Cos'è la Disfunzione erettile o Impotenza maschile

Per disfunzione erettile (DE) si intende l’incapacità parziale o completa di ottenere o mantenere un’erezione valida per portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale.

La disfunzione erettile è una patologia in continua ascesa a livello mondiale a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita ed al cronicizzarsi di patologie quali il diabete, l’obesità o l’ipertensione. Si stima che in Italia ci siano 2,5-3 milioni di uomini che soffrono di disfunzione erettile.

Disfunzione erettile: cause

Tradizionalmente la disfunzione erettile o impotenza maschile veniva distinta in due forme principali: organica o psicogena in relazione alla causa che l’aveva generata. Oggi le migliori conoscenze permettono di suddividere il complesso gruppo delle DE secondo la seguente classificazione:

  • Disfunzione erettile psicogena: prevale nettamente la componente psicogena in assenza di un danno organico, conseguente a varie forme di nevrosi.
  • Disfunzione erettile situazionale o relazionale: forma tipicamente legata ad una situazione particolare o ad una partner specifica e non presente in altre condizioni.
  • Disfunzione erettile funzionale: quando non è possibile riconoscere alcuna chiara patologia nevrotica o psicotica ma si dimostra solo un particolare “habitus” somatico dominato da una sintomatologia generale riferibile ad un ipertono alfa-adrenergico: sudorazione delle mani, tachicardia, etc.
  • Disfunzione erettile neurogena:  secondaria a malattie del sistema nervoso centrale o periferico.
  • Disfunzione erettile vascolare arteriosa o venosa: derivante da un deficit arterioso o da disfunzione veno-occlusiva.
  • Disfunzione erettile iatrogena: effetto collaterale di una terapia farmacologica o sequela di un intervento chirurgico.
  • Disfunzione erettile endocrinologica: dovuta ad una carenza degli ormoni sessuali maschili (ipogonadismo), legata ad un incremento della prolattina (iperplasia/adenoma dell’ipofisi) oppure ad una’alterazione del metabolismo tiroideo.
  • Disfunzione erettile diabetica: conseguenza della vasculopatia e neuropatia indotta dal diabete.
  • Disfunzione erettile legata a patologie croniche sistemiche: impotenza maschile dovuta a patologie come insufficienza renale, epatica o cardiaca.
  • Disfunzione erettile da pene curvo: fimosi, incurvamenti, IPP.
  • Disfunzione erettile da abuso di sostanze voluttuarie: alcool o droghe.
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In base alla severità della disfunzione erettile possiamo distinguere tre gradi: impotenza maschile lieve, moderata e severa. Sarà lieve quando il paziente “solitamente” riesce ad ottenere un’erezione sufficiente, moderata quando la ottiene “talvolta”, severa quando non la ottiene “mai”.

In alcuni soggetti l’impotenza si manifesta già dalla prima esperienza sessuale, mentre in altri soggetti la disfunzione erettile può manifestarsi anche in seguito. Spesso si riesce ad avere un’erezione sufficiente per la prenetazione ma si ha poi difficoltà a mantenerla e dunque a portare a fine il rapporto sessuale.

Un altro sintomo rilevante della disfunzione erettile è l’assenza della tumescenza peniene notturna, ossia durante il sonno o al risveglio non si ha una spontanea erezione peniena.

L’approccio diagnostico alla disfunzione erettile non è differente rispetto ad altre patologie. Possiamo distinguere il momento diagnostico in 4 fasi: anamnesi, esame obiettivo, esami ematochimici e indagini strumentali.

Si inizierà ad interrogare il paziente sulle sue abitudini di vita; si valuteranno poi con attenzione, oltre alla storia familiare, le patologie pregresse e quelle attuali con particolare riguardo per quelle che possono essere causa, anche indiretta, di deficit erettile.

Attraverso l’anamnesi entriamo in contatto con il paziente, conosciamo la sua storia, il suo vissuto e la patologia di cui soffre. Molto importante è l’anamnesi sessuologica. Deve essere valutata con attenzione l’esatta natura dell’impotenza maschile, l’epoca e la situazione di insorgenza, le circostanze, se è completa o parziale, saltuaria o costante, se riguarda l’ottenimento o il mantenimento dell’erezione, se vi è perdita della sensibilità peniena o dolore, se è associata ad una curvatura anomala del pene.

L’indagine anamnestica si completa con le informazioni relative alla frequenza dei rapporti sessuali prima e dopo l’insorgenza della disfunzione erettile ed alle modalità orgasmiche ed eiaculatorie. Bisogna infatti ricercare tutte quelle situazioni in cui esiste un’erezione sufficientemente rigida per la penetrazione.

Sono elementi suggestivi per una DE psicogena:

  • Erezioni adeguate durante l’autoerotismo
  • Erezioni indotte dalle fantasie
  • Erezioni con soggetti diversi dalla partner abituale
  • Erezioni normali prima della penetrazione

L’impotenza maschile da cause organiche ha ovviamente delle caratteristiche opposte. Particolare importanza dovrà essere attribuita alla presenza di uno o più fattori di rischio per la vasculopatie, all’età e ad un andamento lento e progressivamente evolutivo della disfunzione erettile.

Per quanto riguarda l’esame obiettivo possiamo distinguerlo in due momenti: quello generale e quello specifico andrologico.

La valutazione dei genitali esterni deve comprendere quegli aspetti che possono interferire con una normale erezione o con la penetrazione: una deformità anatomica peniena (microfalli, ipo-epispadie), patologie congenite o acquisite (fimosi, incurvamenti, IPP), brevità del frenulo, la presenza di evidenti segni di patologie infettive (balanopostiti), le condilomatosi. Si effettuerà anche un controllo dello scroto alla ricerca di eventuali patologie testicolari. Una chiara riduzione di volume e della consistenza dei testicoli meritano una valutazione ormonale successiva più accurata. Il riscontro di una patologia collegata, quale l’idrocele o il varicocele, acquista importanza particolare per la valutazione della fertilità. Infine si procederà alla esplorazione rettale che rappresenta un momento diagnostico semplice ma ricco di informazioni riguardo la patologia infiammatoria, adenomatosa e neoplastica della prostata a cui il paziente può andare incontro in relazione all’età

Le indagini ematochimiche comprendono i comuni esami di routine ai quali vengono aggiunti i dosaggi ormonali specifici ovvero testosteronemia e prolattinemia. L’ipogonadismo maschile viene definito come un livello di testosterone totale inferiore alla normalità (3ng/ml). L’ipogonadismo pur essendo responsabile di circa l’ 1-2% di tutte le cause di disfunzione erettile, rappresenta una concausa di impotenza maschile con incidenza fino al 20% essendone frequente il riscontro al di sopra dei 60 anni di età. L’utilità del dosaggio della prolattina è legata alla possibile presenza di un prolattinoma secernente che, essendo asintomatico, non può essere escluso altrimenti.

Per riconoscere le cause di uno stato di impotenza maschile si può fare ricorso anche ad indagini strumentali che possano fornire maggiori informazioni sui sintomi e le cause di una disfunzione erettile.

ECOGRAFIA PENIENA

L’ecografia peniena è utile per la rilevazione di alterazioni nella struttura dei corpi cavernosi derivanti da esiti cicatriziali dopo una chirurgia peniena o dopo traumi genitali. Le alterazioni possono derivare anche da cisti o aneurismi o da placche di Induratio Penis Plastica.

Con l’ecografia peniena si può verificare anche la regolare morfologia e struttura del corpo spongioso dell’uretra e si possono localizzare alcuni tratti delle arterie cavernose.

ECOGRAFIA TESTICOLARE

L’ecografia testicolare serve per valutare la struttura, la morfologia e le dimensioni dei testicoli e degli epididimi, la regolarità delle guaine, la presenza di eventuali versamenti. Questa tipologia di indagine strumentali è utile anche per rilevare eventuali patologie neoplastiche oppure la presenza o meno di varicocele.

RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZATA TRAMITE RIGISCAN PLUS

Per la disfunzione erettile è fondamentale monitorare le erezioni peniene notturne. Per fare questo lo strumento ottimale è il sistema Rigiscan Plus portatile, apparecchio da applicare sulla coscia del paziente durante il sonno notturno attraverso l’ausilio di una fascia elastica contenitiva.

Il Rigiscan dispone di due anelli i quali, applicati uno alla base del pene e l’altro al di sotto del solco coronale, registrano ogni incremento volumetrico e variazione della rigidità del pene. Se da questo esame si riscontra assenza di episodi erettili oppure si hanno erezioni con rigidità inferiore all’80% e/o di breve durata allora il paziente presenta una disfunzione erettile.

AUDIO VISUAL SEXUAL STIMULATION (AVSS)

Tale test è condotto mediante farmacoinfusione endocavernosa di prostaglandine (PGE1), associato al monitoraggio dell’evento erettile con Rigiscan, durante la visione di un filmato erotico. Per svolgere in maniera adeguata questo esame è necessario eseguirlo in un luogo acusticamente isolato e, nei limiti del possibile, quanto più scevro da ogni componente ansiogena.

Si applicano al pene gli anelli dell’apparecchio Rigiscan Plus mediante il quale si potrà monitorare l’evento erettile in tempo reale. Successivamente, il paziente viene sottoposto alla visione di un filmato a contenuto erotico. Si procede quindi effettuando una o più farmacoinfusioni intracavernose (FIC) di PGE1 con auto iniettore automatico per rendere indolore la procedura e per provocare l’erezione grazie agli effetti vasodilatatori delle PGE1.

L’esaminatore lascerà il paziente in un ambiente isolato e valuterà attraverso il monitor, nei 15 minuti successivi, le caratteristiche dell’episodio erettile. L’obiettivo di tale test è valutare l’efficacia dei meccanismi vascolari arteriosi penieni: il test viene considerato valido se si registra una rigidità dell’80% per almeno dieci minuti.

GENITO SENSORY ANALYZER (GSA)

Il test tramite GSA fornisce misurazioni quantitative della sensibilità delle zone cutanee studiate e può essere utilizzato come nuovo strumento diagnostico per le disfunzioni neurologiche. Questo strumento diagnostico permette di indagare le vie nervose responsabili della sensibilità vibratoria e termica (caldo-freddo) a livello penieno.

L’esame non risulta invasivo, il paziente poggerà le diverse superfici da indagare prima sulla sonda termica e poi su quella vibratoria, comunicando, con pulsante dedicato, la percezione della sensazione termica o vibratoria.

La sensibilità peniena, infatti, ha un ruolo ben preciso nel determinismo dell’erezione poiché, in concomitanza ad un calo della prestazione sessuale, si osserva un decremento della sensibilità sia con l’età, sia in alcune malattie sistemiche come nelle neuropatie centrali e periferiche.

BIOTESIOMETRIA

La biotesiometria è un test attraverso il quale si indaga la sola sensibilità vibratoria peniena. Si usa un vibrometro elettromagnetico a frequenza fissa ed ampiezza variabile.

I punti indagati per valutare la disfunzione erettile sono rappresentati dalle superfici palmari dei polpastrelli degli indici di entrambe le mani, dalle superfici laterali, dorsale e ventrale del pene per tutta la sua lunghezza, e, infine, dalla superficie glandulare. Per la valutazione dei risultati si ricorre all’utilizzo di un normogramma, appositamente ideato, che risulta essere età-dipendente.

ECOCOLORDOPPLER PENIENO DINAMICO

L’ecocolordoppler consente di visualizzare le dimensioni e lo stato di dilatazione delle arterie cavernose a riposo, la velocità dell’afflusso di sangue e la competenza del meccanismo veno-occlusivo.

Tale esame ecografico viene effettuato prima in condizioni basali e dopo attraverso farmacoinfusione endocavernosa di prostaglandine (PGE1).

CAVERNOSOMETRIA

Si ricorre a questo esame solo nei casi in cui l’ecocolordoppler abbia evidenziato un deficit veno-occlusivo, in passato definito “fuga venosa”

La cavernosometria si effettua mediante una pompa peristaltica collegata a due tubi collettori che terminano ognuno con un ago butterfly inserito nei corpi cavernosi. Tramite uno dei tubi collettori si inietta soluzione fisiologica ad un flusso predeterminato mentre l’altro collettore è collegato ad un trasduttore che registra la pressione intracavernosa. Tale esame ci consente di effettuare diagnosi certa di incompetenza del meccanismo occlusivo venoso penieno,  condizione che crea una disfunzione erettile soprattutto nel mantenimento.

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