioni sociali, formazione di rapporti di coppia stabili) che permettono, sottoponendo il maschio a precise sollecitazioni e laddove esista già un substrato patologico, lo sviluppo di un disturbo sessuale. Gli utenti con problemi di insufficiente erezione (con età media di 33,98 anni; v. tabella IlI) sono in maggior parte (60,36%) compresi tra 1 15 ed i 35 anni di età; poi l’incidenza decresce probabilmente in relazione al fatto che in tale classe di età (15-35 anni) un disturbo dell’erezione viene vissuto come un importante problema da affrontare e da risolvere, mentre in una età più avanzata viene visto come uno dei possibili disturbi propri della cosiddetta andropausa o addirittura della senescenza. Questa ipotesi viene confermata da altri studi condotti da Alci e coll. (1) che indagando approfonditamente con una «scheda sessuologica» un gruppo di pazienti con le più svariate patologie andrologiche, evidenziano una percentuale maggiore di disturbi sessuali nella classe compresa tra i 35 ed i 45 anni di età.

Gli utenti con problemi di eiaculazione precoce son compresi in misura maggiore tra i 25 ed i 35 anni di età (50%) con una età media di 32,2 anni (v. tabella IV). Gli utenti con problemi di insufficiente erezione associata ad eiaculazione precoce hanno una età media di 38,8 anni (v. tabella V). Da ciò risulta che il disturbo dell’insufficiente erezione e quello della eiaculazione precoce, se considerati isolatamente, insorgono in pazienti mediamente più giovani rispetto a quei pazienti che accusano i due disturbi associati, e quindi la frequenza della coesistenza di tali disturbi è maggiore nelle età più avanzate. Da questi dati si può ipotizzare che l’età è strettamente correlata al tipo di disturbo riferito. In altri termini, alcuni tipi di patologia come l’eiaculazione precoce vengono avvertiti come un problema da una popolazione mediamente più giovane rispetto a quella affetta, ad esempio, da disturbi dell’erezione. E solo la gravità dei due disturbi associati porta persone mediamente più anziane a cercare di risolvere tali problemi. Riteniamo opportuno sottolineare come il paziente più giovane (generalmente con una partner più giovane), sia maggiormente sollecitato dalle influenze che la nostra cultura esercita, tramite giornali e riviste specializzate, in tema di sessualità (maggior soddisfacimento della donna nel rapporto, migliore prestazione qualitativa del maschio, ecc.).

Conclusioni

I valori ormonali nei pazienti subfertili e nei pazienti con disturbi sessuali rientrano, pur con alcune differenze, nei limiti della norma. Da ciò si può dedurre che è estremamente complesso e necessita quindi di continua ricerca, trovare delle correlazioni tra le concentrazioni ormonali di FSH, LH, TP, ed i disturbi della fertilità, ma soprattutto della sessualità maschile. Questo perché spesso non è possibile scindere il piano psichico da quello organico dato che non sono così distinguibili e contrapposti tra loro, ma spesso coesistono in quanto l’individuo è da considerarsi una unità psico-fisiologica indivisibile. Per questi motivi sarebbe auspicabile, nei disturbi della fertilità ed in quelli della sfera sessuale, procedere sempre nell’indagine andrologica completa in cui le varie interdiscipline (urologia, endocrinologia, sessuologia, psicologia) integrandosi ed evitando il disperdersi di dati preziosi, contribuiscano alla impostazione diagnostica ed al miglior indirizzo terapeutico.

L'approccio chirurgico nella terapia dell'impotentia coeundi dell'anziano

Gli orientamenti terapeutici per i deficit sessuali maschili in genere, e quindi anche per quelli dell’anziano sono essenzialmente tre: psicoterapia, terapia medica, terapia chirurgica.

Non sempre occorre operare una scelta elettiva tra queste diverse terapie, in quanto la complessità di tale disfunzione richiede spesso un intervento interdisciplinare.

Questo lavoro intende evidenziare le patologie, causa d’impotentia coeundi, che maggiormente possono avvalersi di una terapia chirurgica.

Indagini diagnostiche nell’impotenza

Alla base di un corretto approccio terapeutico sottolineiamo l’importanza di un’accurata indagine diagnostica che può avvalersi di svariate metodiche, da quelle di routine alle più sofisticate.

TABELLA 1

Indagini diagnostiche

1) Esame obiettivo;
2) Assetto ormonale;
3) Fallogramma;
4) Cavernosografia;
5) Indagine doppler;
6) Indagine elettromiografica;
7) Velocità di conduzione nervosa;
8) Arterioangiografia.

1) L’esame obiettivo del paziente permette, talvolta senza ulteriori accertamenti, di diagnosticare gravi malformazioni, placche di induratio penis plastica, ipotrofia testicolare, etc.

2) L’assetto ormonale permette di valutare eventuali deficit endocrini.

3) Il fallogramma consiste nella registrazione di variazioni del calibro del pene durante il sonno (erezioni nella fase REM) tramite un anello elastico ripieno di mercurio posto alla base del pene stesso sensibile alle modificazioni suddette. Tale test è un utile ausilio per la diagnosi differenziale tra impotenza organica e psicogena.

Infatti laddove esista un grosso deficit vascolare o neurologico, durante la fase REM del sonno ovviamente non si avrà un’erezione, e un fallogramma piatto dimostrerà senz’altro una patogenesi organica dell’impotenza.

4) La Rx cavernosografia (Fig. n. 1) è una indagine radiologica che permette la visualizzazione dei corpi cavernosi e delle strutture vascolari venose interessate all’erezione, pertanto è di utile ausilio sia per constatare la situazione venosa reflua dei corpi cavernosi sia per localizzare eventuali zone di induratio, e, nel caso per fortuna raro di neoplasia del pene, per valutarne l’estensione e la topografia.

Fig. 1: Rx Cavernosografia.

5) L’indagine Doppler eseguita sulle arterie peniene, sulle arterie iliache e sulle femorali permette, tramite gli ultrasuoni, la valutazione del flusso ematico di queste arterie. Una diminuzione di tale flusso può documentare un’arteriopatia spiegando in tal caso l’etiopatogenesi del deficit erettivo.

6-7) L’indagine elettromiografica e la velocità di conduzione nervosa sono esami, più raramente utilizzati, che permettono rispettivamente lo studio delle manifestazioni elettriche dei muscoli e dei nervi implicati nei meccanismi erettivi, per valutare deficit neurologici.

8) L’arterioangiografia permette di visualizzare la vascolarizzazione addomino-pelvica, e di rilevare eventuali vasculopatie.

Patologie uro-andrologiche nell’impotenza suscettibili di terapia chirurgica

Rientrano in questo gruppo le seguenti affezioni:

1) Malattie dell’apparato sessuale maschile che di per se stesse non danno impotentia coeundi (fimosi, frenulo corto, criptorchidismo, ecc.);

2) Malattie proprie dell’organo erettile (incurvamenti congeniti del pene, uretra corta, ipo ed epispadie gravi, ecc.);

3) Priapismo;

4) Induratio penis plastica o Morbo di La Peyronie;

5) Impotentia coeundi da cause vascolari;

6) Impotentia coeundi da cause neurologiche.

1) Queste patologie, anche se chiaramente meno frequenti nella terza età, agiscono soprattutto come agenti causali di disturbi dell’erezione con dei feedback psicologici negativi (per es. evitamento della situazione dolorosa e/o spiacevole e quindi rinuncia al rapporto sessuale).

La fimosi può avere una azione diretta sull’erezione ed una indiretta sull’attività sessuale in generale con due meccanismi:

a) non permettendo le afferenze erogene dal glande che rimane coperto;

b) provocando nei casi più gravi efferenze dolorose a partenza dal prepuzia fimotico e dal glande.

Il frenulo corto, restando sotteso nella fase erettiva, e inviando sensazioni dolorose, può interferire con l’erezione per gli stessi meccanismi appena descritti.

Il criptorchidismo, può provocare disturbi dell’erezione e della sfera sessuale in genere, creando delle alterazioni dello schema corporeo e delle situazioni di inadeguatezza c/o inferiorità. In questi casi è utile l’applicazione di una protesi testicolare in «silastic» che, ovviando alla menomazione estetica, può contribuire al riequilibrio dello schemo corporeo. (Fig. 2).

Fig. 2 : Applicazione di protesi testicolare in «silastic».

2) Le malattie proprie del pene con alterazioni dell’uretra e del meato uretrale possono produrre impotenza sia a causa della ipoplasia del pene stesso che del suo incurvamento. Le tecniche chirurgiche provvedono quindi all’allagamento del meato uretrale, al raddrizzamento dell’organo ed alla ricostituzione dell’uretra.

3) Il priapismo consiste in una erezione irreversibile causata da trombosi intravasale ad etiopatogenesi diversa a carico delle vene di drenaggio dei corpi cavernosi e successivamente a carico dei corpi cavernosi stessi. Gli esiti di questa patologia provocano impotenza in quanto nei casi non trattati o trattati tardivamente fa seguito la fibrosi dei corpi cavernosi. In alcuni casi la terapia chirurgica può provocare a sua volta lesioni irreversibili a carico dei corpi cavernosi o del sistema artero-venoso deputato all’erezione, con conseguente impotenza, rendendo quindi necessaria l’applicazione di protesi peniene come vedremo in seguito. La terapia consiste:

a) aspirazione e irrigazione dei corpi cavernosi, con una soluzione salina eparinata;

b) shunts provvisori tra corpi cavernosi e sistema venoso degli arti inferiori mediante tubetti in polietilene;

c) shunts definitivi (Fig. n. 3).

Fig. 3: Terapia del priapismo: Shunt bulbo-cavernoso.

1. Shunt

2. Bulbo

3. Corpo Cavernoso

4) L’induratio penis plastica consiste in una collagenopatia distrettuale del pene con la formazione di uno o più noduli di tessuto fibroso che provocano distorsione e/o dolore nell’erezione, fino a rendere, nello stadio evolutivo più avanzato, impossibile la penetrazione nel coito o l’erezione stessa. Tratteremo qui per comodità le varie terapie dell’induratio sia mediche che chirurgiche:

a) terapia chirurgica: è riservata soprattutto ai casi più gravi e ribelli alle altre terapie e forse in questo senso utilizzata principalmente nella terza età, è spesso risolutiva laddove l’incurvamento del pene è tale da impedire l’introduzione del pene stesso o laddove la placca occupi in maniera tale il corpo cavernoso da non permettere più l’erezione. Le tecniche sono numerose e vanno dalla semplice escissione della placca, all’escissione con utilizzazione di patch aponeurotici, cutanei, ecc.; molti autori associano all’asportazione della placca, soprattutto quando la placca è molto voluminosa, applicazioni di protesi peniene (6, 16, 18);

b) terapia medica: tra i farmaci impiegati troviamo gli antinfiammatori aspecifici, la vitamina E, il potaba, gli anticoagulanti e i citostatici, fibrinolitici e cortisonici.

I risultati sono alquanto controversi e spesso si hanno effetti secondari negativi sull’intero organismo, soprattutto con l’uso dei cortisonici e dei citostatici (20);

c) terapia infiltrativa locale con cortisonici: tale terapia permette spesso la regressione del dolore durante l’erezione ma difficilmente fa ammorbidire le placche.

Controindicazioni alla terapia infiltrativa sono il dolore e le possibili complicanze infiammatorie ed infettive (6);

d) terapia radiante: ormai in disuso sia per le rilevanti complicanze come l’insorgenza di ulcere cutanee, di uretriti da raggi con stenosi secondaria, sia per gli scarsi risultati con essa ottenuti;

e) la ionoforesi con la ialuronidasi e il cortisone, a volte da soli, talvolta associati, permette, rispetto alle infiltrazioni locali, una migliore penetrazione del farmaco all’interno della placca. Ricordiamo a questo proposito come la difficoltà maggiore incontrata dalle terapie mediche è costituita dalla scarsa penetrazione dei farmaci nel tessuto fibroso della placca, proprio a questo inconveniente sembra ovviare la elettrofarmacoforesi. I risultati recentemente ottenuti da vari autori (6, 17), e di cui stiamo avendo conferma con ricerche personali, sembrano per ora brillanti, sia per la rapidità della risposta che per la innocuità del trattamento.

5) Le cause vascolari di impotentia coeundi sono le ostruzioni delle arterie iliache, delle ipogastriche o dei loro rami terminali che provocano una diminuzione dell’afflusso di sangue al pene. L’intervento chirurgico tenderà a disostruire le arterie interessate.

6) Le cause neurologiche, abbastanza rare, sono rappresentate prevalentemente da mieliti, sclerosi a placche, ernia del disco, lesioni neurogene sia per frattura del bacino che per lesioni del midollo o delle radici S2, S3, S4 e dell’articolazione addomino-perineale, compressione sulle radici dei nervi erigendi provocate da tumori o ematomi.

Protesi peniene

Per molte delle patologie già descritte e per altre ancora (vedi Tab. 2) una delle possibili terapie è l’applicazione di protesi peniene, al fine di rendere erettile il pene artificialmente.

TABELLA 2

Cause di impotentia coeundi che possono
richiedere l’applicazione di una protesi peniena

Impotenza idiopatica Vasculopatie

Diabete mellito

Sclerosi a placche

Priapismo (complicanze)

Lesioni traumatiche del pene

Lesioni del midollo spinale

Lesioni dei nervi del bacino

Fratture dell’uretra gravi

Esiti di adenomectomia

Esiti di prostatectomia per Ca prostatico

Terapia medica Ca prostatico

Esiti di terapia radiante

Cistectomia totale

Amputazione addomino-perineale

L’intervento consiste nell’inserire all’interno del pene urla protesi, singola o duplice, rigida, semirigida o idraulica, tale da permettere comunque, l’introduzione del pene in vagina (Fig. n. 4).

Inizialmente vennero utilizzati tessuti organici come frammenti d’osso e cartilagine. In seguito le protesi artificiali hanno preso il sopravvento e tuttora sono quelle esclusivamente usate.

Fig. 4: Protesi peniene semirigide duplici (secondo Jonas),

Esistono vari tipi di protesi: una semirigida unica (Pearman), una semirigida duplíce (Small-Carrion Subrini), una gonfiabile o idraulica (Bradley-Scott).

La semirigida unica di Pearman in «silastic» viene inserita al di sotto dell’albuginea in un tunnel tra i corpi cavernosi. La semirigida duplice, a seconda dei vari autori (18, 19) consiste in due bastoncini in silicone o «silastic» che vengono sistemati ciascuno all’interno dei corpi cavernosi in un tunnel creato con due dilatatori di Hegar. La novità più interessante in tema di protesi peniena è certamente quella proposta da Bradley-Scott: si tratta di una protesi gonfiabile e sgonfiabile a mezzo di un sistema idraulico in «silastic», rinforzato con dacron onde evitare possibili rotture. Questa protesi presenta il vantaggio di simulare il processo organico dell’erezione. Tale metodica è senza dubbio molto più funzionale anche se complessa e sofisticata.

In conclusione abbiamo effettuato una panoramica, chiaramente sintetica, sulle possibilità d’intervento chirurgico nelle patologie causa di deficit erettivo. Riteniamo che. soprattutto nella terza età, la terapia chirurgica dell’impotenza possa assumere un ruolo sempre più determinante.

Riassunto

Gli AA., dopo aver preso in esame le varie tecniche d’indagine diagnostiche, mettono in evidenza le patologie uro-andrologiche, causa di impotentia cocundi, che maggiormente, e soprattutto nella terza età. possono avvalersi di una terapia chirurgica.

Vengono prese in considerazione le protesi peniene e viene altresì sottolineato come per alcune patologie le terapie chirurgiche vengano ormai riservate solo ai casi limite.

Gli Autori sottolineano il ruolo della velocimetria Doppler nella diagnostica differenziale dell’impotenza, ed i brillanti successi, ormai confermati dalla maggior parte dei ricercatori, ottenuti mediante «ionoforesi» nella terapia dell’induratio penis plastica.

Studio di un questionario sessuologico per il paziente affetto da adenoma della prostata

Nell’ambito della patologia urologica dell’anziano un elevato grado di diffusione è dato dall’adenoma della prostata.

Alcuni autori riferiscono che circa i 2/3 degli uomini sopra i 50 anni accusano disturbi in rapporto all’aumentato volume della prostata; tale disturbo può essere contenuto inizialmente entro limiti di tollerabilità attraverso terapia farmacologica, mentre nei casi avanzati richiede ,in intervento di adenomectomia.

Questa patologia che si manifesta con disturbi di tipo minzionale, che vanno dalla semplice disuria alla ritenzione urinaria, potrebbe influenzare la sessualità dell’uomo anziano, sessualità già spesso notevolmente condizionata da variabili socio-culturali.

G. Abraham afferma come spesso gli anziani «si considerino troppo facilmente colpevoli dinanzi ai loro desideri erotici… disposti, con un’accondiscendenza persino eccessiva, ad assumere il ruolo eventuale dell’impotente. Essere impotente può voler dire per l’anziano dichiararsi debole, in qualche modo irresponsabile regredito a uno stadio di tipo infantile, che richiede dagli altri comprensione e protezione. Il più piccolo segno di deficienza funzionale… è rapidamente sfruttato per permettere una ritirata sessuale che, temuta da una parte, è anche desiderata dall’altra».

Il Servizio di Andrologia della Cattedra di Patologia Urologica dell’Università di Roma ha elaborato per i pazienti affetti da adenoma della prostata un questionario sul loro comportamento sessuale per mettere in evidenza eventuali correlazioni tra questa patologia così diffusa e la sfera sessuale.

Il questionario, somministrato tramite intervista, comprende una parte iniziale, informativa, in cui si richiedono dati quali: l’età, la professione, lo stato civile, la data d’inizio della patologia prostatica, la data dello eventuale intervento di adenomectomia.

La seconda parte prende in considerazione i vari aspetti della sessualità del soggetto, in riferimento a 4 parametri di valutazione, presenti in tutte le variabili considerate.

I 4 parametri di valutazione sono, nell’ordine: la situazione prima dell’insorgenza della patologia prostatica, cioè il periodo immediatamente precedente ai primi disturbi; il periodo successivo all’insorgenza dell’adenoma della prostata in assenza di terapia medica; possibili cambiamenti verificatesi con la somministrazione di terapia medica e infine il quarto parametro che riguarda le modificazioni che l’eventuale intervento chirurgico ha provocato.

La prima variabile considerata è la frequenza dei rapporti, espressa in intervalli di tempo:

a) più volte al giorno;

b) tutti i giorni;

c) tre, quattro volte alla settimana;

d) una, due volte alla settimana;

e) meno di una volta alla settimana;

f) una volta al mese;

g) nessuna frequenza.

Successivamente viene indagata la durata degli approcci preliminari, cioè tutti quegli atti che fanno da preludio all’atto sessuale vero e proprio; le risposte sono quantificate in minuti:

a) assenti;

b) meno di un minuto;

c) da uno a cinque minuti;

d) da cinque a dieci minuti;

e) da dieci a venti minuti;

f) più di venti minuti.

Viene poi evidenziato il giudizio del soggetto sulla durata di tali approcci, per valutare anche l’aspetto qualitativo della vita sessuale dei pazienti stessi.

La scelta è tra queste valutazioni:

a) soddisfacente;

b) insoddisfacente, troppo lunga;

c) insoddisfacente, troppo breve.

La quarta variabile è la durata del coito; anche qui c’è una valutazione in minuti; naturalmente sarà una valutazione media, per quanto i rapporti possano essere quantificati, e cioè:

a) meno di un minuto;

b) da uno a cinque minuti;

c) da cinque a dieci minuti;

d) da dieci a venti minuti;

e) più di venti minuti.

Quindi abbiamo sottolineato l’importanza della valutazione della durata del coito da parte del paziente stesso.

Ciò può servire come controllo per altre variabili che seguiranno, cioè erezione ed eiaculazione, confrontando le rispettive risposte.

Il giudizio viene espresso usando le stesse modalità impiegate nel giudizio sulla durata degli approcci preliminari.

Viene poi presa in considerazione l’eventualità di altre espressioni di attività sessuale, verificata secondo questo modello:

a) automasturbazione;

b) eteromasturbazione;

c) rapporti orali;

d) rapporti anali;

e) rapporti omosessuali.

Il raggiungimento dell’orgasmo è compreso tra questa scelta di risposte:

a) sempre;

b) più della metà delle volte;

c) meno della metà delle volte;

d) mai.

L’ottava variabile esaminata è l’erezione, sulla cui validità il soggetto si esprime avendo a disposizione queste valutazioni:

a) assente;

b) incompleta;

c) soddisfacente;

d) variabile;

e) erezione al risveglio;

f) …

La risposta f) è utilizzata per i vari giudizi o pareri del paziente che non sono riassumibili nelle altre risposte.

E’ indicata anche l’erezione al risveglio per vedere se si è verificato a giudizio del paziente, un cambiamento riguardo questo fenomeno nel corso dell’evoluzione della patologia.

Il giudizio sull’eiaculazione viene espresso dal soggetto tramite queste modalità:

a) assente;

b) ritardata;

d) normale;

e) variabile;

f) …

La risposta f) risponde alle stesse esigenze della variabile dell’erezione.

Il desiderio sessuale comprende queste eventualità:

a) inalterato;

b) diminuito;

c) aumentato;

d) assente;

e) …

Di nuovo una risposta la e) utilizzabile per altri giudizi.

Il questionario prevede un’ultima voce, «Eventuali altri problemi», utilizzata per menzionare tutto quello che non si è potuto valutare con le altre variabili, ma che invece può evidenziarsi durante il colloquio.

Gli AA. si ripromettono di rendere noti e valutare i dati del loro studio, con l’utilizzo di questo questionario, della vita sessuale del paziente portatore di adenoma della prostata.

Riassunto

Gli AA. presentano un questionario relativo all’attività sessuale del paziente affetto da adenomatosi prostatica, patologia, questa, riscontrabile nei 2/3 della popolazione anziana.

Il questionario, somministrato tramite intervista, permette di differenziare le manifestazioni sessuali sia nel periodo precedente la patologia prostatica, sia dopo tale patologia, con e senza trattamento farmacologico, sia nel periodo successivo all’eventuale trattamento chirurgico.

Il questionario, oltre l’interesse specifico per la patologia presa in esame, vuol essere un primo strumento diagnostico per lo studio della sessualità nella terza età.

Informazione sessuale e modelli di comportamento del paziente andrologico nella relazione di coppia

Nel Servizio. di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma è in uso costante, da un anno e mezzo circa, la rilevazione della componente psicosessuologica dei pazienti che pervengono al Servizio stesso.

Tale rilevazione è, stata resa possibile dalla compilazione tramite intervista, di una «scheda sessuologica» che affianca e completa la normale cartella clinica. La «scheda sessuologica» permette la raccolta di dati sia per l’anamnesi remota sia per il tipo di attività sessuale nell’attuale relazione di coppia del paziente al momento dell’intervista stessa.

Presentiamo i risultati relativi all’indagine sulla relazione attuale.

Analisi dei dati

Sono stati presi in considerazione,i dati riguardanti la seconda parte della «scheda sessuologica», cioè la relazione attuale, di 150 pazienti di età compresa tra i 19 e i 63 anni con un’età media di 30,38 anni. Di tali pazienti 52 sono convenuti nell’ambulatorio accompagnati dalle rispettive partners. In tali casi le interviste sono state svolte in coppia sempre dalla medesima équipe composta da due psicologi di sesso diverso.

Per; esigenze di spazio vengono presentate solo alcune delle variabili della «scheda sessuologica»; i dati relativi alle rimanenti variabili vera ranno presentati in un successivo lavoro.

Per le variabili considerate, potendo ammettere una loro distribuzione normale, è stato utilizzato il calcolo delle percentuali.

In alcuni casi sono state riportate più risposte alla medesima domanda.

Nella compilazione delle tabelle i tre gruppi di soggetti sono stati indicati con sigle: rispettivamente gli uomini presentatisi da soli con US, gli uomini giunti in coppia con UC e le donne con D.

Per le variabili n. 31 (disturbi dell’erezione), 32 (disturbi dell’eiaculazione), 33 (disturbi del desiderio) è stata calcolata anche la distribuzione di patologia per classi d’età.

Nelle coppie intervistate la risposta alla domanda relativa alla frequenza dei rapporti sessuali si presenta estremamente omogenea con una percentuale massima (76,92%) che dichiara di averli tre volte alla settimana.

Negli uomini presentatisi da soli il tipo di risposta si presenta più eterogenea, il 52% riferisce di averli tre volte alla settimana, il 2,04% più volte al giorno e il 9,18% meno di una volta alla settimana. Riteniamo utile sottolineare che alcuni degli US non avevano al momento dell’intervista una relazione fissa.

Per quanto riguarda la soddisfazione della frequenza coitale gli uomini, sia in coppia che soli, presentano una maggiore insoddisfazione (complessivamente il 25% per ogni gruppo) rispetto alle donne che invece riferiscono un’alta percentuale di soddisfazione.

Il raggiungimento dell’orgasmo si presenta come maggiormente difficoltoso nelle donne rispetto agli uomini. Questo sembrerebbe in contrasto con la tabella precedente in cui le donne si mostrano, più dei rispettivi partners, soddisfatte della frequenza dei propri rapporti. Forse ciò può far ipotizzare che le donne che non raggiungono un piacere completo nel coito non abbiano alcuna intenzione di modificare i propri rapporti per paura di doverne aumentare la frequenza.

Gli US presentano decisamente alcuni problemi rispetto agli UC che si mostrano nella quasi completa totalità pienamente appagati.

Per quanto riguarda la posizione preferita nel coito l’alta percentuale di non rilevato e dovuto all’estrema variazione dichiarata dagli intervistati.

Tra le posizioni preferite comunque l’addomino-addominiale risulta maggiormente scelta (circa 1/3 delle risposte).

Come gia detto nella tabella precedente la posizione varia molto in quanto ne vengono apprezzate più di una, e solo una piccola percentuale (7,69%) per le coppie e 10,20% per gli uomini soli ha dichiarato di non cambiare mai posizione.

Gli altri tipi di rapporto oltre quello coitale vengono praticati da un’alta percentuale d’intervistati (il 70% complessivamente).

Dalle coppie sono state spesso date risposte diverse, in quanto solo uno dei due era solito praticare sul partner tali rapporti.

1 più diffusi sono stati i rapporti orali e manuali, sia soli che associati ad altri.

Il rapporto anale, tranne una piccolissima percentuale (1,92%), quando e praticato è sempre associato ad altri rapporti.

La durata del coito degli US si situa prevalentemente tra i 5 e i 10 minuti (47,95%).

Negli UC vi è una maggiore concentrazione (38,46%) sempre tra i 5 e i 10 minuti ma vi è anche un’alta percentuale (28,84%) tra 1 e 5 minuti.

Interessante vedere la diversità di valutazione data da alcune coppie, con una leggera prevalenza delle donne a valutare la durata del coito minore rispetto al partner.

Complessivamente la durata è ritenuta soddisfacente dagli intervistati con un massimo di insoddisfazione nelle donne (25%).

I disturbi dell’erezione si riscontrano maggiormente negli uomini presentatisi da soli (18,36%) rispetto agli uomini in coppia (9,61%). L interessante notare ancora una volta alcune diversità di risposte nelle donne rispetto al proprio partner e l’alto numero (15,38%) sempre di donne che non ha risposto alla domanda.

I disturbi dell’eiaculazione si presentano maggiormente evidenti sempre negli US. Come per i disturbi erettili vi è un alto numero di donne che non ha risposto alla domanda (21,15 %) e una discrepanza di valutazione nella coppia riguardo l’eiaculazione precoce.

Per quanto riguarda il desiderio sessuale vi è una certa omogeneità in tutti i gruppi intervistati.

Il desiderio viene mantenuto inalterato complessivamente nel 60%.

Nelle donne vi e una leggera prevalenza di riduzione del desiderio, 21,15%, rispetto al 15,38% dei propri partners e al 18,36% degli uomini soli e, viceversa, una leggera diminuzione di aumento del desiderio (13,46%) rispetto sempre ai propri partners (21,15%) e agli uomini soli (15,30).

Dalla Fig. 1 notiamo anzitutto l’età media nettamente più alta 40,12 dei pazienti con disturbi dell’erezione rispetto all’età media totale dei pazienti intervistati 30,38.

La concentrazione dei disturbi aumenta con il progredire dell’età; basti osservare che nel 6% delle persone intervistate tra i 41 e i 45 anni d’età ben 4,6% riferisce disturbi erettili.

Per quanto riguarda i disturbi dell’eiaculazione vi e un’età media (36,95) che, pur rimanendo più alta dell’età media generale, è inferiore all’età dei pazienti con disturbi dell’erezione.

Anche la concentrazione di tale patologia è leggermente differente.

Vi è una maggiore distribuzione tra le varie classi e le età più giovani sembrano risentire maggiormente di tale disturbo pur rimanendo le punte massime comprese tra i 36 e i 40 anni.

I disturbi del desiderio sessuale, rispetto ai precedenti, presentano una inversione di tendenza.

L’età media (34,1) si avvicina all’eta media totale.

La concentrazione e maggiore nelle età più giovani raggiungendo il 6% nella classe tra i 26 e i 30 anni, e poi diminuendo gradatamente.

È interessante notare che nella classe d’età tra i 41 e i 45 anni, che aveva la maggiore affluenza dei disturbi erettili, non vi sono pazienti con disturbi del desiderio.

L’eta tra i 36 e i 40 anni con un 4% dei disturbi del desiderio si colloca al primo posto tra le classi d’età per quanto riguarda i problemi sessuali, disturbi dell’eiaculazione ed erezione compresi.

Conclusioni

Lo studio approfondito della componente sessuologica dei pazienti andrologici risulta sempre più necessario in quanto mette in evidenza dati che altrimenti non sarebbero emersi.

Ricordiamo che in altre ricerche condotte presso il Servizio di Andrologia l’età media dei pazienti con disturbi sessuali riferiti come problema principale risulta notevolmente inferiore all’età media dei pazienti da noi intervistati. Da ciò risulta che molti problemi (per es. i disturbi dell’erezione) vengono, man mano che aumenta l’età, visti come un normale disturbo della senescenza o addirittura dell’andropausa, e quindi risultano soltanto da un’indagine più approfondita.

Da ciò l’importanza di un colloquio, di un momento di verifica e d’informazione sulla sessualità e la comunicazione di coppia, che un Servizio pubblico di Andrologia può e deve offrire agli utenti per aiutarli a vivere la propria sessualità, aspetto determinante nell’educazione e maturazione dell’individuo, nella maniera più completa e felice possibile.

La cistografia «funzionale» la cistografia «ritardata»

Considerazioni, possibilità, limiti,sulla base della nostra specifica esperienza

Molteplici sono le metodiche che si possono praticare per lo studio radiografico della vescica.

Quelle che maggiormente ci interessano, nella presente trattazione sono: la « cistografia funzionale » e la «cistografia ritardata)».

Ambedue le indagini presentano un carattere eminentemente fisiologico per la assenza nel viscere di strumenti meccanici che possono costituire uno stimolo irritativo o traumatico, falsando così il risultato dell’esame e, soprattutto, per quella ritardata, fornirci l’esatta e veritiera comparsa ed interpretazione di eventuali aspetti patologici vescico-ureterali.

CISTOGRAFIA FUNZIONALE

La cistografia funzionale viene praticata prevalentemente per lo studio di alcune condizioni patologiche femminili, quali la incontinenza o, nel senso opposto, la ritenzione urinaria.

Nel sesso maschile il suddetto esame è importante in tutte le alterazioni del collo vescicale, sia funzionali, come nel caso di sclerosi del collo, che meccanico-ostruttive, cioè da adenoma prostatico stenosante l’uretra; (in qualche caso, quando questo assume grosse dimensioni, può arrivare ad interessare il collo vescicale stesso).

Sotto il profilo tecnico va condotta, in entrambi i sessi, determinando un grande riempimento della vescica ciò, allo scopo di avere una minzione più facile (Figg. 4, 5, 6, 7).

Il suddetto riempimento può essere ottenuto sia in corso di urografia, che per via retrograda.

La scelta dei due metodi va fatta in base alle circostanze contingenti, ovvero ai dati somatici dei pazienti da esaminare: infatti, se questi hanno avuto necessità di praticare la urografia si cerca di utilizzare lo stesso contrasto introdotto per via venosa( cistografia discendente) (Fig. 10).

Nell’uomo questa metodica è più facilmente utilizzabile perché l’uretra ed in particolar modo, la parte prossimale di essa. è di lunghezza maggiore e quindi più facilmente dissociabile, sotto Il profilo proiettivo, dalle parti e dagli organi circostanti (Fig. 11).

Pertanto, la minore radio-opacità dell’urina iodata (ottenuta cioè dalla urografia) non produce grossi problemi interpretativi dei quadri radiografici stessi perché, oltre a quanto precedentemente detto, il bacino maschile, in genere, presenta diametri inferiori di quello femminile.

Il ricorso quindi alla cistografia funzionale o cistografia minzionale, o meglio ancora cistouretrografia minzionale. con il riempimento diretto della vescica per via cateterica, sarà fatto in tutti quei casi in cui i soggetti hanno dimensioni somatiche superiori alla norma e nei quali è indispensabile avere una forte radio-opacità del viscere in esame per superare quella del bacino e degli organi limitrofi connessi; oppure nei casi di sofferenza renale con insufficienza (Figg. 4 e 5).

Durante la fase minzionale, che è appunto l’espressione più fisiologica della rappresentazione della regione del collo vescicale, del collo stesso e dell’uretra prossimale, si ha una buona visualizzazione del quadro morfologico del collo e dell’uretra prostatica e bulbare (Fig. 9).

Nei casi di sclerosi del collo vescicale si osserva che questo è marcatamente rigido durante il suo funzionamento e che l’urina esce a getto ridotto.

Nella malattia prostatica, invece, l’indagine serve a vedere lo stato della canalizzazione dell’uretra ed il grado di interessamento del collo vescicale, dovuto all’adenoma prostatico.

Inoltre, la cistografia funzionale risulta utile per la scoperta di eventuali reflussi vescico-ureterali del tipo «attivo»; cioè quelli che si determinano non con la replezione meccanica della vescica, ma durante la messa in opera delle componenti dinamiche della vescica stessa (Fig. 7 e 8).

Problemi di diverso interesse si risolvono con questa indagine nel sesso femminile.

Questo infatti è meno soggetto alla malattia del collo vescicale, ma è più facilmente interessato, come già detto, da fenomeni di incontinenza o ritenzione urinaria, come conseguenza di tutti i problemi ginecologici sia sotto il profilo fisiologico, che quello patologico, escludendo però, quelli ad etiopatogenesi neurologica.

Infatti, le gravidanze, i parti distocici, gli interventi sugli organi genitali di varia natura etc., sono tutte cause che alterano i normali rapporti della vescica con gli organi circostanti.

Questi rapporti costituiscono un fattore fondamentale della vescica, la quale, con l’uretra, è ancorata alla faccia posteriore del pube attraverso il legamento uretro-pubico; si viene così a determinare un angolo tra il margine anteriore dell’uretra e quello della vescica; il così detto angolo «uretro-vescicale anteriore» o «uretro-verticale».

Conseguentemente se ne determina un altro posteriormente detto angolo «uretro-vescicale posteriore».

La cistografia funzionale praticata con le opportune proiezioni e cioè:

– in ortostasi;

– in latero-laterale;

– in obliqua forzata (se non è possibile la seconda per motivi tecnici) ci permetterà di valutare le variazioni anche minime di questi angoli.

Anche nella donna è possibile praticare la cistografia funzionale utilizzando la fase terminale dell’urografia (cistografia da eliminazione); tuttavia, per i motivi sopra riferiti (primariamente per una uretra notevolmente corta, quindi per i maggiori diametri del bacino femminile) consigliamo di praticare la cistografia funzionale previo riempimento diretto della vescica; ciò per avere un’ottima rappresentazione radiografica (Figg. 9 e 10).

Come è noto, l’angolo uretro-verticale è di circa 90° mentre quello uretro-vescicale posteriore, essendone il complementare, è di circa 110°-120°; nelle proiezioni tecnicamente corrette è possibile addirittura misurare questi angoli (Figg. 5 e 7).

CISTOGRAFIA RITARDATA

L’altra indagine radiografica per lo studio della vescica, della quale ci interesseremo ora, è rappresentata dalla «cistografia ritardata».

La denominazione bene si adatta a tutto il meccanismo dell’esame, proprio perché lo studio, della vescica si completa solo, dopo molto tempo dalla introduzione del contrasto nel viscere, stesso.

Infatti, questo, esame si esegue dopo aver immesso in vescica una minima quantità di contrasto iodato; quindi, tolto il catetere, si eseguono vari radiogrammi a determinata distanza di tempo, fino ad ottenere una vescica completamente piena nella quale l’urina, escreta dai reni, funziona da soluzione sulla piccola quantità di mezzo iodato già introdotto.

Ovviamente, con questa metodica, la radio-opacità subisce una riduzione differenziale, sia pure percettibile solo ad un occhio esperto, tra quella agli inizi dell’esame (contrasto immodificato nella sua concentrazione caratteristica) e quella al termine dello stesso, quando i 10 cc.-20 cc. del mezzo radio-opaco vengono diluiti da tutta la massa di urina che si viene a raccogliere nelle vescica (Fig. 12 e 14).

I radiogrammi, come già detto, vengono, effettuati dopo lo sfilamento del catetere. dopo, un’ora, due ore, e fino allo stimolo minzionale. Nell’intervallo fra un radiogramma e l’altro, la vescica va controllata in X-scopia, o meglio, con amplificatore di brillanza televisivo; questa serve a sorprendere la comparsa di eventuali reflussi vescico-ureterali sia passivi che attivi dopo atteggiamenti funzionali e dinamici dell’addome e della vescica.

Il principale interesse per questo esame è, appunto, rivolto, dai radio-urologi proprio alla ricerca dei reflussi ureterali che si cerca di evidenziare nella maniera più fisiologica possibile.

Infatti, la replezione retrograda completa con una certa distensione della vescica può senza altro falsare questi dati.

L’indagine è soprattutto utile per lo studio dei piccoli pazienti, nei quali questa patologia è iniziale e va studiata e ricercata con le metodiche più accurate.

Inoltre, questo esame risulta anche utile per lo studio della distensibilità delle pareti vescicali, che, tuttavia, può essere esaminata da un punto di vista più fisiologico, in corso di urografia.

Con la cistografia ritardata si ovvia quindi alla introduzione manuale, continua, del mezzo di contrasto, che può superare, durante la distensione, il limite di soglia di un determinato disturbo che andiamo ricercando.

Anche l’urografia ci permette uno studio fisiologico della vescica., però, a causa della persistenza del mezzo di opacizzazione Degli ureteri, non ci consente la ricerca sistematica delle zone di reflusso.

Come già specificato, l’introduzione del catetere è puramente momentanea e quindi non costituisce uno stimolo irritativo perdurante.

Fig. 1 Esame diretto della regione vescicale. Non si mettono in evidenza rilievi

degni di nota nè immagini da calcolosi radio-opachi

Fig. 2 Cistografia da eliminazione in vescica femminile. Si osservano un diametro

trasversale maggiore e una modica impronta da organi genitali sul margine superiore

Fig. 3 – Cistografia retrograda. E’ chiaramente visibile l’intensa radio-opacità

del viscere, a confronto di quella discendente

Figg. 4-5 – Cistografia funzionale femminile (replezione vescicale retrograda).

Sia nella proiezione sagittale che in quella obliqua forzata si è ottenuta

una ottima rappresentazione del collo vescicale.

delI’uretra e degli angoli uretro-verticale e uretro-vescicale posteriore

Figg. 6-7 – Cistouretrografia femminile funzionale. con replezione retrograda

della vescica. Oltre a quanto detto per il caso precedente, in questo si rileva anche

un reflusso vescico-ureterale. nonché modico cistocele

Sulla base dei dati sopra esposti si può dedurre che entrambe le metodiche descritte rappresentano un ulteriore balzo in avanti nella fine diagnostica radiologica per lo studio delle alterazioni della vescica.

Infatti, proprio e solo con esse, possiamo comprendere il preciso significato di un certo tipo di alterazioni che si estrinsecano e presentano un substrato eminentemente funzionale; pertanto, acquistano un valore particolare solo quado sono messe in evidenza con metodiche che si avvicinano il più possibile al comportamento fisiologico della vescica.

Lo studio degli angoli uretro-vescicali e del collo, inoltre, può essere fatto esattamente e correttamente solo con le metodiche sopra riferite, come pure quello relativo ai reflussi vescico-ureterali iniziali e di scarsa entità; in particolar modo, nei piccoli pazienti, ne scaturirà quindi un orientamento terapeutico veramente preciso e mirato.

Fig. 8 – Cistouretrografia funzionale femminile Mostra uno sbocco anomalo dell’uretere

subito al di sotto del meato uretrale vero e proprio., che è anche comunicante con la vescica

Fig. 9 – Cistouretro grafia femminile. (Opacizzazione retrograda del viscere).

Ottima rappresentazione della regione del collo e della uretra

La cistografia funzionale, come già detto, è molto utile per alcune malattie urologiche del sesso femminile, mentre quella ritardata è prevalentemente indicata per i piccoli pazienti, nei quali, ovviamente, vi è maggiore possibilità di una recentissima insorgenza o instaurazione dei disturbi.

Nell’uomo adulto, invece, questa indagini sono meno importanti in quanto, in genere, lo stato di malattia si è già instaurato e, di solito, si è provveduto di conseguenza per il trattamento terapeutico.

Noi preferiamo praticare, come abbiamo già detto, la cistografia funzionale dopo riempimento retrogrado della vescica; sui motivi di ciò abbiamo già ampiamente e lungamente dissertato sopra e pertanto non riteniamo utile ripeterci.

Fig. 10 – Cis lo uretro grafia funzionale femminile con replezione del viscere per

via urografica. Si osserva chiaramente la scarsissima opacizzazione dell’uretra,

la cui radio-opacità si confonde, quasi, con i tessuti circostanti, al contrario di

quanto avviene nei casi sopra descritti (Fig. 9)

Fig. 11 – Cistouretrografia minzionale maschile. (Replezione del viscere per via

urografica). E’ ben visibile la regione del collo vescicale e tutti i segmenti dell’uretra.

fino alla peniena. E’ facile rilevare che anche la opacizzazione per via discendente

nel sesso maschile non impedisce la buona visualizzazione dell’uretra stessa

A volte con la cistografia funzionale, specialmente femminile, non si riesce ad ottenere la prova minzionale e quindi l’indagine radiografica viene completata dai cistogrammi prelevati «sotto sforzo».

In questo caso, pur non mettendosi in evidenza l’uretra, si apprezza, tuttavia, il collo vescicale nella sua contrattura e tutti i quesiti diagnostici inerenti possono ugualmente risolversi.

Le proiezioni standardizzate da praticare a riposo e sotto sforzo sono le seguenti:

– paziente in decubito orizzontale; – paziente in ortostasi;

– paziente nelle due proiezioni ortogonali.

Fig. 12 Cistografia ritardata. Il radiogramma è stato assunto

subito dopo la introduzione di 15 cc. di mezzo di contrasto.

In sede vescicale si osserva:viscere di forma normale,

senza rilievi patologici

Fig. 13 – Cistografia ritardata.

Stesso caso. Il cistogramma è stato eseguito

dopo circa un’ora dalla introduzione del

mezzo di contrasto in vescica. Si osserva l’inizio di un reflusso

vescico-ureterale destro

Fig. 14 – Cistografia ritardata. Stesso caso.

Il radiogramma è stato eseguito

dopo due ore dal l’introduzione del contrasto iodato,

coincidenti con lo stimolo alla minzione.

Si mettono in evidenza una maggiore replezione della

vescica che viene confermata di forma

normale e mostra più chiaramente la

comparsa del reflusso vescico-ureterale destro,

Nella cistografia ritardata che viene praticata introducendo per via cateterica un piccolissimo quantitativo di mezzo di contrasto si può verificare il caso che, come accade soprattutto nei piccoli pazienti di sesso maschile, non svuotino la vescica al completo, una volta invitati a compiere la prova minzionale (o dopo svuotamento), per evidenziare eventuali residui post-minzionali; essi, infatti, avvertono un certo fastidio uretrale durante la minzione a causa della pregressa introduzione del, catetere; pertanto, una eventuale esistenza di residuo post-minzionale va considerata con molta cautela, in special modo se il piccolo paziente è piuttosto irrequieto.

RIASSUNTO

Gli AA. descrivono una metodica radiologica di studi vescicali, secondo alcune tecniche più aggiornate.

Ne indicano le possibilità ed i limiti sulla base di una lunga esperienza e di una collaborazione interdisciplinare molto proficua.

Prime acquisizioni sull'ecotomografia dei testicolo

Data la nota capacità di distinguere con l’ecografia le masse solide dalle cistiche, soprattutto nei tessuti molli e nei parenchimi, anche la patologia del testicolo si giova di questo presidio diagnostico. Le prime applicazioni non sono certamente di oggi ma nemmeno molto lontane e, comunque, la letteratura specializzata è relativamente povera.

I moderni apparecchi «B scan» con scala dei grigi consentono di distinguere con relativa facilità le diverse strutture contenute nello scroto e, di conseguenza, le loro eventuali anormalità.

Data la estrema mobilità dello scroto e del suo contenuto, non esiste una metodica schematizzata per eseguire le scansioni, così come non esistono precisi punti di repere da marcare nei sonogrammi.

In genere il paziente giace supino con le cosce divaricate e lo scansionatore afferra il testicolo in esame con la mano sinistra ed il transduttore con la destra. Come per tutte le scansioni occorre applicare alla cute dello scroto un mezzo di contatto (gel, olio minerale) che elimini la possibile presenza di bolle d’aria interposte. Va da sé che l’esame completo richiede scansioni longitudinali e trasversali.

Contrariamente a quanto detto in alcuni articoli l’ecotomografia dello scroto, per la nostra esperienza, non è semplicissima e rapidissima; ci riferiamo in particolare alla esplorazione di piccole tumefazioni soprattutto se epididimarie; in questi casi, sempre per la mobilità di queste strutture, può rendersi necessario l’aiuto di una seconda persona. Per completezza dirò che da altri AA. è stato proposto di «sospendere» il sacco scrotale inserendo al di sotto di esso un palloncino gonfiato con aria; ciò renderebbe meglio visibile e distinguibile da altre strutture la parete posteriore dello scroto stesso.

Altro sistema proposto, ma di cui non abbiamo ancora esperienza, è quello di immergere lo scroto in una vescica ripiena di acqua la cui transonicità renderebbe le immagini più nitide così come è già stato sperimentato per scansioni di altri tessuti superficiali quali la tiroide e la mammella.

La nostra esperienza si basa su sonogrammi ottenuti con un ecografo Aloka SSI) 120 utilizzando una sonda da 5 MHz; trattandosi di strutture superficiali questa sonda consente una sufficiente penetrazione con il vantaggio di una buona risoluzione che in condizioni ideali scende fino ai 3-4 mm. Solo in casi particolari (grosse tumefazioni, ricerca profonda di testicoli ritenuti) si dovrà ricorrere alla sonda da 3,5 MHz ed, eccezionalmente a quella da 2,25 MHz.

L’ecotomografia testicolare trova applicazione non solo da un punto di vista diagnostico, ma anche prognostico nel valutare sia certe diagnosi differenziali altrimenti di difficile attuazione, sia l’evoluzione di alcune patologie.

Lo studio ultrasonico di un testicolo normale dimostra sul monitor delle apparecchiature B-scan le caratteristiche di un organo a contenuto solido; si osserva una serie di echi di media intensità, uniformi, che nell’insieme ne configurano l’immagine.

Tabella 1

Abbiamo detto che la rappresentazione del testicolo è costruita da una serie di echi uniformi di media intensità; ma altri AA. potrebbero dire che il parenchima testicolare risponde con echi forti; in realtà nessuno è in errore perché la quantità della forza degli echi riflessi dal parenchima dipende da tanti fattori sia locali (come dimensioni patologiche) sia dalle caratteristiche dell’apparecchiatura usata, sia ancora dal «setting» impiegato per la scansione e precisamente mi riferisco al livello di guadagno, alla curva del guadagno nonché alla quantità dell’attenuazione e del rigetto di echi.

In definitiva ogni ecografista predispone la macchina in modo da ottenere le immagini che ritiene migliori sulla base della propria esperienza. I sonogrammi ottenuti contengono informazioni circa i confini, ossia le tuniche ed il setto (ispessimento, frammentazione, integrità) e consentono una precisa misurazione dei diametri.

Fig. 1 – Testicolo normale.

La maggiore o minore nitidezza e intensità degli echi forniti dai contorni testicolari e il rinforzo degli echi forniti dal parenchima permettono di dedurre alterazioni anatomiche riconducibili alle varie patologie.

A) Traumatismi: nei traumatismi testicolari è possibile apprezzare dalla irregolarità dei contorni eventuali soluzioni di continuo dell’albuginea e della vaginale, da rinforzo di echi in scansioni seriate del didimo la presenza di ematocele, una eventuale pachivaginalite post-traumatica nonché la presenza di ematomi intraparenchimali e l’eventuale successiva organizzazione ed evoluzione degli ematorni stessi.

Fig. 2 – Idrocele saccato.

Fig. 3 – Idrocele dx.

Fig. 4 – Idrocele saccato.

Fig. 5 – Cisti della testa dell’epididimo con pachivaginilite.

Fig. 6 – Cisti del funicolo.

B) Idrocele: nell’idrocele, per quanto riguarda la presenza di una falda liquida tra vaginale ed albuginea, l’ecotomografia non ha nulla da aggiungere a quanto fornisce la trans-illuminazione; riteniamo tuttavia che tale indagine sia indispensabile nel fornire dei dati in nessun altro modo rilevabili circa l’integrità dell’albuginea e del didimo e quindi circa la possibile natura di tale affezione qualora questa esista. Inoltre esiste, anche se piccola, una percentuale di casi in cui l’ispessimento della tunica impedisce la transilluminazione ed in cui quindi l’ecografia è dirimente.

C) Tumori: nei tumori estremamente vario è il rilevamento ecografico a seconda del tipo di neoplasia. Il rilievo di una sorgente di echi forti soprattutto se a margini irregolari è senza dubbio una immagine che depone per la presenza di una neoplasia; all’interno di essa si può rilevare talvolta qualche zona transonica che può essere descritta come emorragia o necrosi intratumorale. E forse superfluo sottolineare come sia in questi casi indispensabile procedere ad ecogrammi seriati di tutto il testicolo.

 

Fig. 7 – Criptorchidismo.

In letteratura molto poco è stato scritto in proposito e la nostra esperienza e ancora insufficiente per poter codificare dei risultati. Tuttavia riteniamo che nel prossimo futuro questa metodica possa essere di grande aiuto nella diagnosi differenziale tra tumori, orchiti, ascessi freddi e cisti.

Fig. 8 – Criptorchidismo.

D) Criptorchidismo: il problema della localizzazione del testicolo ritenuto è senza dubbio ridimensionato dall’indagine ecotomografica. Si riesce spesso a visualizzare il testicolo soprattutto quando sia in prossimità del canale inguinale. Qualora il testicolo sia nell’interno del canale, quindi palpabile, il sonogramma è ancora utile in quanto in grado di fornire dei dati circa le dimensioni, permettendo un paragone col testicolo adelfo e seguendo la risposta alle terapie mediche.

Viceversa nel caso di testicoli intraddominali alti, soprattutto se di piccole dimensioni, i risultati non sono molto soddisfacenti sia per l’eco creata dalla parete ossea pelvica sia per la necessità di usare delle frequenze abbastanza basse da poter sfondare il contenuto addominale a discapito del potere di risoluzione dell’immagine.

Comportamento sessuale del paziente affetto da adenoma prostatico

Summary

Longitudinal studies were performed on sexuality in 60 elderly patients with prostatic adenorna in the attempt to reveal possible correlations between this widespread disease and sexual behaviour. A carefully prepared questionnaire was employed during patient interview.

Data obtained indicate that it is not so much the disease under consideration that negatively influences sexuality in the patients interviewed, but rather other sociocultural variables, deep set in the patients themselves, and, in particular, in their partners, to which should be added an almost general feeling of resignation and impotence in view of physical deterioration occurring at this age, accepted and inevitable.

L’adenoma della prostata è una delle più diffuse patologie urologiche dell’anziano.

Alcuni Autori riferisicono che circa i 2/3 degli uomini che hanno superato i 50 anni accusano disturbi in relazione all’aumentato volume della prostata.

Tale patologia, che sì manifesta con disturbi minzionali di varia entità, può influenzare notevolmente la sessualità di questi pazienti, sessualità che già di per sé è condizionata da variabili organiche, sociali e culturali. Nella società attuale per svariati motivi (demografici, tecnologici etc.) la popolazione anziana, con la sua presenza in costante aumento, desidera avere un ruolo sempre più attivo sia nell’ambito della comunità che in quello privato.

A questo proposito riteniamo estremamente importante per l’inserimento dell’anziano una soddisfacente vita sessuale, che spesso è stata trascurata dall’indagine scientifica o peggio ancora guardata con incredulità e sospetto.

Scopo di questo lavoro è quello di indagare sul comportamento sessuale dei pazienti portatori di adenoma prostatico e di valutarne le possibili relazioni ed influenze reciproche.

Materiali e metodi

Sono stati intervistati 60 pazienti con adenoma della prostata, di età media di 65,5 anni, tutti coniugati, in parte in cura ambulatoriale presso l’Istituto Policattedra di Urologia dell’Università di Roma e in parte ricoverati presso lo stesso Istituto per accertamenti o in attesa di intervento chirurgico.

Lo studio, secondo un metodo longitudinale, intende rilevare il comportamento sessuale di tali pazienti valutandone sia gli aspetti quantitativi (frequenza dei rapporti, erezione etc.) sia quelli qualitativi (frequenza orgasmica, desiderio etc.).

Tutti questi parametri sono stati messi in relazione alla situazione precedente l’insorgenza della patologia prostatica e al periodo successivo all’insorgenza dei disturbi prostatici.

Sono state prese in considerazione anche le modificazioni date -dalle eventuali terapie farmacologiche e quelle dovute all’intervento di adenomectomia, qualora avvenuto.

Risultati

Frequenza dei rapporti (Tab. n. 1).

La frequenza dei rapporti mostra una progressiva diminuzione con l’insorgenza della patologia prostatica. Notiamo che 1’80% dei pazienti aveva in precedenza una frequenza di più volte alla settimana e solo il 3,3% non aveva rapporti. Con l’insorgenza dei disturbi prostatici tale frequenza diminuisce e solo il 33% mantiene una frequenza settimanale o bisettimanale e ben il 13,3% riferisce di non avere più rapporti sessuali. Sempre per quanto riguarda la frequenza dei rapporti, il 26,6% dei pazienti intervistati aveva praticato terapia farmacologica (in prevalenza antibiotici e disinfettanti) ottenendo alcuni miglioramenti della sintomatologia prostatica, ma con scarse modificazioni dell’attività sessuale.

Tab. 1

Solo un paziente che aveva praticato 2 cicli di Ciproterone Acetato ha riferito perdita di erezione e libido con conseguente assenza di rapporti.

16 stato intervistato un solo paziente che aveva subito l’intervento di adenomectomia (ricordiamo che le interviste si sono svolte con pazienti in cura ambulatoriale o ricoverati in attesa di accertamenti o intervento).

Questo paziente, a distanza di un anno dall’intervento, riferiva una diminuzione della frequenza dei rapporti rispetto al periodo antecedente all’operazione (da meno di un rapporto a settimana a meno di un rapporto al mese).

Frequenza orgasmica (Tab. n. 2)

Prima della patologia prostatica l’80% dei pazienti riferisce di raggiungere sempre l’orgasmo, il 13,3% di raggiungerlo in più della metà dei rapporti, il 6,6% in meno della metà dei rapporti; con l’insorgenza dei disturbi prostatici il 60% continua a raggiungere sempre l’orgasmo, il 20% lo raggiunge in più della metà dei rapporti, il 16,6% in meno della metà dei rapporti e il 3,3% riferisce di non raggiungerlo mai. Anche per questa variabile i pazienti che avevano effettuato una terapia medica non hanno riferito modificazionì, tranne chi aveva assunto Ciproterone Acetato che riferiva una netta riduzione della propria frequenza orgasmica. Il paziente intervistato a un anno dall’intervento non riferiva variazioni di nessun genere.

Tab. 2

 

Giudizio sull’erezione (Tab. n. 3)

L’erezione nei pazienti intervistati è stata riferita come soddisfacente dall’83,3%, incompleta dal 10%, variabile dal 3,3% ed assente da un altro 3,3%. Dopo l’insorgenza dei disturbi a carico della prostata solo il 46,6% si ritiene ancora soddisfatto della propria erezione, il 19,9% la ritiene incompleta, il 30% variabile e infine il 3,3% che già l’aveva riferita assente conferma la risposta. Tra i pazienti sottoposti a terapia medica solo il paziente che aveva effettuato i cieli con Ciproterone Acetato ha riferito una pressoché scomparsa dell’erezione. Alcuni pazienti hanno riferito, con l’insorgenza dei disturbi prostatici, un aumento dell’erezione al risveglio. Il paziente intervistato ad un anno dall’intervento non ha riferito variazioni nell’erezione mantenutasi variabile.

Tab. 3

 

Giudizio soggettivo sulla durata del coito (Tab. n. 4)

L’eiaculazione viene riferita come normale dall’80% dei pazienti, precoce dal 16,6% e ritardata dal 3,3%.

Dopo l’insorgenza dei disturbi prostatici il 60% la riferisce ancora normale, il 33,3% precoce, il 3,3% ritardata ed infine il 3,3% la definisce variabile. Il paziente che aveva assunto Ciproterone Acetato ha riferito eiaculazione spesso assente per diminuzione dell’erezione ed assenza di desiderio. Il paziente che aveva subito l’adenomectomia giudicava come molto fastidiosa la mancanza di eiaculazione.

Tab. 4

 

Desiderio sessuale (Tab. n. 5)

Il desiderio sessuale viene riferito nel periodo antecedente ai disturbi prostatici come conservato ed inalterato nel 70% dei pazienti, il 26,6% lo riferisce come diminuito e un 3,3% come assente.

Durante la patologia prostatica il 60% lo mantiene inalterato il 36,6% lo riferisce diminuito e nel 3,3% rimane assente. Anche per questo parametro la terapia con Ciproterone Acetato ha provocato una fortissima riduzione del desiderio, come riferito dal paziente stesso, fino a ridurlo pressoché assente. Nel paziente ad un anno dall’intervento il desiderio sessuale si è mantenuto costante senza subire variazioni.

Tab. 5

Conclusioni

Il gruppo di pazienti intervistati ha riferito, con l’insorgenza di disturbi a carico della prostata, una diminuzione dell’attività sessuale nelle sue varie componenti (riduzione della frequenza, diminuzione dell’orgasmo, del desiderio sessuale etc.). Riteniamo opportuno sottolineare come la totalità dei pazienti intervistati ha fatto riferimento come causa della diminuzione dell’attività sessuale non già ai disturbi prostatici di cui soffriva, ma all’età o meglio alla vecchiaia. Vecchiaia vissuta come un peso ineluttabile e da cui quasi necessariamente consegue un deficit della sessualità.

Siamo d’accordo con Abraham quando afferma come spesso gli anziani «si considerino troppo facilmente colpevoli dinanzi ai loro desideri erotici… disposti, con un’accondiscendenza persino eccessiva, ad assumere il ruolo eventuale dell’impotente».

Un altro aspetto degno di essere considerato ed approfondito come concomitante nel determinare questa diminuzione dell’attività sessuale sembra essere la monotonia del rapporto e l’atteggiamento delle mogli dei soggetti intervistati. Nel corso delle interviste più volte le partners sono state indicate come un freno ai propri desideri e approcci sessuali sia con il comportamento verbale che non (gesti di diniego, scarso interesse durante il rapporto stesso, rifiuto a variare il rapporto).

In conclusione da questi dati emerge come nello studio della sessualità dell’anziano e per una sua maggiore conoscenza e importante tener conto di tutte le variabili: organiche, psichiche, sociali e culturali.

Uso della velocimetria doppler nella valutazione: diagnostica del varicocele idiopatico (1 nota)

SUMMARY

The authors have examined 100 patients afflicted with inferti I ity or subfertility. In 71 of them a varicosity of the funiculus was palpable and Doppler ultrasonography confirmed in each case the presence of a pathological reflux in the internal spermatic vein. Moreover the ultrasonic examination revealed the presence of a pathological flow bilaterally in 26 cases.

In 29 of them no varicosity was palpable and Doppler research of pathologic reverse flow positive only in 19 cases.

The importance of the ultrasonic examination of the subfertile or infertile patients is that of identifying pathological reverse flow in the spermatic veins where the clinical approach wasnegative.

Introduzione

La Velocimetria Doppler è al momento attuale la tecnica più largamente usata per lo screcning e la diagnostica delle malattie vascolari. Essa infatti permette lo studio dell’integrità delle strutture vascolari tramite l’analisi della velocità ematica all’interno dei vasi esaminati in modo del tutto atraumatico.

Alcuni autori hanno recentemente impiegato la Velocimetria Doppler nella patologia del testicolo dimostrando la sua utilità nella diagnosi differenziale tra epididimite e torsione del funicolo (1, 2, 3). In tali patologie abbiamo infatti una condizione emodinamica profondamente alterata rispetto alla norma, con una condizione iperemica nella prima, ipoemica nella seconda. Un’altra affezione testicolare di cui noi ci occupiamo è il varicocele poiché è anch’essa

caratterizzata da un’alterata emodinamica (4,5). Nel campo della sterilità maschile il varicocele è senza dubbio l’affezione che ha maggiore importanza; ad esso viene infatti attribuita da vari autori la percentuale di sterilità del 30-40% (6, 7, 8, 9). Inoltre il varicocele rappresenta la più frequente causa chirurgicamente correggibile di infertilità e subfertilità (10).

Da tutto ciò si evince l’importanza dell’applicazione di una metodica non invasiva per una corretta diagnosi di tale affezione.

Non sempre infatti l’esame clinico anche se eseguito da mani esperte evidenzia la presenza di piccole varicosità e comunque la Velocimetrìa Doppler permette nei casi di bilateralità dell’affezione di valutare in quale lato esista maggiore reflusso. Scopo del nostro lavoro è quello di dimostrare l’importanza della Velocimetria Doppler nei casi di varicocele subclinico.

Materiali e metodi

La nostra esperienza è frutto della collaborazione tra la VI Patologia Chirurgica ed il Servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma.

Abbiamo studiato 100 soggetti tra i 20 ed i 40 anni affetti da infertilità e subfertilità e 15 soggetti sani e fecondi di controllo.

Abbiamo adoperato due apparecchi Doppler bidirezionali: un Sonicaid BV 381 ed un Delalande D 800. Per l’esame si procede nella seguente maniera: col paziente posto in piedi si pone la sonda posterolateralmente allo scroto, preventivamente rasato accuratamente, in corrispondenza dell’ilo del testicolo tenuto,fermo con l’altra mano.

Così facendo si reperta la vena spermatica interna riconoscibile per il tipico flusso venoso (Fig. 1). Dopo aver registrato il flusso di base si fa eseguire al paziente una manovra di Valsava. Il brusco aumento della pressione endoaddominale provoca, in caso di continenza valvolare l’arresto del flusso venoso riconoscibile sulla carta perché la curva velocità si porta repentinamente in corrispondenza della linea zero senza peraltro oltrepassarla. In caso di insufficienza comparirà sull’ultrasuonogramma uno slivellamento della curva velocità tanto più ampio quanto maggiore è l’entità stessa del reflusso (Figg. 2, 3).

Tale esame viene eseguito bilateralmente anche quando l’esame obiettivo rivela una lesione monolaterale.

Risultati

Abbiamo suddiviso i pazienti in due gruppi:

Gruppo A: varicocele clinicamente evidente 71 soggetti

Gruppo B: varicocele subclinico 29 soggetti (Fig. 4)

Gruppo A: Di questi 71 soggetti 8 presentavano un varicocele

bilaterale. Il Doppler confermava la diagnosi nel 100 % dei casi.

63 soggetti altresì erano giunti a noi con diagnosi di varicocele monolaterale. Di questi, in 18 casi abbiamo riscontrato un reflusso patologico anche nel lato considerato privo di varicosità. Con la Velocimetria Doppler, oltre a confermare con certezza la presenza di un reflusso patologico dal lato della lesione, possiamo riconoscere un maggior numero di varicoceli bilaterali dapprima insospettati. Il reflusso controlaterale è verosimilmente dovuto a vene comunicanti con il varicocele di maggiore entità. Infatti il reflusso del funicolo obiettivamente negativo è sempre nettamente inferiore a quello palpatoriamente evidenziabile (Fig. 5).

Gruppo B: Di questi 29 soggetti, in 19 (65%) abbiamo riscontrato reflussi patologici, 12 monolaterali, 7 bilaterali. In tutti i soggetti del gruppo A abbiamo notato una netta corrispondenza tra l’entità del reflusso determinata con la Velocimetria Doppler ed il grado della varicosità palpabile (Fig. 6).

Conclusioni

Per concludere diciamo che la diagnosi clinica di Varicocele viene confermata dalla metodica Doppler nel 100% dei casi, mentre solo nel 65% dei casi di pazienti con sospetto varicocele subclinico viene riscontrato un reflusso patologico.

Appare evidente da questo studio che l’importanza della Velocimetria Doppler risiede soprattutto nei casi subclinici. L’opportunità di eseguire tale esame risiede anche e soprattutto nella sua praticità, nel suo basso costo, nella ripetibilità, nella atraumaticità e nella attendibilità.

Sarà molto interessante proseguire tale lavoro sottoponendo al medesimo studio i pazienti di questa casistica che verranno poi sottoposti ad intervento chirurgico e comparare i dati della Velocimetria Doppler con quelli termografici, coi quali potrebbe non esservi una perfetta corrispondenza.

La nostra esperienza sul trattamento medico delle uretriti: osservazioni su 70 casi

SUMMARY

A series of patients kith acute, subacute and chronic urethritis have been treated in the Andrology Unit. Patients were divided into two groups, one receiving speci

fic antibiotic treatment only and the other also Spectinomycin and Azanidazol.

The results obtained in the two groups are reported and the advantage of asso

ciating Spectinomycin-Azanidazol is stressed also in urethritis diagnosed as aspeciiic from a bacteriological point of view.

Introduzione

Alla luce di quanto recentemente riportato in letteratura da diversi Autori la Gonorrea e le Uretriti non gonococciche sono ormai tra le più comuni malattie infettive a trasmissione sessuale (1, 2, 3). Probabilmente ciò è in rapporto a problemi sia di carattere sociosanitario: cambiamenti di costumi, maggiore facilità di relazione e rapporti sessuali, maggior uso di contraccettivi orali ed intrauterine con conseguente diminuzione dell’uso di profilattici, non adeguata diffusione di informazioni in tema di educazione sanitaria sui rischi derivanti da rapporti sessuali, etc.; sia di carattere psicologico: reticenza da parte dei pazienti nei confronti dei sanitari; sia a problemi strettamente legati alla biologia ed alla microbiologia: mutazioni, resistenze acquisite, false negatività ai comuni esami di laboratorio (4), etc.

È inoltre da segnalare come a volte l’infezione blenorragica possa decorrere in maniera silente e del tutto asintomatica, oppure, con una sintomatologia talmente lieve da non essere sottoposta all’attenzione medica (5, 6, 7).

Tale evenienza si verifica sia nell’uomo (Pariser 1972 riferisce che più del 10% degli uomini che acquisiscono la gonorrea rimangono asintomatici. Portnoy 1974 ha riscontrato asintomaticità nel 43% degli uomini affetti da tale infezione) che, e soprattutto, nella donna (Handsfield 1978 riferisce che il 50-60% delle donne che acquisiscono la gonorrea endocervicale, rimangono asintomatiche), venendosi così a costituire una fonte incontrollabile di diffusione pandemica.

È ormai comunemente accettato e suffragato da numerose ricerche, il fatto che il Gonococco possa presentarsi associato a varie forme patogene (8, 9, 10) ad es.: Clamidya Trachomatis, Candida Albicans e frequentemente Trichomonas Vaginalis, causando sia nella donna che nell’uomo (nel quale l’indagine di laboratorio è di più difficile esecuzione) (11), forme di «Uretriti miste» spesso asintomatiche o paucisintomatiche non risolvibili con la sola terapia antigonococcica.

Gli Autori riferiscono la propria esperienza terapeutica nel trattamento di 70 pazienti di sesso maschile affetti da uretrite nei quali, a prescindere dai dati batteriologici, la somministrazione i.m. di Spectinomicina Dicloruro Pentaidrato seguita da quella per os di Azanidazolo è risultata altamente efficace specie se paragonata ai risultati ottenuti con l’uso della antibiotico-terapia mirata (A.T.M.).

Materiali e metodi

Di 70 pazienti di sesso maschile pervenuti presso l’ambulatorio del Servizio di Andrologia dell’Istituto Policattedra di Urologia dell’Università di Roma, 24 presentavano un’uretrite in fase acuta, 46 un’uretrite in fase cronica.

Dei 24 pazienti con Uretrite acuta, 2 venivano da noi trattati con A.T.M. sulla base dell’esame colturale del secreto uretrale con Antibiogramma (Abg).

Gli altri 22 venivano da noi trattati con terapia iniettiva a base di Spectinomicina seguita da un ciclo per os di Azanidazolo.

Dei 46 pazienti con Uretrite cronica, 32 venivano trattati con A.T.M. sulla base dell’esame colturale del secreto uretrale con Abg. Gli altri 14 pazienti venivano da noi trattati con Spectinomicina ed Azanidazolo.

A tutti è stato consigliato di evitare rapporti sessuali completi non protetti per almeno un mese ed inoltre, sono stati invitati a ritornare al nostro controllo sia subito dopo la fine del trattamento intrapreso che a distanza di un mese.

Secondo lo schema terapeutico «A» (v. tab. 1) si utilizzano il I giorno 2 fl. i.m. da 2 g. di Spectinomicina in unica somministrazione; successivamente, dal II al VI giorno 1 cps per os da 200 mg. di Azanidazolo due volte al dì.

 

Lo schema terapeutico «B » (v. tab. 2) si avvale dell’uso in I giornata di 2 fl. i.m. da 2 g. di Spectinomicina ed in II-III-IV giornata di 1 fl. i.m. da 2 g. di Spectinomicina; successivamente dal V al IX giorno 1 cps per os da 200 mg. di Azanidazolo due volte al dì.

Tab. 2: Schema terapeutico «B»

 

Lo schema terapeutico «B», dimostrandosi nella nostra esperienza altamente efficace, è stato utilizzato in quei casi in cui con l’uso dello schema terapeutico «A» o della A.T.M. non si era avuto alcun miglioramento, inteso come remissione completa della sintomatologia, o meglio in alcuni casi si otteneva una lieve attenuazione sintomatica che però non perdurava nel tempo.

La scelta della Spectinomicina Dicloruro Pentaidrato è stata motivata dalle sue caratteristiche essenziali (12, 13, 14, 15, 16):

1) antibiotico di spiccata attività sui Gram-, in particolare nei confronti della Neisseria gonorrheae; 2) alto grado di atossicità; 3) trascurabili effetti collaterali (lieve cefalea, lieve dolore in sede d’inoculazione; 4) facilità di somministrazione (i.m. viene escreto nelle urine in forma attiva a concentrazioni elevate); 5) assenza di allergeni crociati con la Penicillina (efficace sostituto in casi di fallimento terapeutico con Penicillina); 6) assenza di eventuale reazione allergica (al contrario della Penicillina).

In accordo a quanto riportato in letteratura sulle difficoltà diagnostiche di laboratorio nel reperire il Trichomonas a livello del secreto uretrale e/o prostatico, abbiamo ritenuto opportuno, in base alle frequenti osservazioni di associazione GonococcoTrichomonas, somministrare pertanto un farmaco ad azione trichomonicida quale l’Azanidazolo. La scelta è stata fatta in base alle caratteristiche di tale farmaco (17):

1) chemioterapico anti-protozoario a spiccata attività trichomonicida; 2) modica attività battericida su varie specie Gram + e Gram -, ma non sul gonococco (esistono ceppi di Trichomonas resistenti al Metronidazolo ed ad altri derivati imidazolici); 3) ottima tollerabilità; 4) rari effetti collaterali (nausea ed acidità gastrica), assenza dell’effetto «antabuse»; 5) capacità di raggiungere nell’uomo l’uretra e la prostata.

Risultati

Dall’analisi dei dati ottenuti nei 24 casi di Uretrite acuta emergono i seguenti risultati (v. tab. 3):

22 pazienti sono stati trattati secondo lo schema «A», 2 pazienti sono stati trattati con A.T.M. Dei 22 pazienti trattati con lo schema «A», 18 (81, 81 %) hanno risposto a questo ciclo terapeutico con completa guarigione clinica, 4 (18,19%) non hanno risposto alla terapia

 

e sono stati trattati secondo lo schema «B». Anche i 2 pazienti trattati con A.T.M. non guariti sono stati trattati secondo lo schema «B».

Di questi 6 pazienti trattati secondo lo schema «B», 5 (83,33%) sono tornati al controllo con completa guarigione clinica (il paziente non tornato al controllo è stato escluso dalla nostra casistica).

Dall’analisi dei dati ottenuti nei 46 casi di Uretrite cronica emergono i seguenti risultati (v. tab. 4): 14 pazienti sono stati trattati secondo lo schema «A», 32 pazienti sono stati trattati con A.T.M.

Dei 14 pazienti trattati con lo schema «A», 6 (42,86%) hanno risposto a tale ciclo terapeutico con completa guarigione clinica, 8

 

(57,14%) non hanno risposto alla terapia e sono stati trattati secondo lo schema « B ».

Dei 32 pazienti trattati con A.T.M. 12 (37,5%) sono clinicamente guariti, 20 (62,5%) non hanno risposto alla terapia e sono stati trattati secondo lo schema «B».

Di questi 28 pazienti trattati secondo lo schema «B» 26 (92,85%) sono tornati al controllo con completa guarigione clinica (i due pazienti non tornati al controllo sono stati esclusi dalla nostra casistica).

Conclusioni

In base alle altrui esperienze ed alla nostra nei riguardi 1) della frequente falsa negatività della ricerca microscopica e colturale del Gonococco e del Trichomonas; 2) dell’insufficienza terapeutica con l’uso della sola Spectinomicina nella terapia delle forme di «Uretriti miste»; 3) della alta incidenza di asintomaticità delle uretriti sia da Gonococco che da Trichomonas che dà associazione dei due; 4) dell’altissima percentuale di guarigione clinica ottenuta, riteniamo opportuno utilizzare nel trattamento delle uretriti là Spectinomicina e l’Azanidazolo, data l’ottima tollerabilità dei suddetti farmaci preferendo lo schema terapeutico «B», anche in mancanza di diagnosi causale.

La scarsa attendibilità degli esami batteriologici e colturali del secreto uretrale e/o prostatico spiega l’enorme importanza che ha, quando possibile, eseguire nella partner una ricerca completa nel secreto vaginale là quale dimostra una scarsa incidenza di false negatività. Pertanto richiediamo di routine nella donna le seguenti analisi: 1) ricerca colturale dei germi comuni con Abg; 2) esame microscopico del secreto vaginale; 3) ricerca a fresco del Trichomonas; 4) ricerca colturale della Candida.

Gli Autori sottolineano come l’importanza di una diagnosi etiologica certa è sicuramente di grande aiuto nell’instaurare una terapia mirata nella coppia.

Utilizzazione della ionoforesi nella terapia della induratio penis plastica

SUMMARY

Twenty patients with plastic induration of the penis of varying degree were treated by means of local ionophoresis employing «disodic betamethazone phosphale», «condrothin sulphatase» and «pentosar polysulphoester» as medication. Between l0 and 30 applications were performed in each patient depending upon the time of onset of improvements and their appearance.

Both iron an objective and a subjective point of view, clear positive modilicalions were obtained in all patients except one.

This technique which is harmless, non invasive and has, so far, provided encouraging results may be usefully employed in the elective treatment of Peyronie’s disease.

Introduzione

L’induratio penis plastica, descritta per la prima volta nel 1687 in un periodico francese, consiste in una collagenopatia distrettuale del pene con formazione di uno o più noduli di tessuto fibroso, che provoca una distorsione del pene accompagnata da una sintomatologia dolorosa alla erezione, fino a rendere impossibile la penetrazione nel coito o l’erezione stessa.

La malattia è conosciuta anche con il nome di «morbo di La Peyronie» dall’autore che nel 1743 ne pubblicò, per primo, uno studio completo.

È caratterizzata da uno o più noduli di tessuto fibroso di varie dimensioni (da uno fino a cinque centimetri di grandezza), più frequentemente situati in corrispondenza della faccia laterale o dorsale (1), o alla base del pene, generalmente situati tra la tunica albugi-

nea e la fascia propria del pene (2), senza infiltrare i corpi cavernosi e la cute sovrastante.

Il processo sembra iniziare nella giunzione della tunica albuginea con il corpo cavernoso (3), come risposta del tessuto connettivo a ripetuti piccoli insulti vascolari (4).

È una malattia caratteristica dell’età adulta con massima frequenza nella quinta decade di vita, ma sono stati segnalati casi in età giovanile o in età molto avanzata (5-6).

L’etiopatogenesi è sconosciuta e di volta in volta sono stati invocati la predisposizione ereditaria, processi flogistici, traumi, sifilide, microtraumi durante il coito; più recentemente e stata prospettata l’ipotesi autoimmunitaria (7).

La malattia di solito si manifesta con i dolore al pene durante l’erezione o il coito, quindi compare la curvatura, soprattutto dorsale del pene, o verso il lato della lesione; in questo stadio sono sempre palpabili il nodulo o la placca (8). In alcuni pazienti si può manifestare anche impotenza sia di natura organica che psicogena (9-10), o difficoltà alla minzione (11).

Le terapie alternative alla ionoforesi sono illustrate nella tabella I.

 

Tali terapie danno risultati alquanto controversi e producono spesso effetti collaterali indesiderati come alterazioni della crasi ematica con i citostatici; dolori e possibili complicanze infiammatorie ed infettive in seguito a terapia infiltrativa locale; ulcere cutanee, uretriti da raggi con stenosi secondarie alla terapia radiante; le ben note controindicazioni con l’uso di cortisonici per via sistemica.

La ionoforesi sembra ovviare alla maggior parte degli inconvenienti descritti per le altre terapie non avendo praticamente controindicazioni, né complicanze di alcun genere.

La ionoforesi è in uso da molto tempo ed è stata utilizzata con ottimi risultati in varie affezioni: edemi chirurgici post-traumatici, edemi vascolari, cellulite, cicatrici ipertrofiche e cheloidee (12-13).

La ionoforesi è un metodo che, tramite l’utilizzazione di una corrente di intensità variabile da 2 a 4 mA, permette l’introduzione di enzimi diffusori dando, rispetto alle infiltrazioni locali, una migliore penetrazione del farmaco all’interno della placca. A questo proposito è da ricordare come la difficoltà maggiore incontrata nell’uso delle terapie mediche è costituita dalla scarsa penetrazione dei farmaci nel tessuto fibroso della placca: proprio a questo inconveniente sembra ovviare la elettrofarmacoforesi.

Sulla base delle esperienze dei vari autori abbiamo pensato di utilizzare un nostro schema terapeutico.

Materiali e metodi

Sono stati trattati, con ionoforesi, 20 pazienti con un’età media di 44,7 anni affetti da induratio penis plastica, nei quali era stata riscontrata, all’esame obiettivo, la presenza di placche di dimensioni variabili dalla grandezza di una nocciola a quella di una grossa no

e, a varia localizzazione. Di tali pazienti, 8 erano stati precedentemente trattati con terapie mediche o infiltrative locali, o radianti senza risultati apprezzabili. I pazienti erano stati esaminati in rapporto alla sintomatologia obiettiva nella quale sono stati valutati: a I sede (faccia laterale, dorsale o base del pene);

forma (variabile da una nocciola a una grossa noce); è dimensioni (uno o più centimetri);

consistenza della placca;

e grado di incurvamento (valutato da immagini fotografiche);

ed in rapporto alla sintomatologia soggettiva essenzialmente rappresentata:

ai erezione dolorosa;

b i impotentia coeundi;

c i difficoltà alla minzione.

Nell’utilizzazione della ionoforesi, ci siamo serviti di un apparecchio Fuar-Shomberg-Somaton 16 con valori di corrente galvanica tra 2 e 4 mA, per applicazioni della durata di 20 minuti ciascuno. Sono stati utilizzati «elettrodi per pene» in gomma grafilata costruiti su nostra progettazione per potersi adattare a qualsiasi condizione patologica (dimensioni e localizzazioni delle placche).

I farmaci «catodici» usati sono stati posti in corrispondenza delle placche all’elettrodo negativo, mentre l’elettrodo positivo veniva posto in corrispondenza della regione sacrale. Ci siamo avvalsi dell’uso di enzimi diffusori quali: «Condroithin solfatasi», «Pentosano polisolfoestere» da soli o associati ed inoltre di un cortisonico: «Betametasone fosfato disodico».

Sono stati effettuati, per ogni paziente due cicli, ciascuno di 20 applicazioni a giorni alterni, intervallati da un periodo di sospensione di un mese (tab. 2).

 

Il primo ciclo si avvale dell’uso di una mucopolisaccaridasi: «Condroithin solfatasi» in fiale da 100 T.R.U. più solvente 1 fl. da 2 ml. associata ad un cortisonico: «Betametasone fosfato disodico» in fiale da 1,5 ml.; dopo un intervallo di un mese viene fatto un nuovo ciclo terapeutico come già detto di 20 applicazioni, questa volta però, è stato aggiunto ai primi due farmaci il «Pentosano polisolfoestere» in fiale da 1 ml.

Risultati

L’efficacia di tale indirizzo terapeutico è stata valutata in base al miglioramento sia della sintomatologia obiettiva che soggettiva.

Per una maggiore chiarezza dei dati, abbiamo suddiviso i risultati in mediocre (maggiore delimitazione delle lesioni), buono (diminuzione della consistenza delle placche), ottimo (frammentazione e ammorbidimento delle placche), eccellente (regressione quasi completa delle lesioni) (tab. 3).

 

Dopo il primo ciclo terapeutico, due pazienti non hanno avuto nessun miglioramento, lo stesso risultato si è avuto anche dopo il secondo ciclo. Otto pazienti, al primo ciclo, hanno riportato «mediocri» risultati, con il secondo ciclo solo due di questi otto non hanno avuto ulteriori miglioramenti, gli altri sei hanno ottenuto «ottimi» risultati.

Un altro gruppo di otto pazienti ha avuto risultati «buoni» sia dopo il primo che il secondo trattamento. Due pazienti hanno presentato «ottimi» risultati al primo ciclo e addirittura «eccellenti» al secondo.

Conclusioni

La ionoforesi permette, rispetto alle altre terapie, una migliore penetrazione del farmaco all’interno delle placche, senza nessuna controindicazione né complicanze (dolore e possibili infezioni con le infiltrazioni locali, stenosi uretrali con la terapia radiante, alterazioni della crasi ematica con citostatici etc.).

L’innocuità, la non invasività e l’efficacia terapeutica finora dimostrata da tale metodica sembrano farla proporre come la migliore, sia per la nostra esperienza che, soprattutto, per quella di altri autori in casistiche più ampie.

Impiego degli enzimi urinari nella dissoluzione del coagulo di crioprecipitato di plasma umano note sperimentali

Premessa

Il metodo da noi impiegato e codificato nei suoi particolari prevede la miscelazione di trombina bovina e ioni calcio sotto forma di cloruro al 10 per cento con Crioprecipitato, ottenuto per congelamento di plasma umano in bagno di alcool a 50 gradi, a -80 gradi C e successivo lento scongelamento per 24h fino a -4 gradi C; tale procedimento permette di disporre di fibrinogeno in concentrazioni molto elevate (30 per cento circa), fattore VIII (3 unità/ml) e di altre proteine plasmatiche praticamente inerti ai fini del processo di formazione del coagulo.

Si ottiene così la formazione, entro breve tempo, di un coagulo sufficientemente elastico, compatto e resistente tale da potersi adattare alla forma delle cavità intrarenali sino a livello dei solchi papillo-caliciali, che è in grado di inglobare, sicuramente, i più piccoli calcoli e di rimuoverli dalle cavità stesse, una volta consolidatosi, con l’impiego del comune strumentario chirurgico, attraverso una semplice pielotomia.

Altre caratteristiche, peraltro fondamentali per l’impiego clinico di tale metodica, devono essere rappresentate dalla non lesività dei componenti la sostanza nei confronti della mucosa pielocaliciale e dalla possibilità di una sua completa e rapida lisi da parte degli enzimi urinari, nell’eventualità di una frammentazione del coagulo durante la rimozione.

Materiali e metodi

Allo stato attuale delle conoscenze, non è possibile valutare direttamente l’efficacia dei metodi di più recente impiego adottati nella chirurgia della calcolosi renale, quali l’ultrasonografia, in quanto mancano esperienze, di una certa consistenza, tali da permettere un giudizio obiettivo sulla loro validità, pur essendo certa la non invasività del metodo.

L’idea di questo lavoro è, quindi, derivata dalla esigenza di disporre di chiari punti di riferimento per quanto riguarda la sicurezza che la dissoluzione di eventuali frammenti di coagulo residuati all’interno delle cavità, con il rischio di ostruzione della via escretrice con conseguente deiescenza della sutura pielotomica, avvenga in tempi sufficientemente rapidi per garantire la pervietà pieloureterale.

Tale rischio, peraltro, risulta più ipotetico che reale date le caratteristiche strutturali di elasticità e resi stenza del coagulo, a questo scopo, abbiamo sperimentato la capacità dell’azione litica sul coagulo di diversi prodotti chimici e delle urine normali appena emesse, nella eventualità di una sua frammentazione durante la rimozione.

A questo scopo sono stati approntati una serie di preparati utilizzando un ml di Crioprecipitato, 0,04cc di Calcio Cloruro 10%e 0,8 U. I. di trombina bovina.

Il coagulo così ottenuto e consolidato, è stato messo a contatto con la Urokinasi, enzima estratto da urine umane, e con la Streptochinasi, entrambi facilmente reperibili in commercio come specialità farmaceutiche.

Per quanto riguarda l’Urokinasi, sono state impiegate soluzioni scalari da 5000 a 20000 U.I., per quanto concerne la Streptokinasi le soluzioni prevedevano concentrazioni da 125000, 250000 e 500000 U.I.

A conferma, inoltre, è stata eseguita una prova ulteriore, impiegando urine umane appena emesse, valutando per ogni campione pH, temperatura e sterilità.

Si è cercato poi, nell’unità di tempo (1h), di valutare la quantità di Urokinasi, Streptochinasi ed urine normali occorrente per dissolvere volumi sempre più crescenti di coagulo.

Risultati

Nella valutazione dei risultati da noi ottenuti è opportuno premettere come il nostro studio fosse indirizzato a controllare la capacità di lisi del coagulo-composto di Crioprecipitato di plasma umano da parte degli enzimi urinari.

A tale fine, nelle nostre prove, abbiamo mantenuto costanti tre parametri; il tempo che noi, per praticità, abbiamo fissato in 60 minuti, il volume del coagulo stabilito in circa 2cc. e la temperatura che, per essere rispondente alle condizioni reali, è stata mantenuta a 37 gradi C. a bagno maria.

Osservando i grafici da noi riportati, risulta come per ogni composto ne siano stati eseguiti due; mantenendo comunque costante la temperatura a 37 gradi C, nei grafici contrassegnati con la lettera (a) è stata considerata costante la concentrazione del composto -coagulo utilizzata: esso è stato ottenuto mescolando in una provetta un ml di Crioprecipitato, 0,04 cc di calcio cloruro 10% e 0,08 cc di trombina bovina.

Sono occorsi 10000 U.I. di Urokinasi per riuscire a sciogliere completamente, in 60 minuti, il composto da noi utilizzato (Grafico la): per ciò che riguarda la prova eseguita con la Streptok

inasi (Grafico 2a), quest’ultima si è dimostrata ugualmente efficace, con 250000 U.I. si è riusciti ad ottenere la completa lisi del composto in 80 minuti.

Grafico 1 – Urokinasi:

a) valutazione del potere di lisi a concentrazioni del composto costante.

Grafico 2 – Streptochinasi:

a) valutazione del potere di lisi a concentrazione del composto costante

b) tempo di lisi costante (60 minuti) e volume del coagulo crescente.

b) tempo di lisi costante (60 minuti) e volume del coagulo crescente.

P

er finire, sono stati sufficienti 120 cc di urine umane normali sterili a pH compreso tra 5,5 e 6,5 ed a 37 gradi C, per ottenere lo stesso risultato delle prove precedenti in 60 minuti.

I grafici contrassegnati con la lettera (b), invece, hanno come costante il tempo (60 minuti) riportando nelle ordinate concentrazioni sempre crescenti di composto utilizzato.

I risultati che ne sono ricavati, in pratica, ricalcano e confermano i dati della precedente prova, cercando comunque di quantizzare i valori delle sostanze in rapporto al volume del coagulo.

In definitiva, per avere una completa lisi di 4cc di composto-coagulo, occorrono 200 cc di urine normali (Grafico 3b)15000 U.I. di Urokinasi (Grafico 1b) e 600000 U.I. di Streptochinasi (Grafico 2b).

Le stesse prove eseguite con urine infette (infezioni mono e polimicrobiche e concentrazioni delle colonie batteriche superiori a 100000/cc) a

pH non superiore a 7 e nelle stesse condizioni di temperatura non hanno modificato significativamente i risultati ottenuti con le urine sterili.

Conclusioni

Dai dati sperimentali ottenuti e qui riportati, si può dedurre come, ferme restando le caratteristiche intrinseche del coagulo di Crioprecipitato di plasma umano, quali la sufficiente elasticità, compattezza e resistenza, la sua dissoluzione è un evento completamente attuabile da parte delle sostanze da noi impiegate.

I risultati ottenuti dimostrano come la lisi del composto utilizzato sia stata completa e in un intervallo di tempo ragionevolmente breve.

La prova eseguita con urine normali ha confermato i dati ottenuti con l’impiego degli enzimi urinari puri confermando altresì l’affidabilità e la sicurezza del composto per la sua utilizzazione in campo clinico.

Da ciò si evince come il possibile

Grafico 3 – Urine normali:

a) valutazione del potere di lisi a concentrazione del composto costante.

b) tempo di lisi costante (60 minuti) e volume del coagulo crescente.

impiego del Crioprecipitato di plasma umano nella terapia chirurgica della litiasi renale risulti oltre che di sicura validità nel trattamento della calcolosi multipla, mobile, caliciale ed ampollare, anche di tranquillo impiego, praticamente scevro da rischi che potrebbero compromettere, nell’immediato decorso postoperatorio, la buona riuscita dell’intervento chirurgico stesso.

L’eventuale impiego delle sostanze chimiche utilizzate (Urokinasi e Streptochinasi), qualora se ne rendesse necessario l’uso in campo clinico, può essere attuato tramite la introduzione diretta attraverso pielostomia di sicurezza che può essere lasciata a dimora per qualche giorno, qualora si verificasse l’eventualità di una frammentazione intraoperatoria del coagulo.

Riassunto

Gli Autori valutano sperimentalmente la possibilità di garantire una completa dissoluzione del coagulo ottenuto dalla miscelazione di crioprecipitato di plasma umano, calcio cloruro 10% e trombina bovina, impiegato nella chirurgia della litiasi renale per la completa rimozione dei calcoli caliciali multipli, mediante l’impiego di enzimi urinari puri (Urokinasi e Streptochinasi) ed urine umane normali.

Aspetti psicosessuali di coppie con subfertilita' maschile: indagine relativa a 100 soggetti

Introduzione

Da ormai alcuni anni si e posta l’attenzione sul problema dell’infertilità maschile.

Un’ottica piu ampia di tale condizione permette di indagare, oltre gli aspetti organici e biologici, anche i riflessi psicologici che tale patologia comporta, intendendo con ciò sia eventuali problematiche individuali del soggetto responsabile della patologia in questione, sia una particolare condizione psicologica e relazionale della ‘coppia infertile’: Il servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma ha elaborato un questionario (8) per indagare sulla relazione affettiva della coppia con sub fertilità maschile e sulle eventuali modificazioni della vita sessuale che tale condizione ha prodotto.

Materiali e metodi

Il questionario e stato somministrato individualmente a 65 soggetti maschi afferenti al servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’università di Roma responsabili o corresponsabili di infertilità coniugale. Sono stati esclusi i casi di sterilita accertata, e alcune patologie come per esempio, gravi ipotrofie testicolari, ecc..

I soggetti maschi considerati, tutti coniugati, avevano una età media di 32,2 anni; in 35 di tali pazienti presentatisi alla visita con le proprie partners, il questionario e stato somministrato anche alle donne che avevano un’età media di 28 anni. Gli uomini presentatisi alla visita da soli, seppur coniugati, avevano una storia di subfertilita, cioè un inizio di rapporti intenzionalmente fertili e di esami clinici, mediante pizi lunga rispetto agli uomini presentatisi in coppia, pur avendo la stessa età

Risultati e discussione

Per esigenze di brevità e di sintesi riportiamo i dati relativi ad alcune modificazioni della vita sessuale emerse dalla somministrazione del questionario.

A) Iniziativa sessuale

MODIFICAZIONE DELL’INIZIATIVA SESSUALE

DOPO L’INSORGENZA DEL PROBLEMA SUBFERTILITA’

Dall’analisi della tabella vediamo come il 32,6% degli uomini e il 41,4% delle donne riferisce una maggiore iniziativa sessuale da parte dell’uomo dopo l’insorgenza del problema subfertilità I dati degli uomini, sia con partners che presentatisi da soli, sono stati uniti in quanto erano perfettamente sovrapponibili.

B) Piacere sessuale

Il piacere sessuale in genere, cioè di tutta la risposta sessuale, viene riferito dal 17,4% degli uomini come diminuito, solo il 2,1% lo riferisce aumentato, e l’80,5% invariato.

Le donne nella stragrande maggioranza 93,12%, lo riferiscono invariato, solo il 3,44% lo riferisce aumentato, e un altro 3,44%o diminuito. Anche in questo caso i dati degli uomini sono stati uniti in quanto perfettamente sovrapponibili.

MODIFICAZIONE DEL PIACERE SESSUALE GENERALE
DOPO L’INSORGENZA DEL PROBLEMA SUBFERTILITA’

MODIFICAZIONE DELLA FREQUENZA DEI RAPPORTI SESSUALI
DOPO L’INSORGENZA DEL PROBLEMA SUBFERTILITA’

C) Frequenza dei rapporti

Dall’analisi della tabella emerge una differenza di risposta tra gli uomini presentatisi da soli (U.S.) e gli uomini in coppia (U.C.).

Il 27.7% degli U.S. riferisce la frequenza dei rapporti come diminuita. Negli uomini in coppia invece, 18,396, riferisce una diminuzione e il 12,5% un ,,z cento della frequenza.

Le risposte delle donne sono molto simili a quelle dei loro partners; abbiamo il 6,89% che riferisce una diminuzione e il 13,79% che riferisce invece un aumento.

Ricordiamo che gli US. hanno rispetto agli UC. una storia di subfertilità più lunga. Questo potrebbe motivare anche il fatto che gli US. si sono presentati alle visite senza la partner; cioè, in altri termini, si può ipotizzare che inizialmente il problema viene vissuto maggiormente dalla “coppia” che e portata ad affrontare le visite, gli esami clinici “insieme” : Con il passare del tempo questa comune motivazione man mano si esaurisce, lasciando il maggior peso del problema al soggetto responsabile dell’infertilità. I dati emersi dall’analisi delle tabelle, uniti al fatto che i rapporti sessuali vengono riferiti come concentrati nel periodo dell’ovulazione della donna, possono stare ad indicare che la condizione di sub fertilità porta la coppia in genere a finalizzare la sessualità prevalentemente o completamente alla riproduzione, condizionandone la spontaneità e la piacevolezza.

Il maschio può vivere soprattutto tale condizione con sensi di colpa e di inferiorità che lo portano da una parte ad assumere maggiormente l’iniziativa, e dall’altra a vivere l’attività sessuale meno piacevolmente. Di conseguenza, il soggetto sub fertile potrà, con il passare del tempo, andare incontro ad una certa astenia sessuale con diminuzione della frequenza dei rapporti e ad una seria di ansie e pregiudizi riguardo anche alla propria virilità che verrà vissuta come minacciata. Ricordiamo come tuttora il maschio sia abituato ad uno stereotipo di potenza e virilità, incompatibile con un ruolo negativo nel campo della fecondità, vivendo spesso l’una (fecondità) come indice dell’altra (virilità). Altri Autori hanno riportato in seguito alla condizione di subfertilità, variazioni negative della sessualità di questi pazienti. Cohen (6) riporta che il 25% dei pazienti seguiti per in fertilità riferiva alterazioni della sessualità

Colpi e collaboratori (7) riportano variazioni negative del piacere sessuale e l’insorgenza di vere e proprie disfunzioni sessuali. Per quanto riguarda tale punto, dai dati non e emersa una incidenza elevata di vere disfunzioni. Solo il 5% degli uomini ha riferito, in seguito a tale condizione, dei disturbi saltuari come eiaculazione precoce e deficit erettivi. Quindi questo dato avrà senz’altro bisogno di ulteriori verifiche.

Conclusioni

Sulla base dei dati emersi possiamo dire che la condizione di subfertilità può influenzare negativamente la sessualità, soprattutto per quanto riguarda la diminuzione del piacere sessuale, finalizzando il rapporto esclusivamente alla procreazione.

A tale proposito quindi riteniamo estremamente importante indagare seni

informazione e, se necessario, una vera e propria consulenza psicologica al fine di evitare ulteriori problematiche a questa condizione gia di per se altamente complessa.

Aspetti psicologici. affettivi e sessuali di coppie con subfertilita' maschile

Introduzione

Solo da pochi anni la condizione di subfertilità maschile è stata fatta oggetto di ricerca e di studio; attualmente si ritiene il maschio responsabile nel 50% circa dei casi di infertilità coniugale. Una visione più ampia di tale condizione permette di valutare al di là delle possibili cause organiche anche i fattori o risvolti psicologici connessi a tale patologia. Ci riferiamo con ciò alla individuazione sia di problematiche più strettamente individuali e proprie della persona responsabile della patologia in questione, sia di specifiche caratteristiche psicologiche, dinamiche e relazionali della « coppia sterile ». Infatti alcuni studi in questo senso rappresentano un tentativo di fornire interessanti spunti di ricerca per individuare alcuni aspetti psicologici dell’infertilità maschile (G. Colpi ed altri, 1979) e l’esistenza di una particolare condizione psicologica della coppia sterile (S. Rustichelli ed altri, 1979).

W. Pasini (1978) offre inoltre delle suggestive interpretazioni sulla origine psicogena della sterilità facendo riferimento alla più generale teoria della influenza della psiche sul soma.

A questi studi si aggiungono le numerose interpretazioni teoriche sui bisogni profondi personali e sociali che stanno alla base del desiderio di paternità/maternità (L. Baruffi, a cura di, 1979).

Ricerche in questo senso sono state condotte da A.M. Bianchini e altri (1980) e da D. Garofalo e altri (1981), su coppie che richiedevano l’inseminazione artificiale eterologa.

Nel tentativo di portare un ulteriore contributo nelle conoscenze sulla infertilità maschile e sulle sue componenti psicologiche, presso il Servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell’Università di Roma è stato elaborato un questionario per indagare gli aspetti relazionali e sessuali della coppia con subfertilità maschile e le eventuali influenze e specifiche ipotesi di cambiamento nella relazione che possano essere stati determinati dalla condizione di subfertilità accertata o presunta.

Il questionario viene somministrato ai soggetti maschi, subfertili, utenti del Servizio di Andrologia, e quando possibile anche alle partners.

Le domande sono state infatti concepite in modo tale da poter essere sottoposte anche alle donne.

Presentazione del questionario

Il questionario può essere diviso metodologicamente in quattro parti.

La prima parte informativa, anamnestica, raccoglie una serie di informazioni socio-anagrafiche, sulla contraccezione, sulle abitudini di vita del soggetto e della coppia e informazioni che tendono ad individuare quanto tempo è trascorso tra l’inizio dei rapporti intenzionalmente fertili e l’inizio degli esami clinici sulla sterilità, ecc.

La seconda parte del questionario vuole indagare sulla relazione affettiva della coppia e sulla sua vita sessuale prima che il problema dell’infertilità emergesse. La terza parte invece indaga specificatamente su eventuali influenze della condizione di infertilità, sulla relazione affettiva e sessuale della coppia e sulle eventuali ipotesi di cambiamento e delle abitudini sessuali. Alcune specifiche domande tendono inoltre ad evidenziare possibili disfunzioni sessuali.

La quarta ed ultima parte del questionario vuole indagare sul desiderio e sulle motivazioni di paternità/ maternità.

In questa parte sono comprese anche domande che mirano a mettere in evidenza se e in che misura il desiderio di un figlio sia aumentato in relazione alla condizione di infertilità.

Riportiamo qui di seguito, in allegato, il questionario stesso facendo presente che nei numeri successivi della rivista verranno pubblicati i risultati ottenuti.

Concentrazioni di acido ossolinico in campioni di liquido seminale umano

INTRODUZIONE.

La difficoltà del trattamento medico delle prostatiti, che sono frequentemente implicate nelle infezioni recidivanti dell’apparato urinario, è dovuta principalmente alla scarsa concentrazione di antibiotici e chemioterapici ottenibile nel liquido prostatico. La diffusione e la concentrazione attraverso l’epitelio prostatico sono ottimali soltanto per farmaci liposolubili, a basso grado di ionizzazione nel plasma, scarsamente legati alle proteine plasmatiche. Inoltre, dal momento che le secrezioni prostatiche sono debolmente acide (pH 6,4 – 6,6), risultano più efficaci, ai fini terapeutici, sostanze basiche attive in forma ionizzata. I chemioterapici che possiedono tutte o alcune di queste caratteristiche non sono molti: tra quelli che raggiungono concentrazioni terapeutiche in prostata i più diffusi sono l’oleandomicina, la doxyciclina, l’eritromicina, il trimethoprim, l’acido pipemidico e l’acido nalidixico: tuttavia, non sempre questi composti sono in grado di esplicare al massimo la loro attività antibatterica nel liquido prostatico.

Tra i chemioterapici già sperimentati nel trattamento di infezioni urinarie, l’acido ossolinico presenta caratteristiche chimico-fisiche che fanno presupporre una buona diffusibilità attraverso l’epitelio prostatico: è infatti liposolubile, legato per il 70% circa alle proteine plasmatiche e dotato di una debole basicità dovuta all’azoto dell’anello.(`) Poiché questo chemioterapico dimostra attività battericida verso la maggior parte delle specie batteriche responsabili dei casi di prostatite, ci è sembrato utile verificarne la concentrazione nel liquido prostatico; a causa però dell’esigua quantità di secreto ottenibile con la spremitura di prostate sane, i dosaggi sono stati effettuati su campioni di liquido seminale, in cui, come è noto, è presente una componente secretoria prostatica variabile dal 13 al 32%.(12)

MATERIALI E METODI.

Il dosaggio microbiologico dell’acido ossolinico è stato eseguito su 20 campioni di liquido seminale di altrettanti pazienti volontari con patologie non infiammatorie né batteriche dell’apparato urogenitale. Questi pazienti, pervenuti all’ambulatorio andrologico della Clinica Urologica dell’Università di Roma, avevano un’età compresa tra i 19 e i 40 anni (età media: 32,2 anni). Cinque dei soggetti presentavano azoospermia secretoria essenziale; undici oligoastenozoospermia da varicocele sinistro; quattro oligoastenozoospermia da varicocele bilaterale. Dopo somministrazione del chemioterapico* alle dosi di una compressa da 750 mg per os ogni 12 h per sette giorni consecutivi veniva raccolto un campione di liquido seminale al mattino del settimo giorno di terapia.

Determinazione quantitativa dell’acido ossolinico in campioni di liquido seminale. Per il dosaggio dell’acido ossolinico nei campioni esaminati è stato impiegato il metodo dei pozzetti in agar. Microorganismo test: E. coli JG 184 (rha lacY 14 rpsl rec A 56) proveniente dalla collezione di G. P. Tocchini Valentini.

Terreno di mantenimento del germe: Muller Hinton Agar.

Terreno per precoltura: Antibiotic Medium 3.

Terreno per l’esecuzione del dosaggio: a) strato profondo: Antibiotic

Medium 2 addizionato di Agar Noble (DIFCO) in quantità pari al 5%;

b) strato superficiale: Antibiotic Medium 2.

Prova preliminare per la sensibilità alla spermina: E. coli JG 184 è stato saggiato per questo carattere seguendo la tecnica consigliata da FAIR e coll. La resistenza dimostrata lo rende adatto ad essere impiegato come ceppo test in titolazioni microbiologiche di agenti antibatterici in campioni di liquido seminale.

Preparazione dell’inoculo: il germe veniva seminato in Antibiotic Medium 3 e coltivato per 18-24 h a 37`C; 0,1 ml di questa brodocoltura venivano seminati in 5 ml dello stesso terreno e tenuti in termostato per 4 h a 37°C. Alla fine di tale periodo si otteneva una precoltura di D.O. pari a quella del n. i della scala nefelometrica di McFarland.

Preparazione delle piastre: 30 ml del terreno per strato profondo venivano versati in una capsula Petri di 12 cm di diametro alta 1 cm circa e lasciati solidificare su una superficie perfettamente piana. Successivamente si procedeva alla preparazione dello strato superficiale, inoculando con 0,1 ml di precoltura 15 ml di Antibiotic Medium 2 sciolto e mantenuto alla temperatura di 45°C. Tale strato superficiale veniva versato nelle piastre sopra lo strato profondo e lasciato solidificare. A completo raffreddamento venivano scavati 9 pozzetti di 7 mm di diametro nello spessore dell’agar.

Soluzione standard dell’acido ossolinico: veniva preparato in soluzione fisiologica sterile solubilizzando il farmaco con NaOH 0,1 N. La concentrazione finale della soluzione così preparata era di 200 mcg/ml; il pH raggiunto di 7,8.

Determinazione della curva standard dell’acido ossolinico: dalla soluzione standard di acido ossolinico (200 mcg/ml) venivano preparate diluizioni scalari che, aggiunte al liquido seminale (pool di campioni non trattati) in rapporto di 0,1/0,9 ml, davano luogo a concentrazioni finali pari a 0,5;1;2;4;8;16 mcg/ml. Le diluizioni venivano inoculate nei pozzetti (quattro volte ciascuna) in volume di 0,1 ml. Le piastre, dopo i h di permanenza a 4°C, venivano poste in termostato a 37°C per 18 h. Alla fine di questo periodo si procedeva alla lettura degli aloni di inibizione; il limite inferiore di lettura con il ceppo impiegato era di 0,5 mcg/ml.

FIG. 1. – Retta standard di acido ossolinico. Ceppo test: E. coli JG 184.

La retta standard veniva definita ponendo in ascisse il logaritmo della concentrazione e in ordinate il valore medio dei diametri degli aloni di inibizione. L’equazione della retta di perequazione è stata calcolata secondo le formule riportate da CAVALLI-SFORZA

Determinazione delle concentrazioni di acido ossolinico presenti nel liquido seminale: i campioni da esaminare venivano distribuiti nei pozzetti, con una micropipetta Oxford Sampler, in volume di 0,1 ml senza essere diluiti. Ciascun campione veniva saggiato 4 volte. Per ogni titolazione alcuni pozzetti per piastra erano riservati a tre diluizioni (0,5; 2; 8 mcg/ml) di acido ossolinico (preparate come per la curva standard) per verificare la corrispondenza con la retta standard. L’incubazione delle piastre e l’interpretazione dei diametri di inibizione venivano effettuate secondo le modalità precedentemente descritte.

RISULTATI E CONCLUSIONI.

I risultati sono esposti nella figura 1 e nella tabella I. Nella figura 1 è tracciata la curva standard dell’acido ossolinico, costruita in base all’equazione y = 12,2+8,9x.

TABELLA 1

CONCENTRAZIONI DI ACIDO OSSOLINICO
RISCONTRATE IN 20 CAMPIONI DI LIQUIDO SEMINALE

Paziente Età Patologia Acido ossolinico (mcg/ml)
T.M. 30 Azoospermia secretoria essenziale 5,90
L.V. 36 » 1,70
V.R. 32 » 1,90
A.M. 21 » 3,95
C.T. 39 » 1,50
T.A. 28 Oligoastenozoospermia da varicocele sinistro 0,65
M.C. 38 » 1,35
V.A. 39 » 0,85
D.B.C. 32 » 3,50
R.F. 38 » 0,65
G.V. 19 » 7,90
T.A. 34 » 2,10
C.C. 40 » 1,00
G.A. 25 » 0,65
F.B. 20 » 3,20
A.G. 35 » 4,25
C.S. 36 Oligoastenozoospermia da varicocele bilaterale 2,55
S.P. 30 » 1,00
F.R. 35 » 1,50
I.F. 37 » 1,70

Nella tabella I sono riportati i tassi di acido ossolinico (in mcg/ml) presenti nel liquido seminale di 20 soggetti volontari esenti da patologie infiammatorie o batteriche dell’apparato urogenitale. I valori osservati oscillano da un minimo di 0,65 mcg/ml ad un massimo di 7,9 mcg/ml. Il valore medio, calcolato su queste venti osservazioni, corrisponde a 2,39 mcg/ml; i limiti fiduciali della media sono compresi, per P = 99%, tra 1,16 e 3,62 mcg/ml (2,39 ± 1,23) e sono stati calcolati secondo le formule riportate dal CAVALLI-SFORZA. Il valore medio reale di acido ossolinico presente per ml di liquido seminale nella popolazione rappresentata dal nostro campionamento, quindi, si trova compreso in questo intervallo. Altri autori, studiando l’attività antibatterica dell’acido ossolinico, hanno potuto osservare valori di M.I.C. al 50% e al 90% nei confronti di diverse specie batteriche, tali da essere minori del limite fiduciale inferiore della media calcolata sui 20 soggetti esaminati.

Come già accennato, la titolazione è stata eseguita su campioni di liquido seminale per l’impossibilità di ottenere liquido prostatico da prostate sane in quantità sufficiente per un dosaggio corretto. Ciò comporta che i valori da noi osservati potrebbero risultare inferiori a quelli realmente raggiungibili in prostata; la percentuale di liquido prostatico presente nel liquido seminale infatti varia dal 13 al 32%.(12) Da quanto detto si può dedurre che l’acido ossolinico potrebbe essere di utile impiego nel trattamento di prostatiti dovute a microorganismi sensibili a questo chemioterapico.

Studio dei comportamento e della sessualità di soggetti in emodialisi cronica

La nostra ricerca nasce dall’esigenza di approfondire le conoscenze sulla vita sessuale delle persone che si sottopongono ad emodialisi periodica cronica in modo da poter riconoscere e soddisfare le richieste, molto spesso formulate in forma implicita, di chiarimenti, informazioni e, a volte, rassicurazioni che da questi pazienti vengono poste sulla loro sessualità.

Vari A. A. si sono interessati del problema secondo ottiche diverse; la nostra ricerca ha permesso di evidenziare alcuni aspetti della vita sessuale che hanno subito profonde influenze e modificazioni, sia quantitative che qualitative.

METODICA E CASISTICA
Lo studio e stato effettuato tramite la tecnica dell’intervista, sulla base di un questionario da noi appositamente elaborato, condotta sempre dallo stesso operatore in modo da garantire l’omogeneità dei dati, su 50 soggetti, 26 di sesso maschile e 24 di sesso femminile, di età media di 43,1 anni (ed esattamente 43,4 per i maschi e 42,7 per le femmine), che si sottopongono al trattamento presso i Centri Dialisi dell’Istituto Policattedra di Urologia dell’Università di Roma e della Clinica Mary House di Roma.

Il questionario comprende: una parte iniziale con i dati civili e anamnestici, una serie di domande sui rapporti interpersonali nell’ambiente lavorativo e familiare, infine la parte specifica sugli aspetti, sia comportamentali sia emotivo-cognitivi, della vita sessuale.

Ogni domanda richiede tre risposte (eccetto quelle della parte iniziale), secondo uno schema longitudinale, viene cioè analizzata l’evoluzione delle variabili considerate nel periodo in cui la patologia uremica si e manifestata e nel periodo attuale del trattamento in dialisi rispetto all’epoca precedente la patologia uremica.

Le persone intervistate si sottopongono alla dialisi per insufficienza renale cronica di varia etiologia e precisamente si tratta di 27 casi di pielonefrite cronica, 10 casi di rene policistico, 9 casi di glomerulonefrite cronica, 2 casi di ipoplasia renale congenita, 1 caso di rene mastice, 1 caso di vescica neurologica; il periodo del trattamento varia da un minimo di 1 anno ad un massimo di 7 anni, con frequenza, da circa 2 anni, trisettimanale.

Tutti gli intervistati sono sposati o hanno una relazione fissa che permetta un’attività sessuale continua.

La classe sociale di appartenenza e quella della piccola-media borghesia.

Utilizzazione della metodica doppler c.w. nello screening diagnostico dell'impotenza erigendi

L’affinarsi delle tecniche chirurgiche di rivascolarizzazione hanno riproposto in termini sempre piu impegnativi il problema diagnostico dell’impotenza erigendi (12). Pur essendo le cause funzionali di tale affezione le piu frequenti, un posto di primo piano tra le impotenze organiche spetta alle cause vascolari (3) (Schema 1).

La metodica Doppler gia impiegata da alcuni anni con notevole successo nella diagnostica delle vasculopatie periferiche e cerebrali, viene attualmente utilizzata nel campo dell’impotenza per lo studio emodinamico delle arterie peniene. Scopo della nostra ricerca e’ quello di individuare in base ai parametri velocimetrici e tensiometrici Doppler. La genesi vascolare dell’impotenza erigendi. La diagnosi differenziale tra impotenza funzionale ed organica ( Vascolare) e’ molto importante sia per il paziente sia per il successivo trattamento terapeutico.

MATERIALI E METODI

Abbiamo esaminato, con la velocimetria Doppler, 20 soggetti sani di controllo di eta’ compresa tra i 2560 anni e 90 soggetti di eta’ compresa tra i 1978 anni affetti da impotenza erigendi da piu’ di un anno ed in cui era stata esclusa una patogenesi funzionale. Questi erano portatori di malattie concomitanti: arteriosclerosi, dislipidemie, ipertensione e diabete alimentare. La maggior parte (65%) erano fumatori con piu’ di 20 sigarette al di’.

Abbiamo usato un apparecchio Doppler c.w. bidirezionale con sonda da 4 ed 8 MHz. Con il paziente posto in posizione supina si procede dapprima allo studio delle arterie dorsali e cavernose alla base del pene e poi nel solco balanoprepuziale. Lo studio delle arterie peniene al livello del solco balanoprepuziale e’ importante per diagnosticare eventuali patologie estrinseche tipo induratio penis (Schema 2). Successivamente si ricerca l’arteria bulbouretrale. Le curve fisiologiche di tali vasi sono quelle caratteristiche delle arterie di distribuzione con accenno di seconda e terza onda. Noi attribuiamo importanza alla morfologia della onda nel suo complesso, data la variabilita individuale e le difficolta di reperimento (Schema 3).

 

Lo studio prosegue indagando sui vasi a monte (biforcazione aortica, arterie iliache, ipogastriche e pudende) qualora si riscontrasse una qualche patologia a livello penieno. Una volta studiato il soggetto in condizioni basali, noi suggeriamo di continuare l’esame facendo eseguire al paziente il test di iperemia mista per la ricerca di eventuali “furti”, che possono verificarsi in caso di patologia arteriosclerotica. L’esame prosegue misurando le tensiometrie Doppler per calcolare sia l’indice di pressione peniena (I.P.P.) e sia il valore assoluto della pressione peniena per confrontarlo con la pressione dell’arteria tibiale. Viene utilizzato un manicotto d^ dimensioni 2,5 per 25 cm. che viene posizionato alla base del pene e collegato ad uno sfigmomanometro, si ricerca cos^ il segnale Doppler sulla superficie anterolaterale del pene bilateralmente ed anche sulla superficie del frenulo (schema 4). L’I.P.P. e’ il rapporto tra pressione arteriosa peniena e pressione brachiale. Tale rapporto in condizioni fisiologiche e’ uguale ad uno (schema 5).

RISULTATI

Nel 20 soggetti sani abbiamo registrato valori normali sia velocimetrici che tensiometrici. Dei 90 soggetti con impotenza, 76 presentavano valori sostanzialmente nei limiti, c^o ci faceva supporre una etiopatogenesi non vascolare: buone curve Doppler ed I.P.P. tra 0,801 (schema 6).

Gli altri 14 soggetti presentavano curve di velocita ed I.P.P. alterati (schema 7) e precisamente

8 pazienti presentavano curve velocita demodulate come da perdita di elasticita” della parete arteriosa con I.P.P. tra 0,650,75.

1 paziente presentava stenosi dell’arteria dorsale ed I.P.P. di 0,70 (schema 8).

1 paziente presentava stenosi dell’arteria pudenda ed I.P.P. di 0,65 (schema 9).

1 paziente presentava ostruzione dell’arteria cavernosa a1= origine (schema 10).

2 pazienti presentavano curve velocita’ basse e demodulate in quanto affetti da sindrome di Leriche con I.P.P. di 0,60 (schema 11).

Il paziente presentava le curve velocita’ delle arterie caver= nose nel solco balanoprepuziale, basse per presenza di plac= che di “induratio”, gia’ diagnosticate con l’esame obiettivo e successivamente confermate dall’esame ecografico ad immer= sione (schema 12).

DISCUSSIONE

Per una valutazione dei risultati bisogna tener conto di alcuni parametri e precisamente: curve velocita` di flusso, I.P.P., valore assoluto della pressione peniena ed ultima, ma non meno importante, la difficolta’ di esecuzione dell’esame.

Schema 8: Tracciato flussimetrico dell’arteria dorsale: riduzione di ampiezza e demodulazione della curva Doppler per fenomeni di rigidita parietale e per fenomeni stenotici.

 

Schema 12: Tracciato flussimetrico dell’arteria cavernosa: riduzione di ampiezza della curva Doppler per induratio penis plastica.

Le curve velocita’ possono essere diverse a livello del solco balanoprepuziale rispetto a quelle della base del pene, sia per difficolta’ tecniche, sia per presenza di placche di induratio penis plastica e sia per patologie intrinseche come il diabete. L’I.P.P. e’ importante per valutare la perfusione peniena ed insieme al valore assoluto della pressione serve per indirizzare correttamente il chirurgo alla rivascolarizzazione dei corpi cavernosi. Il range dei valori normali dell’I.P.P., in accordo anche con altri autori, e’ 0,751. Valori tra 0,650,75 con buon valore assoluto della

pressione peniena (80 mmHg) permettono una buona rivascolarizzazione. Al di sotto di 0,60 qualsiasi intervento chirurgico sarebbe destinato al fallimento. Tale valore l’abbiamo riscontrato nei 2 soggetti con sindrome di Leriche.

CONCLUSIONI

Secondo il nostro studio, l’incidenza delle cause vascolari nella genesi dell’impotenza organica e’ del 16%. Con la velocimetria Doppler sembrerebbe possibile, quindi, individuare la patogenesi vascolare di tale affezione, stabilirne la sede e valutarne l’entita. Permette pertanto un ampio depistage dei soggetti affetti da insufficienza vascolare peniena e riserva l’arteriografia selettiva ai casi in cui si intravede la possibilità di un intervento chirurgico.

Dall’analisi dei risultati, l’indagine velocimetrica risulta essere una metodica molto attendibile e di facile esecuzione. Ci proponiamo tuttavia di ampliare la ricerche integrandola sia con N.P.T. test sia ricercando l’incidenza della impotenza stessa in un campione di arteriopatici, per trovare un indice che esprima il rapporto tra arterioatie peniene ed impotenza, ad evitare diagnosi cliniche basate su indagini strumentali falsamente positive.

L'impiego della velocimetria doppler nella diagnosi dell'impotenza erigendi

Per impotentia erigendi si intende l’incapacita dell’uomo di raggiungere e mantenere un’erezione completa tale da consentire il coito (1,2 ). Uno studio completo ed accurato di tale affezione deve essere sempre multidisciplinare. E noto infatti che le cause di impotenza possono essere funzionali, le piu frequenti (9095%), organiche (nelle diverse varietà, singole o associate) o funzionali ed organiche combinate. Tra le funzionali, le forme di gran lunga piu frequenti, variabili nel tempo ed in genere complete sono quelle di origine psicogena. Tra le cause organiche, oltre alle neurologiche ed alle disendocrine, un ruolo importante viene svolto da quelle vascolari (frequentemente su base dismetabolica).

Per un corretto approccio allo studio dell’impotenza occorre dapprima eseguire un’anamnesi completa ed un accurato esame obiettivo generale e locale. Escluse le cause funzionali, si indaga sulla natura di quelle organiche con particolare riguardo a quelle di origine vascolare

che di questa rappresentano una. notevole percentuale (40% circa) effettuando prima le indagini non invasive (fallogramma, Doppler, esami ormonali, visita psichiatrica, tests psicologici) per seguire, in ultimo, l’arteriografia selettiva delle arterie ipogastriche e la cavernosografia in caso di accertata vasculopatia. La sindrome di Leriche costituisce la patologia vascolare più frequente, una stenosi od una ostruzione si possono pero verificare (soprattutto nei soggetti diabetici) anche a livello di un’arteria ipogastrica o di un’arteria pudenda interna. Anche l’ostruzione di una sola arteria dorsale o di un’arteria cavernosa possono determinare un’impotentia erigendi incompleta o completa con conseguente impossibilita al coito. Noi abbiamo adoperato l’indagine Doppler nello studio di una serie di pazienti affetti da impotentia erigendi di natura da determinare con lo scopo di determinare l’eventuale causa vascolare, la sede della lesione, il suo grado di correggibilità (6).

Materiali e metodi

Abbiamo esaminato con l’indagine velocimetrica 80 soggetti di età compresa tra i 16 e i 68 anni giunti alla nostra osservazione in quanto affetti da impotentia erigendi di natura da determinare e 20 soggetti sani di controllo. La maggior parte di essi accusava i disturbo da circa un anno; eran soggetti per lo più coniugati e con almeno un figlio. 62 di essi eran fumatori; 10 bevitori di alcoolici Alcuni erano portatori di malattie concomitanti quali arteriosclerosi diabete, iperlipemia, ipertensione Due pazienti avevano subito traumi pregressi in regione perineale (un impalamento). Quattro presentava no all’esame obiettivo un’«induratio penis plastica». Due soggetti erano stati affetti da priapismo. Nel la storia di tre pazienti risultava l’esistenza di eiaculatio praecox in nove pazienti si associavano situazioni psicopatologiche di medi e grave entità. Sei presentavano associazione di una claudicatio agli arti inferiori di diversa gravità.

L’esame, condotto con un apparecchio Doppler bidirezionale e coi carta scrivente Delalande D 800 con due sonde, una da 4 e l’altra da 8 MHz e stato eseguito nel seguente modo: con il paziente in posizione clinostatica si procedeva, dapprima al rilevamento, con sonda 8 MHz della velocità ematica nelle due arterie dorsali alla radice de pene; quindi si sono repertate 1, due arterie cavernose alla base de pene, inferiormente e lateralmente, si sono repertate le dorsali. Si sono poi repertate le due arterie, dorsali a livello del solco balano prepuziale, con sonda da 4 MHz quindi, sulla superficie ventrale de pene, l’arteria bulbouretrale. Le curve fisiologiche di tali vasi sono quelle caratteristiche delle piccole arterie di distribuzione coi accenno di seconda onda (reverse) e di terza onda. L’ampiezza dell’onda e variabile e maggiore importanza viene attribuita piu che a questa, alla morfologia della curva nel suo complesso. Se si evidenziavano reperti patologici indagavamo il flusso sui vasi a monte repertando l’arteria pudenda interna bilateralmente nel punto di unione tra il terzo esterno ed i due terzi interni di una linea ideale che congiunge l’orificio anale con la tuberosita ischiatica; veniva quindi registrato il flusso sulle arterie ipogastriche, iliache comuni e femorali comuni.

Eseguito un accurato studio dei valori velocimetrici si determinavano i parametri tensiometrici. Con un manicotto largo 2,5 cm e lungo 25 cm, collegato ad uno sfigmomanometro, posizionato alla base del pene abbiamo repertato le due arterie dorsali a livello del solco balanoprepuziale. Si e elevata quindi la pressione all’interno del manicotto molto lentamente fino alla scomparsa del segnale sonoro e grafico. Si e riaperta quindi la valvola dello strumento e si e registrato il livello pressorio al quale ricomparivano i segnali Doppler. Tali valori costituivano la pressione sistolica delle arterie dorsali. La manovra e stata eseguita bilateralmente.

Si e quindi proceduto alla misurazione della pressione sistolica delle due arterie omerali e si e calcolato il rapporto tra pressione dorsale e omerale, indicato come indice di pressione peniena (IPP), il cui valore, in condizioni fisiologiche, oscilla tra 0,85 e 1.

Risultati

Nei 20 pazienti sani di controllo si sono registrati valori velocimetrici e tensiometrici nei limiti della norma. Anche 69 dei soggetti affetti da impotenza presentavano curve di velocità ed indici pressori sostanzialmente nei limiti (in questi la causa era o di origine funzionale o se organica certamente non vascolare).

11 soggetti presentavano curve di velocità alterate. 8 come da perdita di elasticità della parete più o meno marcata e diffusa ai vari vasi penieni, 1 come da stenosi dell’arteria dorsale destra, 1 come da stenosi della pudenda interna sinistra ed 1 con ostruzione di entrambe le arterie cavernose all’origine. I valori tensiometrici di questi 11 soggetti risultavano patologici essendo l’IPP compreso tra 0,70 e 0,85 nei primi 8 ed inferiore a 0,70 negli altri 3.

Conclusioni

Come risulta dal nostro studio, l’incidenza delle cause vascolari nel determinismo dell’«impotentia erigendi» presenta indici modesti rispetto alle altre cause (12% circa secondo la nostra esperienza). Molto spesso quando la causa e vascolare coesistono nello stesso soggetto altri tipi di arteriopatie periferiche di tipo diabetico od aterosclerotico. È da sottolineare che nei soggetti diabetici due cause organiche possono coesistere nel determinismo di tale affezione: la vasculopatica e la neuropatica. Ciò spiega perché, in un nostro paziente diabetico, sotto terapia da alcuni anni, abbiamo riscontrato valori velocimetrici e tensiometrici nei limiti ed un letto vascolare pudendo e penieno sostanzialmente integro. Possiamo concludere affermando che con la velocimetria Doppler e possibile stabilire in caso di «impotentia erigendi» l’eventuale causa vascolare dell’affezione; si può anche stabilire la sede della lesione, la sua entità, ed il suo grado di correggibilità mediante interventi di bypass o di applicazione di endoprotesi.

Data la sua atraumaticità, attendibilità e ripetibilità risulta quindi indicata nello screening diagnostico di tale affezione abbinata ad altre metodiche per una più esatta definizione del quadro clinico.

La diagnosi dell'impotenza: coeundi di origine organica

L’impotentia coeundi riconosce nella sua patogenesi in maggior parte cause psichiche, ma e pur vero che esistono patologie organiche responsabili di tale disfunzione, talvolta come sole cause scatenanti. La complessità del fenomeno dell’erezione, in cui concorrono numerosi fattori, da quello psichico a quello neuro-ormonale, da quello vascolare a quello muscolare, comporta un’altrettanto complessa e accurata fase di indagini diagnostiche al fine di evidenziare la causa, o spesso le diverse cause, della patologia in questione. Sottolineiamo l’importanza di questa fase diagnostica che solo se ben condotta porterà ad un corretto approccio terapeutico.

Esistono svariate metodiche di indagine, da quelle più usuali a quelle più sofisticate:

1) Il semplice esame obiettivo del paziente permette, talvolta senza dover ricorrere a ulteriori indagini, di evidenziare malformazioni anatomiche: fimosi, frenulo corto, criptorchidismo, ipotrofie testicolari gravi, placche di Induratio Penis Plastica, ecc.

2) I normali esami di routine deI sangue con i dosaggi ormonali permetteranno di avere un quadro generale delle condizioni endocrine, metaboliche, ecc. Si evidenzieranno quindi eventuali deficit endocrini, dismetabolismi, dislipidemie, ecc.

3) Il fallogramma e un’indagine estremamente semplice, ma che e di grande aiuto nella diagnosi diffe. renziale tra impotentia organica e psicogena. Consiste nella registrazione su carta (v. Fig. 1) delle variazioni del volume penieno durante il sonno (ricordiamo che nell’uomo la fase R.E.M. del sonno e accompagnata da erezioni spontanee). Tale registrazione viene fatta con l’ausilio di un anello elastico contenente mercurio posto alla radice del pene (v. Fig. 2): modificandosi il calibro del pene durante il sonno si allunghera conseguentemente l’anello assottigliandosi; l’assottigliamento del conduttore costituito dal mercurio provochera una variazione di resistenza al passaggio della corrente attraverso il mercurio stesso; le variazioni del passaggio di corrente rilevate dall’amperometro del fallografo verranno tradotte in un tracciato che viene appunto definito fallogramma.

Un fallogramma che nell’arco di tutta la durata del sonno notturna risulti piatto dimostrera quindi inequivocabilmente una patogenesi organica.

Il fallogramma permette inoltre una valutazione non solo quantitativa, ma anche qualitativa della erezione, cioe permette di prendere in considerazione anche fattori come l’entità e la durata dell’erezione stessa, elementi molto importanti soprattutto in quei casi cosiddetti borderline in cui l’erezione e compromessa solo in parte. In questi casi il fallogramma risulta determinante nel valutare il tipo di deficit erettivo e la sua reale entità. 4) L’Indagine Doppler (v. Fig. 3) permette di valutare l’eventuale esistenza di cause vascolari di impotenza.

E un esame che viene eseguito sulle arterie peniene, sulle arterie iliache e su quelle femorali e che permette, tramite l’uso di ultrasuoni, di

valutare l’entità del flusso ematico delle arterie in questione, tale flusso viene registrato su carta mediante un grafico (v. Fig. 4).

In particolare si indagano le due arterie dorsali del pene repertando le sia alla radice del pene stesso (v. Fig. 5) che a livello del solco balanoprepuziale, quindi si repertano le due arterie cavernose e l’arteria bulbouretrale sulla superficie ventrale del pene. Se l’esame eviden ziera una diminuzione di tale flusso si potra documentare una arteriopatia responsabile del deficit erettivo.

 

Si potrà inoltre stabilire la sede della lesione, la sua entità e il grado di correggibilità chirurgica.

5) La Rx Cavernosografia (v. Fig. 6) consiste in una visualizzazione radiografica dei corpi cavernosi, del Plesso di Santorini e del sistema vascolare venoso interessato nell’erezione, mediante introduzione di un mezzo di contrasto. Il mezzo di contrasto (m.d.c.) viene iniettato tramite un ago infisso in uno dei due corpi cavernosi all’altezza del solco balanoprepuziale. Generalmente e sufficiente iniettare

Un altro elemento da considerare nell’Indagine Doppler e l’indice di pressione peniena (I.P.P.). Con un piccolo manicotto si rileva la pressione sistolica delle arterie dorsali del pene, quindi si misura la pressione delle arterie omerali e si calcola il rapporto tra pressione dorsale e pressione omerale, il cui valore (che in condizioni fisiologiche oscilla tra 0,85 e 1) costituisce l’indice di pressione peniena.

il m.d.c. in uno solo dei corpi cavernosi dato che, esistendo un’ampia comunicazione attraverso il setto mediano, si ottiene, così facendo la visualizzazione dell’intero tessuto cavernoso. Questa metodica risulta quindi di valido aiuto nell’evidenziare alterazioni anatomiche dei corpi cavernosi e alterazioni vascolari del sistema venoso refluo. Inoltre permette di localizzare placche di Induratio Penis Plastica e nel caso, per fortuna raro, di neoplasie del pene, di valutarne l’estensione.

6) Vi sono inoltre ulteriori indagini nella valutazione diagnostica delle cause organiche d’impotenza di cui accenneremo soltanto, dato che sono esami più raramente utilizzati: essi sono l’indagine elettromiografica e la velocità di conduzione nervosa che danno la possibilità, rispettivamente, di valutare le manifestazioni muscolari e nervose implicate nel processo dell’erezione, ciò al fine di valutare eventuali deficit neurologici. 7) Per ultimo ricordiamo l’arterioangiografia che permette di visualizzare la vascolarizzazione addominopelvica e quindi le eventuali vascolopatie esistenti. Ricordiamo che l’arterioangiografia, per la sua invasività, e una metodica che va utilizzata solo in caso di accertata vasculopatia. Mentre nello screening diagnostico l’Indagine Doppler, per la sua atraumaticità e ripetibilità, è senz’altro da preferire.

In conclusione dopo aver riportato i principali e più importanti esami da compiere per una valutazione corretta delle possibili cause organiche di impotentia coeundi, sottolineiamo come la complessità del fenomeno in questione richieda spesso un approccio multifasico e interdisciplinare che vada ad evidenziare e quindi ad intervenire terapeuticamente su tutte le cause di impotenza, spesso interagenti tra loro.

L'utilizzazione della ionoforesi nella terapia dell'induratio penis plastica

Introduzione
L’induratio penis plastica, altrimen ti conosciuta come morbo di L, Peyronie, consiste in una collageno patia distrettuale del pene, conformazione di una o piu placche di tes suto fibroso. La presenza di tali plac. che comporta una distorsione del pe. ne accompagnata da una sintomato logia dolorosa alla erezione, fino a rendere impossibile, nei casi estremi; la penetrazione nel coito o l’erezione stessa.

La malattia e caratterizzata dalla presenza di uno o piu noduli di tes-suto fibroso di varie dimensioni (da uno fino a cinque centimetri di gran. dezza), situati in corrispondenza del-la faccia laterale o dorsale del pe-ne (1) o piu raramente alla base (2). Alcuni AA. prospettano l’ipotesi che il processo inizi a livello della giun-zione della tunica albuginea con il corpo cavernoso (3), come risposta a ripetuti microinsulti vascolari del tessuto connettivo (4). L’incidenza di tale patologia e mag-giore nell’eta adulta con una fre-quenza massima nella quinta decade di vita, ma vengono riferiti casi in eta giovane o in eta molto avanzata (5-6).

L’etiopatogenesi e sconosciuta e di volta in volta sono state prospetta-te varie ipotesi quali: predisposizio-ne ereditaria, processi flogistici, trau-mi, sifilide, microtraumi durante il coito e piu recentemente l’ipotesi au-toimmunitaria (7). La malattia si manifesta con dolore penieno durante l’erezione, con in-curvamento del pene stesso o con entrambi i sintomi; l’incurvamento puo essere piu frequentemente dor-sale ma anche verso il lato della le-sione e piu raramente ventrale; in questo stadio sono palpabili il no-dulo e le placche (8). In alcuni pa-zienti si puo manifestare difficolta alla minzione, impotenza di natura organica (9) per la compressione da parte delle placche delle arterie pe-niene, o per impossibilita ad effet-tuare il coito per deformazione del pene, ma anche di natura psicogena (10) a causa delle possibili e non in-frequenti ripercussioni psicologiche che il paziente portatore di tale sin-tomatologia puo accusare. Varie terapie sono state utilizzate in questa patologia (vedi schema, tab. 1):

a) terapia medica: tra i farmaci im-piegati per via sistemica troviamo gli antinfiammatori aspecifici, la vi-tamina E, gli anticoagulanti, i cito-statici, i fibrinolitici, i cortisonici.

Tab. 1. Quadro riassuntivo dei vari tipi_ di te-rapia in uso per la «induratio penis pla-stica ».

risultati sono alquanto incostanti con percentuali di guarigione varia-bile a seconda dei vari autori. So-prattutto con l’uso di cortisonici e citostatici possono verificarsi effetti collaterali indesiderati; b) terapia infiltrativa locale: i far-maci usati sono generalmente i cor-tisonici pronti o ritardo, che vengo-no iniettati a pressione direttamen-te nella placca con o senza l’aggiunta di anestetico locale. Tale terapia es-sendo molto dolorosa e potendo es-sere complicata da infezioni, viene riservata a casi selezionati che non sono passibili di terapia chirurgica; c) terapia radiante: ormai in disuso sia per le rilevanti complicanze co-me l’insorgenza di ulcere cutanee, di uretriti da raggi con stenosi secon-darie, sia per gli scarsi risultati con essa ottenuti;

d) terapia chirurgica: noi la riser-viamo soprattutto ai casi piu gravi e ribelli alle altre terapie. E’ spesso risolutiva laddove l’incurvamento

del pene e tale da impedire l’intro-duzione del pene stesso o laddove la placca occupi in maniera tale il corpo cavernoso da impedire l’ere-zione. Le tecniche sono numerose e consistono in genere nell’escissione della placca con utilizzazione di patch aponeurotici, dermici, di dura madre, di vaginale ecc.; la maggior parte degli autori associa all’aspor-tazione della placca, soprattutto quando la placca e molto volumi-nosa, l’applicazione di protesi pe-niene;

e) terapia ionoforetica: e la metodi-ca sulla cui descrizione ci sofferme-remo per i vantaggi che sembra of-frire rispetto alle terapie gia citate.

In passato la ionoforesi e stata utilizzata con ottimi risultati in varie affezioni: edemi chirurgici post-trau-matici, edemi vascolari, cicatrici i-pertrofiche e cheloidee, cellulite ecc. (11 – 12).

Nella induratio penis plastica la io-noforesi viene applicata ormai da di-versi anni utilizzando cortisonici, an-tinfiammatori di vario tipo, cherato-litici; in linea di massima il cortiso-ne e la iarulonidasi, da soli o asso-ciati, possono essere veicolati all’in-terno del tessuto fibrosclerotico del-la placca senza dover ricorrere quin-di alle infiltrazioni locali, delle cui controindicazioni si e gia parlato. D’altra parte il problema delle te-rapie mediche sistemiche e rappre-sentato soprattutto dalla scarsa concentrazione di farmaco che rag-giunge il tessuto fibrosclerotico proprio per la peculiare struttura istologica della placca (abbondante componente fibrosa con rari fibro-blasti e scarsa componente vascola-re con scarso interstizio).

I risultati recentemente ottenuti da vari autori, e di cui stiamo avendo conferma con ricerche personali, sembrano per ora brillanti, sia per la rapidita della risposta che per la innocuita del trattamento. Riteniamo importante sottolineare nella maggior parte dei casi la ne-cessita di un supporto psicologico che potra andare da una rassicurazio-ne del paziente ad un vero e proprio intervento psicoterapico. Infatti molte volte, risolto il problema di natura organica, il paziente ha biso-gno di essere rieducato alla attivita sessuale, spesso sospesa a causa del-la malattia stessa, e quindi affidato al sessuologo.

Materiali e metodi

Un gruppo di 30 pazienti con un’eta media di 45, 6 anni, affetti da in-duratio penis plastica, e stato sotto-posto a trattamento con ionoforesi. In questi 30 pazienti era stata ri-scontrata, all’esame obiettivo, la pre-senza di placche di dimensioni varia-bili dalla grandezza di un grano di riso a quella di una nocciola, e in alcuni casi di una tumefazione me-diana sovrastante l’uretra peniena per tutta la sua lunghezza. Tutti i pazienti sono stati indagati secon-do i seguenti parametri: a) reperto palpatorio; b) sintomatologia sogget-tiva; c) ecografia ad immersione; d) grado d’incurvamento in erezione (valutato mediante foto); e) esame flussimetrico doppler delle aa. pe-niene nei casi di erezione ipovalida.

a) Reperto palpatorio: la valutazio-ne e stata effettuata per quanto ri-

guarda sede, dimensione e consisten-za della placca;

b) sintomatologia soggettiva: sono, state rilevate le variazioni riferite dal paziente durante la terapia sia per il dolore che per l’incurvamento in erezione;

c) ecografia ad immersione: e stata effettuata sia per avere conferma del reperto palpatorio sia per quantifi-care in maniera esatta e non sogget-tiva le variazioni della densita e del-le dimensioni della placca in corso di terapia;

d) grado d’incurvamento in erezio-ne: i reperti fotografici prima, du-rante e dopo la terapia sono stati u-tili ad evitare che i pazienti, condi-zionati psicologicamente dal fatto di essere in terapia, potessero riferire dei miglioramenti o dei peggiora-menti non veri, relativi all’incurva-mento in erezione;

e) esame flussimetrico doppler delle aa. peniene: l’esame flussimetrico ha confermato, nei casi in cui si associa-va deficit erettivo da compressione arteriosa, l’aumento di flusso dopo terapia.

Per la terapia ionoforetica ci siamo serviti di un apparecchio Somaton 16 della Ditta Fuar-Shómberg di Roma (v. Fig. 1).

L’intensita della corrente galvanica e stata compresa tra 2 e 4 mA; le applicazioni sono state sempre della durata di 20 minuti ciascuna, con frequenza trisettimanale.

Sono stati utilizzati « elettrodi per pene » in gomma grafitata, che per potersi adattare alle varie condizioni patologiche (dimensioni e localizza-zioni delle placche), sono stati costruiti su nostra progettazione (v. Fig. 2).

L’elettrodo negativo con i farmaci « catodici » e posizionato a monte della zona del pene interessata dalle placche (v. Fig. 3), mentre l’elet-trodo positivo e posto in corrispon-denza della regione sacrale. La miscela di farmaci e costituita da: 1) mucopolisaccaridasi: 1 fiala di « Condroithin solfatasi » da 100 T.R.U. piu 2 ml di solvente; 2) fi-brinolitico: 1 fiala da 100 mg, ml 1, di « Pentosano polisolfoestere »; 3) cortisonico: 1 fiala da 1,5 mg in 2 ml di « Betametasone fosfato diso-dico » (v. Tab. 2). Per ciascun paziente sono stati ef-fettuati 3 cicli di 20 applicazioni a giorni alterni, intervallati da un pe-riodo di sospensione di un mese.

Risultati

L’efficacia di tale terapia e stata va-lutata in base ai parametri gia espo-sti. Per quanto riguarda la valutazio-ne del miglioramento inerente al quadro obiettivo, abbiamo suddivi-so i risultati in « mediocre » (mag-giore delimitazione delle lesioni), « buono » (diminuzione della consistenza delle placche), « ottimo » (ammorbidimento e frammentazio-ne delle placche), « eccellente » (re-gressione completa delle lesioni); abbiamo riscontrato sempre una per-fetta sovrapponibilita tra i reperti palpatori ed ecografici delle placche, secondo la classificazione gia espo-sta, ed i miglioramenti relativi al do-lore, all’incurvamento in erezione e all’eventuale erezione ipovalida. I risultati sono illustrati dalla tab. 3.

Dall’analisi dei risultati ottenuti e-merge che la ionoforesi da risultati soddisfacenti senza controindicazio-ni evidenti per quanto riportato in letteratura e per quanto da noi stes-si riscontrato con questa sperimenta-zione.

L’efficacia terapeutica dimostrata dalla ionoforesi, la sua innocuita e non invasivita sembrano proporre quindi questa metodica come eletti-va nella terapia della induratio penis plastica.

Tab. 3. Risultati ottenuti con la terapia descritta nel testo.

Incidenza dell'aplasia dei deferenti in pazienti azoospermici: nostra casistica dal 1976 al 1982

Gli autori esaminano gli aspetti clinico statistici e anatomo funzionali dell’agenesia dei deferenti quale causa di sterilita maschile.

Le cause che determinano sterilita, vengono suddivise in due gruppi a seconda che risulti compromessa la funzione spermatogenetica del testicolo o se esista una alterazione a carattere malformativo ostruttivo o infettivo a carico delle vie seminali. Nel primo caso si parla di azoospermia secretoria, nel secondo di azoospermia escretoria.

Si parla di sterilita e piu dettagliatamente di azoospermia secretoria in caso di ipogonadismo primario o secondario; tra le cause di ipogonadismo primario ricordiamo le sindromi di Del Castillo, di Klinefelter, mentre tra le cause di ipogonadismo secondario, disfunzioni ipofisarie primitive o secondarie a processi neoplastici.

Le azoospermie escretorie possono essere congenite o acquisite. Tra le cause congenite, che piu interessano il nostro studio, assume una importanza predominante l’agenesia dei deferenti. Tale anomalia, a seconda del momento in cui si verifica il difetto di sviluppo embrionale, puo presentarsi da sola o associata ad altre manifestazioni del rene o della via escretrice omolaterale.

Al fine di una corretta impostazione terapeutica assume un’importanza imprescindibile la differenziazione tra forme escretorie e secretorie.

Il primo approccio diagnostico si basa su un’anamnesi approfondita e su un accurato esame obiettivo.

Si puo sospettare, infatti, un’azoospermia escretoria quando esiste un’anamnesi negativa per azoospermia secretoria e il paziente riferisce pregressi traumi o infezioni o pregressi interventi chirurgici a localizzazione genitale, associati ad un basso volume dell’eiaculato.

All’esame obiettivo e possibile evidenziare quadri diversi: reperti assolutamente negativi per didimi ed epididimi nei limiti della norma, e reperti chiaramente positivi per abbozzi epididimari ipotrofici come per disembriopatia, per epididimi tumefatti pur con deferenti palpabili, per deferenti non palpabili.

A conferma della diagnosi obiettiva, l’agenesia dei deferenti viene studiata mediante indagini biochimiche ed immunologiche del liquido seminale (G.P.C., fruttosio, anticorpi spermioagglutinanti e spermioimmobilizzanti).

Materiali e metodi

Dei 1801 pazienti pervenuti presso l’ambulatorio del Servizio di Andrologia della Clinica Urologica di Roma, in un arco di tempo compreso dal 1976 al 1982, 318 (17,6%) erano azoospermici, 266 (83,65 per cento) presentavano azoospermie secretorie o escretorie a patogenesi varia, 52 (16,35%) all’esame obiettivo presentavano deferenti « non palpabili » mono o bilateralmente (tav. 1).

Dei 52 pazienti in esame, 33 mostravano un’aplasia deferenziale bilaterale, 12 aplasia monolaterale sinistra, 7 aplasia monolaterale destra (tav. 2).

 

TAV. 2 – Tipi di agenesie riscontrate.
Agenesia Bilaterale 33
(63,46%)
Agenesia Monolaterale Sn. .- 12
(23,08%)
Agenesia Monolaterale Dx. 7
(13,46%)

 

Il range d’eta di tali pazienti era compreso tra 20 e 35 anni.

Abbiamo esaminato i parametri seminali, i dosaggi ormonali, le indagini biochimiche ed immunologiche e a conferma del sospetto diagnostico sono state eseguite successivamente esplorazioni chirurgiche e in alcuni casi la Rx-deferentovescicolografia (DVG).

In tutti i 52 pazienti come gia riportato da altri autori si riscontrava un volume di eiaculato diminuito con un range di valori compreso da poche gocce a 1,6 ml. La viscosita del liquido seminale era aumentata in 6 pazienti mentre era normale o diminuita nei rimanenti 46. Il pH del liquido seminale era al di sotto dei limiti inferiori della norma in tutti i 52 pazienti, con valori compresi tra 5 e 7 (tav. 3).

Nella tavola 4 sono riportati i valori ormonali riscontrati nel campione in esame.

La ricerca degli anticorpi spermatozoo-agglutinanti risulto positiva in 3 pazienti con titolo anticorpale 1:4 di media, mentre la ricerca degli anticorpi spermatozoo-inibenti risulto positiva in 2 soli pazienti ed il titolo anticorpale era, in tal caso, 1:32 (tav. 5).

Soltanto per 27 pazienti sono stati effettuati i dosaggi di glicerofosforilcolina (G.P.C.) e fruttosio. I dati ottenuti ricalcano i valori di studi effettuati negli ultimi anni da diversi autori.

In 7 pazienti si riscontravano valori di G.P.C. nei limiti della norma, mentre negli altri 20 i valori erano diminuiti o non dosabili. Parallelamente si riscontravano valori di fruttosio nei limiti della norma in 8 pazienti e diminuiti nei rimanenti 19 (tav. 6).

A conferma del sospetto diagnostico, posto gia con l’esame obiettivo e con le indagini biochimiche e seminali, 34 soggetti, sono stati indagati con esplorazione chirurgica, con bio testis bilaterale e/o Rx-deferentovescicolografia. L’esplorazione chirurgica ha confermato sempre la diagnosi palpatoria. Nei casi di agenesia monolaterale veniva effettuata controlateralmente Rx-deferentovescicolografia, tutti i pazienti azoospermici, da noi osservati, con aplasia monolaterale, avevano una qualche malformazione controlaterale che dava ragione della azoospermia (tav. 7).

In 28 dei 34 pazienti veniva effettuata biopsia testicolare. I reperti istologici ricalcavano i quadri osservati in altri studi: la tavola 8 riassume i risultati delle biopsie da noi effettuate.

Conclusioni

Da quanto da noi esaminato si puo dire che in caso di aplasia dei deferenti mono o bilaterale si osservano solitamente dei caratteri biochimici del liquido seminale che possono orientare nella diagnosi e che possono essere di ausilio ma non determinanti nella conferma di una corretta diagnosi palpatoria. Come abbiamo gia detto si osserva generalmente una diminuzione del volume dell’eiaculato, un pH al di sotto dei limiti inferiori della norma e una viscosità normale o diminuita. I valori di escrezione della G.P.C. e del fruttosio pur essendo spesso al di sotto dei valori normali non permettono, data la rilevante percentuale di falsi negativi, di formulare la diagnosi ma, semmai, soltanto il sospetto diagnostico. In definitiva il solo esame obiettivo, se fatto in modo accurato e da mani esperte, permette comunque una diagnosi esatta.

Correlazione tra NPT test ed indagini Doppler nello screening diagnostico dell'impotenza erigendi

Introduzione

Per impontenza coeundi intendiamo, sia la completa assenza di erezione, sia la perdita di essa subito dopo l’inizio del coito, sia la riferita diminuzione della rigidita peniena durante l’erezione.

L’impotenza ha una patogenesi estremamente variabile: le forme che maggiormente interessano, per la loro frequenza statistica, sono le forme organiche e le forme psicogene.

Al fine di un corretto inquadramento terapeutico ha, quindi, un’importanza imprescindibile una corretta diagnosi causale. Per raggiungere tal fine utilizziamo, presso il Nostro Istituto il seguente iter diagnostico (Tab. 1):

a) anamnesi

b) esame ematochimici generali ed in particolare quelle indagini che possono evidenziare dislipidemie, diabete, insufficienza renale, disendocrine;

c) indagini Doppler: flussimetria delle arterie peniene, indice di pressione peniena (IPP), steal test;

d) NPT test e test di rigidita notturna peniena (TRNP): per NPT test si intende la registrazione dell’erezioni notturne peniene mediante’ due trasduttori elastici al mercurio applicati attorno al pene rispettivamente, il primo dietro al solco balano-prepuziale ed il secondo alla base dei pene, collegati entrambi ad un registratore su carta (Fig. 1).

Il TRNP consiste nell’applicazione attorno al pene di due fascette anelastiche tenute in tensione da una fibbia che esercita una diversa resistenza allo scorrimento e quindi all’aumento della circonferenza della fascetta stessa durante l’erezione (Fig. 2) Le due fibbie sono contrassegnate da colori diversi a seconda della resistenza che esercitano sulle fascette.

Con l’NPT test si valutano il numero delle erezioni notturne, la loro ampiezza, la loro durata ed il tempo totale di erezione; non si riesce invece a valutare la rigidita del pene in erezione, informazione, questa che ci viene fornita dal TRNP;

e) studio dei potenziali evocati sacrali: effettuiamo lo studio della conduzione nervosa sacrale soltanto quando dalle indagini precedentemente de, scritte risultino dati che facciano pensare ad un’impotenza neurogena;

f) arteriografia pelvica o selettiva dell’arteria pudenda interna: le tecniche arteriografiche ci consentono di confermare ineluttabilmente l’origine vascolare dell’impotenza e si rendono di insostituibile aiuto durante gli interventi chirurgici.

Nelle pagine seguenti vedremo come, a nostro avviso, questo procedimento diagnostico possa rendersi particolarmente utile nello sreening dell’impotenza.

Materiali e metodi

Abbiamo diviso 42 pazienti impotenti in tre gruppi in rapporto al tipo di disturbo erettile riferito. Prenderemo in considerazione, per ogni gruppo, il tipo di disturbo erettile, la eventuale patologia associata, gli esami ematochimici ed ormonali, ma focalizzeremo la

Un solo paziente aveva note di rigidita parietale al Doppler. l’NPT era al limite inferiore della norma ma il TRNP era patologico.

Questo soggetto era anche diabetico: la diagnosi era di deficit erettile vascolare in soggetto diabetico.

attenzione soprattutto sui risultati della fallografia notturna (NPT test), del TRNP e della flussimetria Doppler.

I Gruppo. Era costituito da 27 pazienti che riferivano erezione ipovalida, nel senso di assenza di rigidita durante la erezione stessa. Di questi pazienti, 6 riferivano anche diminuzione del desiderio sessuale.

L’esame obiettivo risultava negativo in 13 di questi soggetti, mentre i rimanenti 14 risultano affetti da varicocele bilaterale (4), ipertrofia prostratica (7), varicocele sinistro (3).

Per quanto riguarda gli esami ematochimici, i 6 soggetti con diminuzione della libido mostravano un modesto aumento dell’LH e, incrementi del PLH, seppure appena ai limiti superiori della norma, si osservavano in altri 9 pazienti. Un unico paziente di questo gruppo risulto, dalle indagini ematochimiche, diabetico, seppure ben compensato.

Le indagini Doppler erano negative in 26 pazienti e negli stessi pazienti erano anche negativi l’NPT ed il TRNP: la diagnosi consequenziale era di impotenza psicogena (Fig. 3).

II Gruppo: Il secondo gruppo di pazienti era costituito da 9 soggetti che riferivano assenza completa di erezione.

In 7 di questi pazienti l’esame obiettivo risultava negativo; un paziente, con pregresso intervento per ernia plastica ingiunale sinistra, era affetto da atrofia testicolare sinistra; un paziente era affetto da ernia inguinale destra.

Tutti i 9 pazienti del gruppo avevano esami ematochimici alterati: 5 presentavano iperglicemia basale o curve da carico di glucosio alterate, 3 alterazioni dell’assetto lipidico, 1 ipery-globulinemia. Per quanto riguarda i dosaggi ormonali 3 pazienti presentavano valori di LH ai limiti superiori della norma.

Per quanto riguarda la fallografia notturna 7 dei 9 pazienti avevano tracciato piatto, 2 tracciato « borderline ». Dei primi 7 pazienti, 5 avevano gravi alterazioni vascolari rilevate con le indagini Doppler, 2 non avevano alterazioni vascolari. I 2 soggetti con tracciato « borderline » avevano, alle indagini Doppler, solo modeste note di rigidita parietale delle arterie peniene; in questi due soggetti il TRNP risultava patologico analogamente a quanto si era potuto osservare negli altri 7 pazienti ad NPT completamente piatto.

La diagnosi che scaturiva dal complesso di queste indagini era la seguente: per i 7 pazienti con NPT piatto o borderline e TRNP patologico, Doppler patologico, esami ematochimici positivi per iperglicemia, ipercolesterolemia, si poteva porre la diagnosi di impotenza organica vascolare di origine arteriosclerotica o diabetica (5 pazienti).

Nei 2 pazienti con NPT piatto, ma Doppler negativo, in cui, d’altro canto dagli esami ematochimici generali non si potevano rilevare gravi alterazioni se non una modesta ipercolesterolemia o ipery-globulinemia, si poteva solamente porre un sospetto di impotenza di origine neurogena e solamente attraverso piu approfonditi studi neurologici, porre una diagnosi etiologica piu accurata.

III Gruppo. Il terzo gruppo di pazienti era costituito da 6 soggetti che riferivano perdita dell’erezione subito dopo l’inizio del rapporto sessuale.

L’esame obiettivo in 4 di questi soggetti era negativo, un soggetto era affetto da aplasia dei deferenti, uno da varicocele sinistro.

GI iesami ematochimici diedero i seguenti risultati: 3 soggetti con valori di LH lievemente superiori alla norma, 2 soggetti completamente negativi, 1 soggetto con ipercolesterolemia ed iperglicemia.

Gli esami Doppler risultarono negativi in 5 dei 6 soggetti in esame.

Nel paziente con Doppler patologico si osservavano notevoli variazioni della flussimetria Doppler prima e dopo attivita muscolare degli arti inferiori, dati che facevano gia presupporre una « pelvic steal syndrome ». L’NPT era negativo e negativo risultava anche il TRNP.

Nei 5 soggetti con Doppler negativo anche l’NPT ed il TRNP risultarono negativi: la diagnosi era di impotenza psicogena dato che anche gli esami ematochimici erano negativi o il modestissimo incremento dell’LH non era tale da giustificare una etiopatogenesi ormonale.

Nei soggetto con iperglicemia ed iper• colesterolemia, Doppler ed in particolare steal test patologico, NPT negativo si poteva porre diagnosi di impotenza vascolare da furto pelvico.

Da quanto descritto nelle pagine precedenti si puo concludere che 31 pazienti (73,81%) risultavano avere un NPT e un TRNP negativo e negative risultavano anche le indagini Doppler: la diagnosi in questi casi era di impotenza psicogena.

5 pazienti (11,90%) presentavano NPT, TRNP ed indagini Doppler patologici, mentre 3 pazienti (7,15%) presentavano NPT borderline, TRNP ed indagini Doppler patologici. In questi 8 (19,05%) si poteva porre diagnosi di impotenza organica vascolare. 

2 pazienti (4,76%) presentavano NPT e TRNP patologico e indagini Doppler negative e per essi si poteva supporre una impotenza di origine neurogena, ma soltanto le indagini neurologiche potevano confermare tale diagnosi (Tab. 2).

Conclusioni
Lo screening diagnostico che abbiamo descritto nelle pagine precedenti, a nostro avviso, e risultato essere estremamente valido nella differenziazione tra le varie forme di impotenza.

L’NPT occupa in tale screening un ruolo di primo piano non solo nelle forme organiche, ma anche per confermare ineluttabilmente le forme psicogene. In quest’ultimo caso la fallografia notturna ha anche una funzione rassicuratoria sul paziente, rendendosi pertanto di notevole aiuto nelle successive terapie psicologiche.

Nuova tecnica di vasovasostomia nel paziente vasectomizzato

Gli autori che hanno affrontato il problema della vasovasostomia nell’uomo vasectomizzato che desidera tornare ad essere fertile, si sono trovati di fronte a difficolta di diverso tipo. Una delle maggiori difficolta tecniche la si riscontra laddove, datando la vasectomia diversi anni, si e avuta, a causa di un’importante vis a tergo, una notevole dilatazione del lume del moncone prossimale; a fronte di questa dilatazione esiste altres^ una diminuzione di calibro del moncone afferente a livello del quale si e avuta una ipotrofia delle fibrocellule muscolari lisce, causata dal mancato passaggio in esso del liquido epididimario (fig. 1). La difficolta consiste appunto nell’anastomizzare il moncone afferente (di grosso calibro) con il moncone efferente (di piccolo calibro).

FIG. 3. – Splint in nylon e primo punto di anastomosi.

La tecnica proposta (ALEI e coil.) puo essere dunque usata nei casi in cui i calibri dei due monconi, prossimali e distali, del deferente siano tali da impedire un’anastomosi termino-terminale secondo le tecniche usuali ma da permettere invece un’anastomosi per inosculazione. Due pazienti, uno vasectomizzato da 16 anni e uno da 6 anni, sono stati sottoposti ad intervento di anastomosi secondo questa nuova tecnica avvalendoci del-l’uso di lenti d’ingrandimento. Dopo preparazione dei monconi (fig. 2) viene passato uno splint in nylon n. 2 intraluminale che fa da tutore. Il primo punto (in Prolene atraumatico 7-0) entra a 4 mm dal margine del moncone prossimale e, attraversando la parete a tutto spessore, fuoriesce dal lume, entra nel lume del moncone distale e a circa 2 mm dal margine di incisione fuoriesce attraversando ancora la parete a tutto spessore, rientra attraverso il lume del moncone prossimale e ne fuoriesce attraversando la parete a 2 mm dal margine libero (fig. 3). Abbiamo usato tre punti staccati, secondo la modalita descritta, a 120° uno dall’altro (fig. 4), questi tre punti messi per cos^ dire « a carrucola », vengono tesi contemporaneamente e il moncone prossimale entra per inosculamento nel distale (fig. 5).

A seconda delle situazioni riteniamo che si possano usare quattro punti anziché tre e che si possano aggiungere dei semplici punti di sutura per meglio ribattere la sierosa del moncone distale sulla sierosa del prossimale, per diminuire la possibilita di fuoriuscita di liquido seminale con conse-guente formazione di un granuloma spermatico. Lo splint viene rimosso subito dopo aver effettuato la sutura in quanto, essendo i punti in prolene per un tratto intraluminali hanno essi stessi funzione di tutore.

In entrambi i pazienti gli spermiogrammi di controllo a 6 mesi erano nei limiti inferiori della norma. La tecnica descritta necessita ovviamente di ulteriori verifiche ed in tal senso ci proponiamo di applicarla con l’uso del microscopio operatore, sia per altri pazienti da ricanalizzare, sia su animali da esperimento, valutando con questi ultimi anche la variante con splint.

Correzione chirurgica di uno pseudoermafroditismo maschile

INTRODUZIONE
Definiamo lo pseudoermafroditismo maschile come un’anomalia della differenziazione sessuale nella quale soggetti con un corredo cromosomico 46XY e testicoli pressoché normali presentano un difetto nello sviluppo embrionale degli organi genitali interni e/o esterni. Partendo dal presupposto che il testicolo fetale e indispensabile alla differenziazione degli organi genitali maschili durante lo sviluppo embrionale, siamo soliti suddividere tali anomalie in due grandi gruppi: nel primo si verificherebbe una insufficiente secrezione ormonale da parte del testicolo fetale, mentre nel secondo si ipotizza un’assenza di risposta degli organi bersaglio fetali alla normale stimolazione androgenica. Delle forme appartenenti al primo gruppo sono state identificate numerose cause tra cui le deficienze congenite di alcuni enzimi implicati nella biosintesi del testosterone e la sintesi di molecole di LH anomale. Ben definita e ormai anche la responsabilità, nell’alterazione del meccanismo di azione degli androgeni, della ridotta o assente attività dell’enzima dei recettori intracellulari per gli androgeni nelle cellulebersaglio.

In alcuni casi, tuttavia, appare difficile individuare una secrezione ormonale quantitativamente ridotta o un’alterata risposta periferica alla stimolazione e la causa primaria dell’anomalo sviluppo fetale puo rimanere ignota specialmente se i soggetti giungono allo studio alla puberta o addirittura nell’eta adulta come un interessante caso recentemente occorso alla nostra osservazione.

DISCUSSIONE
Le diagnosi e il trattamento degli stati di intersessualita pongono al chirurgo una serie di problemi da risolvere assai particolari. Primo fra tutti la formulazione di una corretta diagnosi che e, in particolar modonel neonato, un imperativo essenziale ed imprescindibile per realizzare un trattamento razionale le cui scelte siano guidate dalle possibilita della chirurgia plastica e dalle caratteristiche anatomiche, genetiche, ormonali oltre che psicologiche del soggetto se esso giunge all’osservazione in un’eta nella quale queste ultime non possono piú essere modificate senza incorrere in gravi conseguenze. La condotta da tenere nell’assegnare un paziente affetto da pseudoermafroditismo maschile ad un sesso piuttosto che ad un altro dovrebbe tener conto inoltre, della possibilita di poter condurre, dopo il trattamento, una soddisfacente vita sessuale. Se queste regole sono valide nel neonato e nel bambino al di sotto dei tre anni esse rimangono confinate alla teoria in presenza di un adulto nel quale l’atto chirurgico e subordinato al tipo di vita condotta sino a quel momento. Nel caso da noi presentato infatti, in considerazione dell’eta, delle possibilità chirurgiche e dell’orientamento sociale e psicologico spiccatamente femminile del soggetto, si e ritenuto opportuno eseguire un intervento di correzione dell’anomalia in senso femminile aderendo cosí alle esigenze esistenziali e sessuali della paziente.

Le tecniche alle quali piú frequentemente si ricorre per conseguirequesto scopo sono quella di McINDOE – BANMISTER basate su innesto libero di cute prelevata dalla coscia tra vescica e retto e quella di WILLIAMS che consiste nella realizzazione di un cul-de-sac suturando in due strati le grandi labbra. Nel nostro caso, dal momento che era presente un abbozzo di vagina, ci e sembrato sufficiente ricorrere ad un ampliamento della preesistente cavita e le dimensioni della neovagina si sono successivamente rivelate in grado di permettere rapporti sessuali soddisfacenti. Non abbiamo invece ritenuto opportuno ricorrere ad una prostatectomia, date le piccole dimensioni dell’organo, la completa mancanza di disturbi minzionali e la pressoché inesistente possibilita, in assenza di stimolo ormonale androgenico, di degenerazioni di tipo tumorale sia benigno che maligno.

In conclusione possiamo affermare che la correzione delle malformazioni dei genitali esterni e uno dei problemi certamente piú difficili, ma anche piú interessanti e stimolanti per l’urologo che dovrebbe effettuarla in eta pediatrica. Tuttavia, l’esecuzione di un intervento di questo tipo nell’adulto, se da un lato semplifica la scelta terapeutica, dall’altro consente di risolvere solo parzialmente le pesanti conseguenze che l’anomalia ha provocato sul fragile equilibrio psichico di questi soggetti.


DESCRIZIONE DEL CASO.
M. G. di 35 anni, nata a termine da parto eutocico, ritenuta sin dalla nascita di sesso femminile ed educata secondo tale orientamento; nessuna storia familiare di pseudoermafroditismo maschile. Alla puberta lo sviluppo somatico si oriento verso caratteristiche tipicamente maschili con habitus longilineo e assenza completa di sviluppo mammario. All’eta di 15 anni la paziente venne ricoverata in ambiente ospedaliero e dimessa, dopo essere stata sottoposta a dosaggi ormonali, ricerca della cromatina nucleare, ginecografia e laparoscopia, con diagnosi di ipospadia perineale in soggetto con orientamento sociale e psicologico spiccatamente femminile. Alla puberta hanno iniziato a manifestarsi rare e incomplete erezioni del micropene e frequenti polluzioni notturne.

TERAPIA CHIRURGICA
Esame obiettivo: soggetto in buone condizioni generali, di aspetto piú giovanile rispetto all’eta cronologica. Peso all’ingresso Kg. 65. Altezza cm. 174. Habitus longilineo con sviluppo scheletrico e muscolare di proporzioni maschili. Assenza completa di sviluppo mammario con areola piccola, iperpigmentata. La disposizione della peluria pubica e di tipo maschile, il timbro vocale e leggermente mascolino e non si osserva la presenza di barba e baffi. Nulla di patologico all’esame obiettivo generale.

La morfologia dei genitali esterni fa propendere per un perineo di tipo femminile, caratterizzato dalla presenza di un micropene incurvato di 4 cm. di lunghezza il cui frenulo e sotteso dall’apice del glande, privo di meato, al meato ipospadico situato alla radice del micropene stesso, come si potrebbe osservare in un soggetto di sesso femminile con clitoride notevolmente ipertrofico. L’aspetto femminile e reso ancora piú evidente dalle borse scrotali vuote assimilabili a grandi labbri tra le quali non esiste soluzione di continuo né abbozzi di piccole labbra (fig. 1). In corrispondenza dell’anello inguinale esterno si apprezzano bilateralmente, alla palpazione, due tumefazioni di volume e consistenza tali da far presumere la presenza di due testicoli criptorchidi.

Esami ormonali: testosterone plasmatico 0,2 ng/ml, 0 androstenedione 0,7 ng/mi, 17B estradiolo 35,4 pg/ml, estriolo 0,5 ng/ml estrone 68,8 pg/ml, 17-chetosteroidi urinari totali 2,6 mg/24h, 17-0H-corticosteroidi urinari 5,8 mg/24h. .

Esami radiologici e urografia: reni in sede di forma e volume normali. Normale eliminazione e concentrazione del mezzo di contrasto da ambo i lati, con dimostrazionedi normale quadro urografico morfologico e funzionale renoureterale bilateralmente. Lo studio dettagliato della vescica non mostra alcun reperto patologico. Lo studio cistouretrografico minzionale lascia riconoscere un lume uretrale apparentemente normale.

PSEUDOERMAFRODITISMO MASCHILE

Uretro-cistografia retrograda e minzionale: l’indagine retrograda, realizzata mediante occlusione, con piccolo Foley gonfiato, subito dopo il meato uretrale esterno, consente di dimostrare l’esistenza di una complessa anomalia per la presenza di una porzione piú distale  in forma di seno urogenitale occluso dal Foley  cui afferiscono una cavita vaginale lievemente ipoplasica, senza iniezione retrograda di un canale cervicale e di una cavita uterina, e un lume uretrale, con morfologia nei limiti della norma, ove si eccettui un apparente reperto di veru montanum (fig. 2).

FIG. 2. – Uretro-cistografia retrograda,
mediante occlusione del meato uretrale esterno:
iniezione retrograda del lume uretrale e del recesso vaginale.

Ecotomografia pelvica: uno studio sovrapubico fa riconoscere la presenza sia di vescicole seminali di aspetto normale, sia di una piccola prostata con diametri ai limiti inferiori della norma.

Ulteriori scansioni con sonda transrettale e con iniezione retrograda mediante occlusione del meato uretrale esterno consentono di documentare sia l’aspetto endoluminare dell’uretra, della cavita vaginale e del seno urogenitale, sia la componente tissutale, con piccola prostata a normale ecostruttura e uno spesso setto uretrovaginale (fig. 3).

Intervento (aprile 1982 – operatore: Giovanni Alei): previo cateterismo uretrale si incide longitudinalmente la cute interposta tra le grandi labbra sotto la guida di una sonda scanalata posta nel seno urogenitale e dopo ampia apertura del setto si esegue una sutura di accostamento tra cute delle grandi labbra e mucosa della pseudovagina a punti staccati in modo da creare una neovagina (fig. 4). Si procede quindi alla preparazione di due lembi cutanei ottenuti dalla guaina del pene e alla successiva amputazione dei corpi cavernosi conservandone la base. Su quest’ultima vengono poi sbattuti i due lembi cutanei precedentemente modellati in modo da costituire unneoclitoride. Si applica quindi nella neovagina un tutore in sylastic rivestito di garza vasellinata. Infine si procede, dopo incisione sovrapubica trasversa, al reperimento dei due testicoli criptorchidi che vengono asportati insieme ai relativi funicoli con legatura-sezione a livello dell’anello inguinale interno.

Valutazione sulla efficacia della dose unica di co-trimoxazolo nel trattamento delle infezioni urinarie non complicate

Introduzione

Nel trattamento delle infezioni urinarie appare evidente come sia ideale una precisa diagnosi batteriologica con urinocoltura ed antibiogramma prima di iniziare una terapia. Nella pratica urologica l’atteggiamento corrente e di instaurare una terapia farmacologica a largo spettro, subito dopo il prelievo per urinocoltura in attesa dell’antibiogramma, onde poter poi continuare con l’eventuale farmaco di scelta, ove la sintomatologia urinaria non sia nel frattempo cessata. Poiche, purtroppo, i tempi tecnici per avere una risposta colturale sono attualmente in media di 4-5 giorni, la terapia a largo spettro

non mirata viene normalmente prolungata per questo periodo.

Avendo la scuola Anglosassone (2-3-8) già da tempo prospettato, come terapia di attesa non mirata, una dose unica di un farmaco scelto, abbiamo voluto anche noi saggiarne l’efficacia pratica su un ampio numero di pazienti di provenienza multicentrica, con sintomatologia di tipo infezione urinaria bassa di medio e lieve grado (senza febbre ne dolori lombari).

Materiale e metodo

Nel presente studio sono stati presi in considerazione 608 pazienti (405 uomini e 203 donne) di eta compresa tra i 14 e 50 anni, giunti alla nostra osservazione per una sintomatologia caratterizzata da stranguria e/o pollachiuria oppure asintomatici in cui un esame delle urine (effettuato per altre ragioni) aveva messo in evidenza abbondante flora microbica con presenza di leucociti e mucopus.

Abbiamo volutamente escluso dal presente studio tutti quei pazienti nei quali la sintomatologia sopra descritta era gia occorsa in passato e per i quali era documentabile o ipotizzabile l’esistenza di una causa organico-funzionale che potesse sostenere la sintomatologia stessa. Per gli stessi motivi abbiamo anche escluso soggetti in eta pediatrica o al di sopra dei 50 anni. In tutti questi pazienti abbiamo eseguito subito un prelievo di urina con la tecnica del getto intermedio (mid-stream) e, nella donna, con l’avvertenza di usare una metodica non invasiva ma ragionevolmente sterile. L’urina fu messa, ove possibile, immediatamente in coltura oppure conservata alla temperatura di 4°C. per un massimo di 6 ore.

A questo punto abbiamo somministrato una dose unica di Co-trimoxazolo scegliendo tale farmaco tra quelli gia sperimentati in analoghi studi (come ad es. amoxicillina (8): dose orale 3 gr., Kanamicina: dose i.m. 0,5 gr., cefuroxime: dose i.m. 1,5 gr., netilmicina: dose i.m. da 150 mg.), in quanto chemioterapico ad ampio spettro, con in genere minimi effetti collaterali e buona accettazione da parte del paziente, perche somministrabile per via orale; a questo riguardo abbiamo escluso, nel nostro trial, l’uso dell’amoxicillina perche sono segnalate sempre maggiori resistenze batteriche a tale farmaco (2). La dose usata di Co-trimoxazolo fu per tutti i pazienti di 2,4 gr.

Si invitavano quindi i pazienti a tornare alla nostra osservazione dopo 7 giorni anche in modo di avere sicuramente a disposizione i risultati dell’urinocoltura.

Risultati

Il 68% dei pazienti trattati mostravano al controllo una completa remissione della sintomatologia soggettiva e clinica. Nel restante 32% dei casi veniva instaurata una terapia mirata in base ai risultati dell’antibiogramma. Una ulteriore urinocoltura con antibiogramma a distanza di 10 giorni dimostrava, per cio che interessa il nostro studio, urine sterili nel 92% di quei pazienti che avevano tratto giovamento dalla terapia con dose unica. Nel restante 8% l’urinocoltura era invece positiva per sviluppo di germi resistenti come dimostrato dall’antibiogramma.

Discussione

Nelle infezioni urinarie delle basse vie, di medio o lieve grado, nei pazienti non ospedalizzati, considerati nel nostro studio, abbiamo riscontrato come responsabile della infezione al 75% l’E. Coli seguita da Proteus, Enterococchi e Stafilococchi ecc. (Tabella 1). Tali dati sono in accordo pealtro con quanto riportato da numerosi altri autori (1). Dai risultati da noi ottenuti con terapia a dose unica di Co-trimoxazolo, possiamo senz’altro affermare che tale atteggiamento terapeutico dovrebbe entrare nella pratica urologica.

Tabella 1

Vantaggi della terapia delle infezioni non complicate con dose unica antibatterica

1) Semplice, efficace e a basso costo

2) Ben tollerata e preferita dai pazienti

3) Minori effetti collaterali

4) Minore rischio di sviluppo di germi resistenti

5) Minore rischio per il feto

Questo farmaco infatti e quello che in base all’antibiogramma dimostra la maggiore attivita in vitro nei confronti dell’E. Coli, germe da noi piu frequentemente riscontrato nell’urinocoltura.

La dose unica pertanto permette di ottenere buoni risultati con minimi rischi di provocare sviluppo di germi resistenti, con una posologia sicuramente non tossica, pressoche priva di effetti collaterali importanti, ben accetta al paziente per la sua praticita d’uso ed il basso costo (Tabella 2).

Riassunto

Gli A.A. hanno voluto valutare l’efficacia della terapia delle infezioni non complicate delle basse vie urinarie con dose unica di Co-trimoxazolo. I risultati ottenuti su 608 pazienti sono incoraggianti. I soggetti considerati erano tra i 14 e i 50 anni, e presentavano per la prima volta la sintomatologia presa in esame. I pazienti, in attesa del risultato dell’urinocoltura, venivano sottoposti a terapia con una dose unica di Co-trimoxazolo di 2,4 gr.. I successivi controlli hanno dimostrato remissione completa della sintomatologia soggettiva e clinica nel 68% dei casi.

L'uretrotomia endoscopica: valutazione dei risultati

I dati riportati nel presente resoconto risultano piuttosto eterogenei in quanto facenti capo a singole esperienze, per cui, mentre nella valutazione dei risultati globalmente considerati, esiste completezza ed uniformita, per quanto concerne quelli in relazione all’etiologia ed alla sede della stenosi risultano necessariamente parziali in quanto non da tutti tali elementi vengono presi in considerazione separatamente.

Nella Tab. 1 un primo dato che risulta evidente e la notevole incidenza delle stenosi iatrogene che in alcuni casi superano il 50% del totale.

Tale incidenza, che tende ad aumentare con gli anni, nonostante il continuo miglioramento dei materiali sia endoscopici che dei cateteri impiegati, puo essere in parte ridotta limitando l’uso di manovre endoscopiche ai casi strettamente necessari nonché effettuando tutte le manovre con la massima delicatezza e competenza possibile.

Le cause piu frequentemente responsabili di tali lesioni sono in ordine decrescente: il catetere a permanenza, le resezioni transuretrali, le adenomectomie transvescicali, le uretrocistoscopie.

Per le stenosi postinfiammatorie invece, notiamo rispetto al passato un notevole decremento (20-30%) contro una incidenza del 90% riportata da Beard nel 1948.

Per quanto riguarda le forme cosiddette « sconosciute » che compaiono in quasi tutte le casistiche, il problema della loro origine si presta a qualche discussione. Si tratta nella maggior parte dei casi di stenosi anulari o diaframmatiche anatomicamente e morfologicamente sovrapponibili alle forme congenite che si manifestano clinicamente in soggetti giovani con una incidenza massima tra i 20 ed i 40 anni. A differenza di queste ultime la sintomatologia risale a poco tempo prima della loro scoperta. Altre volte invece, sono evidenziate in maniera del tutto fortuita in occasione di indagini radiologiche (uretrografie) o endoscopiche (uretroscopie) in soggetti affetti da forme ricorrenti di uretrite e/o prostatite. E’ probabile in tali casi che la stenosi, gia presente alla nascita sotto forma di una membrana o diaframma parzialmente pervio ed elastico, con il passare degli anni, in conseguenza di ripetuti episodi flogistici misconosciuti, sostenuti da una modica stasi o da piccoli e ripetuti traumi, andrebbe incontro ad una progressiva sclerotizzazione con conseguente ulteriore riduzione del calibro e della elasticita dell’uretra e comparsa di sintomi ostruttivi clinicamente rilevabili.

Le forme congenite pure, indubbiamente rare, tutt’ora oggetto di ampia discussione circa la loro etiopatogenesi, sono a nostro avviso da considerare tali sono quando coesistano 3 condizioni:

  • L’esistenza nell’anamnesi di turbe minzionali, anche se modeste, risalenti all’infanzia o alla prima giovinezza;

  • l’associazione di altre malformazioni a carico di altri organi o sistemi (mielomeningocele, palatoschisi, tetralogia di Fallot, ipospadia, ecc.);

  • la conformazione anatomica dell’uretra a monte della stenosi (marcata dilatazione) evidenziata dalla uretrografia minzionale.

Infine la scarsita delle stenosi traumatiche in contrasto con il reale aumento di queste in relazione all’aumento di tutta la grossa traumatologia (stradale, infortunistica). E’ da ritenere che in una casistica riguardante il trattamento delle stenosi uretrali per via endoscopica, dato che solo una ridotta percentuale di queste forme e suscettibile di tale trattamento, che proprio in questi casi mostra i suoi limiti, il numero dei casi proposti rappresenti solo una minima parte del totale dei casi giunti alla osservazione di ciascun Autore.

Per quanto concerne la localizzazione, questa e stata riportata nella Tab. 2. Sono dati molto parziali in quanto non tutti indicano nelle loro casistiche la sede della stenosi in relazione alla etiologia. La localizzazione piu frequente e a livello dell’uretra bulbare, dove hanno sede in genere le forme congenite, le forme infiammatorie e spesso le lesioni iatrogene. Nell’uretra peniena, oltre alle forme congenite, sono frequenti alcune forme iatrogene. In quella posteriore, :infine, gran parte delle forme post-traumatiche e quelle post-adenomectomia. Per quanto riguarda il numero delle stenosi, anche questo molto variabile, puo risultare piu frequentemente molteplice nelle forme infiammatorie ed in quelle iatrogene.

Nella Tab. 3 sono riportati i risultati in relazione al tipo di stenosi. Per quanto riguarda le stenosi congenite e quelle sconosciute i risultati sono positivi in una percentuale che spesso supera il 90% dei casi. Questo perché trattandosi di stenosi anulari diaframmatiche la semplice sezione dell’anello stenotico comporta una completa e duratura ricanalizzazione del lume uretrale.

Tab. 3 – Risultati in relazione al tipo di stenosi.

Nelle stenosi di origine iatrogena i risultati sono positivi in circa il 70% dei casi. Tali risultati sono giustificati dal fatto che nella maggior parte di queste la lesione primitiva interessa prevalentemente l’epitelio uretrale con scarsa compromissione della tonaca propria con limitata reazione cicatriziale sia nello spazio che nel tempo.

Nelle forme post-infiammatorie invece osserviamo una percentuale di successi che oscilla intorno al 50% del totale in quanto in tali casi la reazione infiammatoria a livello della parete uretrale, per stimoli di lunga durata e di intensita variabile, comporta una completa e pressocché totale sclerosi della parete stessa compreso il corpo spongioso che viene quasi completamente sostituito da un denso tessuto sclerotico, nonché dalla constatazione che il processo flogistico si estende al di qua e al di la del tratto stenotico in tessuto apparentemente sano.

Nelle forme post-traumatiche infine successi scarsi in quanto la lesione estrinseca all’uretra compromette la parete di quest’ultima sovvertendo e sconvolgendo dall’esterno la normale struttura con grossolane ed irregolari reazioni cicatriziali.

Nella Tab. 4 infine, sono riportati i risultati nella loro globalita. Si tratta, come si puo osservare, di risultati decisamente positivi in quanto su 1.107 casi trattati i risultati sono stati ottimi in 823 casi. I criteri di valutazione sono basati su alcuni parametri fissi rappresentati dalla:

  • – scomparsa di turbe minzionali;
  • – assenza di residuo con urine sterili;

  • – normalizzazione o quasi della morfologia uretrale al controllo uretrografico sia retrogrado che minzionale;

  • – flussometria pressocche normale.

Un elemento che a nostro avviso va tenuto nella dovuta considerazione nella valutazione dei risultati e il periodo idi tempo che intercorre tra l’atto chirurgico ed il controllo clinico. In quasi tutte le statistiche i risultati sono stati valutati con controlli a distanza di tempo variabile tra i 6 ed i 12 mesi; siamo del parere che e possibile osservare delle recidive anche dopo tale periodo di tempo, cosa che del resto si e verificata nella nostra esperienza in 3 casi nei quali, controlli precedenti, avevano mostrato dei risultati positivi. Ovviamente tale evenienza non sminuisce in alcun modo la validita di tale metodica che deve essere sempre attuata con lo scopo di:

  • – guarire la stenosi;
  • – facilitare le dilatazioni successive allungando considerevolmente l’intervallo tra l’una e l’altra.

Per quanto riguarda la tecnica, riteniamo non sussistano problemi particolari. E’ doveroso comunque insistere sulla necessita che nelle stenosi infiammatorie. la sezione non deve essere limitata al solo tessuto sclerotico, ma deve interessare sia distalmente che prossimalmente il tessuto sano in prossimita del tratto stenotico in quanto i processi cicatriziali, anche se non visibili ad occhio nudo, si estendono alla parete uretrale confinante con la zona lesa. Per quanto riguarda il post-intervento il problema, circa la utilita di un catetere modellante, non riteniamo possa essere schematizzato, ma vada risolto di (volta in volta in relazione al tipo ed alla lunghezza della stenosi ed ovviamente in relazione alle proprie esperienze. In linea di massima riteniamo che la durata del cateterismo uretrale debba essere limitata nel tempo (24-48 ore) onde evitare che l’azione traumatica di questo nella zona cruentata possa favorire il persistere di infezioni. Preferiamo in questi casi oltre alla dilatazione idraulica, calibrare l’uretra con una certa regolarità.

Dall’esame dei dati desunti dalle varie casistiche, scaturisce l’evidente considerazione che le probabilita di una guarigione completa e definitiva sono in funzione prevalentemente della etiologia della stenosi. Se infatti esaminiamo i risultati, in relazione a questo elemento, appare evidente come esista una percentuale di risultati positivi con andamento decrescente; si passa infatti dal 90% di risultati ottimi nelle forme congenite, al 68% per le forme iatrogene, al 56% per le forme post-infiammatorie fino al 18% per le forme post-traumatiche.

Il motivo di tale diversa incidenza di risultati favorevoli risiede nella estrema variabilita dei quadri istologici che caratterizzano i singoli eventi morbosi.

Nelle forme congenite, accanto alla assenza completa di reazioni infiammatorie e sclerotiche, la lesione istologicamente accertata e caratterizzata da un modico ispessimento della lamina propria con presenza di fibre muscolari lisce che si insinuano nei setti che dividono le lacune vascolari del corpo spongioso, senza peraltro modificare la integrita strutturale di questa importante componente della parete uretrale.

Nelle forme post-infiammatorie e presente invece il marcato ispessimento della lamina propria con aumento della componente fibrosa. Le lacune vascolari del corpo spongioso sono quasi completamente occluse da un abbondante tessuto reattivo con scarsi fibroblasti ed altre cellule di tipo fibra so, mentre piu perifericamente si osserva un’abbondanza di fibre collagene ed elastiche nonché tessuto muscolare liscio con segni di intensa proliferazione.

Nelle forme post-traumatiche invece il quadro istopatologico e caratterizzato dalla presenza di un tessuto collageno denso con scarsi elementi cellulari. La parete uretrale viene ad essere completamente alterata nella sua struttura per cui non sono riconoscibili i vari segmenti che la compongono. La conseguenza e la formazione di un callo fibroso la cui rimozione per vie endouretrale risulta problematica.

Per quanto concerne gli altri elementi che caratterizzano la stenosi anche la lunghezza assume notevole importanza nelle prospettive di un risultato positivo mentre la sede e la durata dell’evento morboso svolgono un ruolo certamente meno importante.

Quali conclusioni possiamo trarre dai dati in nostro possesso?

    • – La uretrotomia sotto visione permette, in un gran numero di pazienti affetti da stenosi dell’uretra, di ottenere una guarigione stabile e completa con un intervento poco traumatizzante e gravato da una minima percentuale di complicanze.

    • – Nel caso di un insuccesso parziale e possibile ripetere l’intervento pi volte anche se e noto che una stenosi ben trattata se non guarisce completamente la prima volta difficilmente potra guarire con successivi interventi endoscopici.

 

  • – In caso di insuccesso e sempre possibile ricorrere ad una uretroplastica senza che il risultato di questa venga minimamente compromesso dalla precedente uretrotomia. In caso di successo parziale viene notevolmente aumentato l’intervallo tra una dilatazione e l’altra e queste di regola risultano piu agevoli e meno traumatizzanti.

  • – La uretrotomia rappresenta una valida terapia complementare in caso di successo parziale di una uretroplastica.

 

Per tali motivi siamo del parere che tale metodica rappresenti un valido mezzo terapeutico nel trattamento della maggior parte delle stenosi uretrali, mentre siamo propensi a riservare gli interventi di uretroplastica nei casi di insuccesso persistente, di rottura completa dell’uretra, di distruzione di segmenti uretrali.

Inquadramento radiologico ed ecografico di un raro caso di pseudoermafroditismo maschile

Gli autori riferiscono di un raro caso di pseudoerma-froditismo maschile.

Si tratta di un soggetto di 36 anni, ritenuto fin dalla nasci-ta di sesso femminile ed educato secondo tale orientamento. Alla puberta’ lo sviluppo somatico si oriento’ verso caratte-ristiche tipicamente maschili con habitus longilineo e assenza completa di sviluppo mammario, non-si-osserva tuttavia presen-za ai barba e baffi.

All’eta’ di 15 anni la paziente fu ricoverata in am-biente ospedaliero e da qui dimessa dopo aver effettuato do-saggi ormonali, ricerca della cromatina nucleare, ginecografia e laparoscopia, con diagnosi di ipospadia perineale marcata in soggetto ad orientamento spiccatamente femminile. Si trattava in sostanza di un soggetto con perineo di tipo femminile, con un microfello di 4 cm., grandi labbra di tipo scrotele, meato uretrale ampio in sede perineale (fig. 1) e 2 piccoli testico-li palpabili agli anelli inguinali esterni.

All’ete’ di 34 sono stati ripresi gli accertamenti in-centrati essenzialmente su esami urogrefici ed ecografici.

Una prima indagine urografica con studio cistouretro-grafico minzionale mostrava un quadro uretrale apparentemente normale, di tipo femminile, con uretra piu’ lunga che di norma. E’ stata poi eseguita un’indagine uretrografica retrograda: a vescica parzialmente piena un primo radg. mostrava un ampio re-cesso allungato, peraltro dorsale rispetto al presumibile de-corso uretrale.

Spostando il catetere ed introducendolo in vescica si conferma-va e si precisava la sede del lume uretrale, rispetto al reces-so descritto che andava interpretato come una cavita’ vaginale ipoplasica. L’indagine veniva completata introducendo un Foley 14 nell’ampio meato uretrale esterno e gonfiando il, palloncino oltre il meato stesso che era occluso per trazione. L’iniezione del contrasto visualizzava un lume comune (seno u-rogenitale ) in ampia comunicazione sia con il recesso vaginale ípoplasico a fondo cieco (senza iniezione di cavita’ cervicale e uterina) sia – forzando la pressione di iniezione – con il lume uretrale che raggiunge la vescica-‘(fig. 2). La mancanza – nota – di utero ed ovaie, e gli elementi nuovi acquisiti, facevano sospettare l’esistenza di organi tipica-mente maschili: una semplice ecografia pelvica sovrapubica consentiva a questo punto di confermare la presenza di vesci-cole seminali e di una piccola prostata, come dimostrato dalle scansioni trasversali e longitudinali (fig. 3).

Fig. 1: Configurazione anatomica pre-operatoria.

Fig. 2: Uretro-cistografia retrograda mediante occlusione del meato uretrale esterno:
iniezione retrograda del lume uretrale e del recesso vaginale.
(R.V. = recesso vaginale) (V. = vescica)
(Frecce= uretra)

Fig. 3: Sezioni trasversali sovrapubiche:
a Sn le vescicole seminali, a Dx la prostata.

Fig. 4: Scansione trans-rettale:
visualizzata la prostata lungo il suo asse longitudinale

Fig. 5: Sezione trans-rettale:
ben evidenziato il seno uro-genitale.

 

 

Fig. 6: Confronto tra quadro radiologico ed ecografico.
(R.V. = recesso vaginale) (V.= vescica)
(Frecce = uretra)

Fig. 7: Sutura a punti staccati tra cute e mucosa
del recesso vaginale ipoplasico per la creazione

Fig. 8: Sutura della cute al di sotto del neo-clitoride
dopo amputazione del micropene.

 

 

Fíg. 9-10: Controllo post-operatorio:
neovagina e neo-clitoride a 6 mesi dall’intervento.

E’ stato in ultimo realizzato uno studio ecografico con sonda transrettale, prima in condizioni di base (fig. 4) con netta riconoscibilita’ della prostata e delle vescicole seminali, successivamente con repere uretrale, infine previa occlusione del meato uretrale esterno con Foley a palloncino e iniezione retrograda di soluzione fisiologica, riuscendo in tal modo a ripetere in termini ecografici la iniezione sia del seno urogenitale sia del recesso vaginale, sia del lume uretra le (fig. 5). In queste immagini peraltro e’ stato possibile documentare insieme sia l’aspetto strutturale, anatomico e di-mensionale della prostata e delle vescicole seminali, sia la componente luminale uretrale e vaginale, realizzando una sin-tesi per immagini dell’intersesso.

Risulta significativo mettere a confronto la sostan-ziale identita’ delle immagini luminali radiografiche ed eco-grafiche (fig.6).

Sulla base degli accertamenti descritti e di approfon-dite valutazioni ormonali e socio-psicologiche, viene deciso e realizzato un intervento di correzione chirurgica dello pseudoermafroditismo maschile.

Con l’intervento, effettuato in un unico tempo chirurgico, si e’ provveduto a creare una neovagina (fig. 7), ad amputare il microfallo e creare un neo-clitoride (fig. 8), ed infine a Provvedere ad orchiectomia bilaterale con piccola incisione

sovrapubica quindi il piu’ possibile estetica

Considerazioni

La paziente, nel precedente ricovero, era stata sottoposta ad accertamenti relativamente cruenti, indaginosi (laparoscopia, addirittura pneumoginecografia) e comunque con risultati parziali, incompleti.

La piu’ attuale e non invasiva metodica ecografica ha consentito invece di accertare, parimenti alla Rx-urografia ma senza le controindicazioni di quest’ultima, oltre che l’assenza di utero ed ovaie, la presenza della prostata e delle vesci-cole seminali e di due piccoli testicoli criptorchidi palpabi-li a livello dell’anello inguinale esterno.

Ha altresi’ permesso un corretto, completo inquadramen-to della forma clinica ed ha permesso al Chirurgo di effettua-re l’intervento con perfetta conoscenza della situazione ana-tamica-malformativa (fig. 9 – 10).

aleibig
ricerca alei
laboratorio
provette