Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
Incidenza dell'aplasia dei deferenti in pazienti azoospermici: nostra casistica dal 1976 al 1982

Gli autori esaminano gli aspetti clinico statistici e anatomo funzionali dell'agenesia dei deferenti quale causa di sterilita maschile.

Le cause che determinano sterilita, vengono suddivise in due gruppi a seconda che risulti compromessa la funzione spermatogenetica del testicolo o se esista una alterazione a carattere malformativo ostruttivo o infettivo a carico delle vie seminali. Nel primo caso si parla di azoospermia secretoria, nel secondo di azoospermia escretoria.

Si parla di sterilita e piu dettagliatamente di azoospermia secretoria in caso di ipogonadismo primario o secondario; tra le cause di ipogonadismo primario ricordiamo le sindromi di Del Castillo, di Klinefelter, mentre tra le cause di ipogonadismo secondario, disfunzioni ipofisarie primitive o secondarie a processi neoplastici.

Le azoospermie escretorie possono essere congenite o acquisite. Tra le cause congenite, che piu interessano il nostro studio, assume una importanza predominante l'agenesia dei deferenti. Tale anomalia, a seconda del momento in cui si verifica il difetto di sviluppo embrionale, puo presentarsi da sola o associata ad altre manifestazioni del rene o della via escretrice omolaterale.

Al fine di una corretta impostazione terapeutica assume un'importanza imprescindibile la differenziazione tra forme escretorie e secretorie.

Il primo approccio diagnostico si basa su un'anamnesi approfondita e su un accurato esame obiettivo.

Si puo sospettare, infatti, un'azoospermia escretoria quando esiste un'anamnesi negativa per azoospermia secretoria e il paziente riferisce pregressi traumi o infezioni o pregressi interventi chirurgici a localizzazione genitale, associati ad un basso volume dell'eiaculato.

All'esame obiettivo e possibile evidenziare quadri diversi: reperti assolutamente negativi per didimi ed epididimi nei limiti della norma, e reperti chiaramente positivi per abbozzi epididimari ipotrofici come per disembriopatia, per epididimi tumefatti pur con deferenti palpabili, per deferenti non palpabili.

A conferma della diagnosi obiettiva, l'agenesia dei deferenti viene studiata mediante indagini biochimiche ed immunologiche del liquido seminale (G.P.C., fruttosio, anticorpi spermioagglutinanti e spermioimmobilizzanti).

Materiali e metodi

Dei 1801 pazienti pervenuti presso l'ambulatorio del Servizio di Andrologia della Clinica Urologica di Roma, in un arco di tempo compreso dal 1976 al 1982, 318 (17,6%) erano azoospermici, 266 (83,65 per cento) presentavano azoospermie secretorie o escretorie a patogenesi varia, 52 (16,35%) all'esame obiettivo presentavano deferenti « non palpabili » mono o bilateralmente (tav. 1).

Dei 52 pazienti in esame, 33 mostravano un'aplasia deferenziale bilaterale, 12 aplasia monolaterale sinistra, 7 aplasia monolaterale destra (tav. 2).

TAV. 2 - Tipi di agenesie riscontrate.

 

Agenesia Bilaterale

 

33

   

(63,46%)

Agenesia Monolaterale Sn.

.-

12

   

(23,08%)

Agenesia Monolaterale Dx.

 

7

   

(13,46%)

Il range d'eta di tali pazienti era compreso tra 20 e 35 anni.

Abbiamo esaminato i parametri seminali, i dosaggi ormonali, le indagini biochimiche ed immunologiche e a conferma del sospetto diagnostico sono state eseguite successivamente esplorazioni chirurgiche e in alcuni casi la Rx-deferentovescicolografia (DVG).

In tutti i 52 pazienti come gia riportato da altri autori si riscontrava un volume di eiaculato diminuito con un range di valori compreso da poche gocce a 1,6 ml. La viscosita del liquido seminale era aumentata in 6 pazienti mentre era normale o diminuita nei rimanenti 46. Il pH del liquido seminale era al di sotto dei limiti inferiori della norma in tutti i 52 pazienti, con valori compresi tra 5 e 7 (tav. 3).

Nella tavola 4 sono riportati i valori ormonali riscontrati nel campione in esame.

La ricerca degli anticorpi spermatozoo-agglutinanti risulto positiva in 3 pazienti con titolo anticorpale 1:4 di media, mentre la ricerca degli anticorpi spermatozoo-inibenti risulto positiva in 2 soli pazienti ed il titolo anticorpale era, in tal caso, 1:32 (tav. 5).

Soltanto per 27 pazienti sono stati effettuati i dosaggi di glicerofosforilcolina (G.P.C.) e fruttosio. I dati ottenuti ricalcano i valori di studi effettuati negli ultimi anni da diversi autori.

In 7 pazienti si riscontravano valori di G.P.C. nei limiti della norma, mentre negli altri 20 i valori erano diminuiti o non dosabili. Parallelamente si riscontravano valori di fruttosio nei limiti della norma in 8 pazienti e diminuiti nei rimanenti 19 (tav. 6).

A conferma del sospetto diagnostico, posto gia con l'esame obiettivo e con le indagini biochimiche e seminali, 34 soggetti, sono stati indagati con esplorazione chirurgica, con bio testis bilaterale e/o Rx-deferentovescicolografia. L'esplorazione chirurgica ha confermato sempre la diagnosi palpatoria. Nei casi di agenesia monolaterale veniva effettuata controlateralmente Rx-deferentovescicolografia, tutti i pazienti azoospermici, da noi osservati, con aplasia monolaterale, avevano una qualche malformazione controlaterale che dava ragione della azoospermia (tav. 7).

In 28 dei 34 pazienti veniva effettuata biopsia testicolare. I reperti istologici ricalcavano i quadri osservati in altri studi: la tavola 8 riassume i risultati delle biopsie da noi effettuate.

Conclusioni

Da quanto da noi esaminato si puo dire che in caso di aplasia dei deferenti mono o bilaterale si osservano solitamente dei caratteri biochimici del liquido seminale che possono orientare nella diagnosi e che possono essere di ausilio ma non determinanti nella conferma di una corretta diagnosi palpatoria. Come abbiamo gia detto si osserva generalmente una diminuzione del volume dell'eiaculato, un pH al di sotto dei limiti inferiori della norma e una viscosità normale o diminuita. I valori di escrezione della G.P.C. e del fruttosio pur essendo spesso al di sotto dei valori normali non permettono, data la rilevante percentuale di falsi negativi, di formulare la diagnosi ma, semmai, soltanto il sospetto diagnostico. In definitiva il solo esame obiettivo, se fatto in modo accurato e da mani esperte, permette comunque una diagnosi esatta.

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