Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
L'uretrotomia endoscopica: valutazione dei risultati

I dati riportati nel presente resoconto risultano piuttosto eterogenei in quanto facenti capo a singole esperienze, per cui, mentre nella valutazione dei risultati globalmente considerati, esiste completezza ed uniformita, per quanto concerne quelli in relazione all'etiologia ed alla sede della stenosi risultano necessariamente parziali in quanto non da tutti tali elementi vengono presi in considerazione separatamente.

Nella Tab. 1 un primo dato che risulta evidente e la notevole incidenza delle stenosi iatrogene che in alcuni casi superano il 50% del totale.

Tale incidenza, che tende ad aumentare con gli anni, nonostante il continuo miglioramento dei materiali sia endoscopici che dei cateteri impiegati, puo essere in parte ridotta limitando l'uso di manovre endoscopiche ai casi strettamente necessari nonché effettuando tutte le manovre con la massima delicatezza e competenza possibile.

Le cause piu frequentemente responsabili di tali lesioni sono in ordine decrescente: il catetere a permanenza, le resezioni transuretrali, le adenomectomie transvescicali, le uretrocistoscopie.

Per le stenosi postinfiammatorie invece, notiamo rispetto al passato un notevole decremento (20-30%) contro una incidenza del 90% riportata da Beard nel 1948.

Per quanto riguarda le forme cosiddette « sconosciute » che compaiono in quasi tutte le casistiche, il problema della loro origine si presta a qualche discussione. Si tratta nella maggior parte dei casi di stenosi anulari o diaframmatiche anatomicamente e morfologicamente sovrapponibili alle forme congenite che si manifestano clinicamente in soggetti giovani con una incidenza massima tra i 20 ed i 40 anni. A differenza di queste ultime la sintomatologia risale a poco tempo prima della loro scoperta. Altre volte invece, sono evidenziate in maniera del tutto fortuita in occasione di indagini radiologiche (uretrografie) o endoscopiche (uretroscopie) in soggetti affetti da forme ricorrenti di uretrite e/o prostatite. E' probabile in tali casi che la stenosi, gia presente alla nascita sotto forma di una membrana o diaframma parzialmente pervio ed elastico, con il passare degli anni, in conseguenza di ripetuti episodi flogistici misconosciuti, sostenuti da una modica stasi o da piccoli e ripetuti traumi, andrebbe incontro ad una progressiva sclerotizzazione con conseguente ulteriore riduzione del calibro e della elasticita dell'uretra e comparsa di sintomi ostruttivi clinicamente rilevabili.

Le forme congenite pure, indubbiamente rare, tutt'ora oggetto di ampia discussione circa la loro etiopatogenesi, sono a nostro avviso da considerare tali sono quando coesistano 3 condizioni:

  • L'esistenza nell'anamnesi di turbe minzionali, anche se modeste, risalenti all'infanzia o alla prima giovinezza;

  • l'associazione di altre malformazioni a carico di altri organi o sistemi (mielomeningocele, palatoschisi, tetralogia di Fallot, ipospadia, ecc.);

  • la conformazione anatomica dell'uretra a monte della stenosi (marcata dilatazione) evidenziata dalla uretrografia minzionale.

Infine la scarsita delle stenosi traumatiche in contrasto con il reale aumento di queste in relazione all'aumento di tutta la grossa traumatologia (stradale, infortunistica). E' da ritenere che in una casistica riguardante il trattamento delle stenosi uretrali per via endoscopica, dato che solo una ridotta percentuale di queste forme e suscettibile di tale trattamento, che proprio in questi casi mostra i suoi limiti, il numero dei casi proposti rappresenti solo una minima parte del totale dei casi giunti alla osservazione di ciascun Autore.

Per quanto concerne la localizzazione, questa e stata riportata nella Tab. 2. Sono dati molto parziali in quanto non tutti indicano nelle loro casistiche la sede della stenosi in relazione alla etiologia. La localizzazione piu frequente e a livello dell'uretra bulbare, dove hanno sede in genere le forme congenite, le forme infiammatorie e spesso le lesioni iatrogene. Nell'uretra peniena, oltre alle forme congenite, sono frequenti alcune forme iatrogene. In quella posteriore, :infine, gran parte delle forme post-traumatiche e quelle post-adenomectomia. Per quanto riguarda il numero delle stenosi, anche questo molto variabile, puo risultare piu frequentemente molteplice nelle forme infiammatorie ed in quelle iatrogene.

Nella Tab. 3 sono riportati i risultati in relazione al tipo di stenosi. Per quanto riguarda le stenosi congenite e quelle sconosciute i risultati sono positivi in una percentuale che spesso supera il 90% dei casi. Questo perché trattandosi di stenosi anulari diaframmatiche la semplice sezione dell'anello stenotico comporta una completa e duratura ricanalizzazione del lume uretrale.

Tab. 3 - Risultati in relazione al tipo di stenosi.

 

Nelle stenosi di origine iatrogena i risultati sono positivi in circa il 70% dei casi. Tali risultati sono giustificati dal fatto che nella maggior parte di queste la lesione primitiva interessa prevalentemente l'epitelio uretrale con scarsa compromissione della tonaca propria con limitata reazione cicatriziale sia nello spazio che nel tempo.

Nelle forme post-infiammatorie invece osserviamo una percentuale di successi che oscilla intorno al 50% del totale in quanto in tali casi la reazione infiammatoria a livello della parete uretrale, per stimoli di lunga durata e di intensita variabile, comporta una completa e pressocché totale sclerosi della parete stessa compreso il corpo spongioso che viene quasi completamente sostituito da un denso tessuto sclerotico, nonché dalla constatazione che il processo flogistico si estende al di qua e al di la del tratto stenotico in tessuto apparentemente sano.

Nelle forme post-traumatiche infine successi scarsi in quanto la lesione estrinseca all'uretra compromette la parete di quest'ultima sovvertendo e sconvolgendo dall'esterno la normale struttura con grossolane ed irregolari reazioni cicatriziali.

Nella Tab. 4 infine, sono riportati i risultati nella loro globalita. Si tratta, come si puo osservare, di risultati decisamente positivi in quanto su 1.107 casi trattati i risultati sono stati ottimi in 823 casi. I criteri di valutazione sono basati su alcuni parametri fissi rappresentati dalla:

  • - scomparsa di turbe minzionali;
  • - assenza di residuo con urine sterili;

  • - normalizzazione o quasi della morfologia uretrale al controllo uretrografico sia retrogrado che minzionale;

  • - flussometria pressocche normale.

Un elemento che a nostro avviso va tenuto nella dovuta considerazione nella valutazione dei risultati e il periodo idi tempo che intercorre tra l'atto chirurgico ed il controllo clinico. In quasi tutte le statistiche i risultati sono stati valutati con controlli a distanza di tempo variabile tra i 6 ed i 12 mesi; siamo del parere che e possibile osservare delle recidive anche dopo tale periodo di tempo, cosa che del resto si e verificata nella nostra esperienza in 3 casi nei quali, controlli precedenti, avevano mostrato dei risultati positivi. Ovviamente tale evenienza non sminuisce in alcun modo la validita di tale metodica che deve essere sempre attuata con lo scopo di:

  • - guarire la stenosi;
  • - facilitare le dilatazioni successive allungando considerevolmente l'intervallo tra l'una e l'altra.

Per quanto riguarda la tecnica, riteniamo non sussistano problemi particolari. E' doveroso comunque insistere sulla necessita che nelle stenosi infiammatorie. la sezione non deve essere limitata al solo tessuto sclerotico, ma deve interessare sia distalmente che prossimalmente il tessuto sano in prossimita del tratto stenotico in quanto i processi cicatriziali, anche se non visibili ad occhio nudo, si estendono alla parete uretrale confinante con la zona lesa. Per quanto riguarda il post-intervento il problema, circa la utilita di un catetere modellante, non riteniamo possa essere schematizzato, ma vada risolto di (volta in volta in relazione al tipo ed alla lunghezza della stenosi ed ovviamente in relazione alle proprie esperienze. In linea di massima riteniamo che la durata del cateterismo uretrale debba essere limitata nel tempo (24-48 ore) onde evitare che l'azione traumatica di questo nella zona cruentata possa favorire il persistere di infezioni. Preferiamo in questi casi oltre alla dilatazione idraulica, calibrare l'uretra con una certa regolarità.

Dall'esame dei dati desunti dalle varie casistiche, scaturisce l'evidente considerazione che le probabilita di una guarigione completa e definitiva sono in funzione prevalentemente della etiologia della stenosi. Se infatti esaminiamo i risultati, in relazione a questo elemento, appare evidente come esista una percentuale di risultati positivi con andamento decrescente; si passa infatti dal 90% di risultati ottimi nelle forme congenite, al 68% per le forme iatrogene, al 56% per le forme post-infiammatorie fino al 18% per le forme post-traumatiche.

Il motivo di tale diversa incidenza di risultati favorevoli risiede nella estrema variabilita dei quadri istologici che caratterizzano i singoli eventi morbosi.

Nelle forme congenite, accanto alla assenza completa di reazioni infiammatorie e sclerotiche, la lesione istologicamente accertata e caratterizzata da un modico ispessimento della lamina propria con presenza di fibre muscolari lisce che si insinuano nei setti che dividono le lacune vascolari del corpo spongioso, senza peraltro modificare la integrita strutturale di questa importante componente della parete uretrale.

Nelle forme post-infiammatorie e presente invece il marcato ispessimento della lamina propria con aumento della componente fibrosa. Le lacune vascolari del corpo spongioso sono quasi completamente occluse da un abbondante tessuto reattivo con scarsi fibroblasti ed altre cellule di tipo fibra so, mentre piu perifericamente si osserva un'abbondanza di fibre collagene ed elastiche nonché tessuto muscolare liscio con segni di intensa proliferazione.

Nelle forme post-traumatiche invece il quadro istopatologico e caratterizzato dalla presenza di un tessuto collageno denso con scarsi elementi cellulari. La parete uretrale viene ad essere completamente alterata nella sua struttura per cui non sono riconoscibili i vari segmenti che la compongono. La conseguenza e la formazione di un callo fibroso la cui rimozione per vie endouretrale risulta problematica.

Per quanto concerne gli altri elementi che caratterizzano la stenosi anche la lunghezza assume notevole importanza nelle prospettive di un risultato positivo mentre la sede e la durata dell'evento morboso svolgono un ruolo certamente meno importante.

Quali conclusioni possiamo trarre dai dati in nostro possesso?

  • - La uretrotomia sotto visione permette, in un gran numero di pazienti affetti da stenosi dell'uretra, di ottenere una guarigione stabile e completa con un intervento poco traumatizzante e gravato da una minima percentuale di complicanze.

  • - Nel caso di un insuccesso parziale e possibile ripetere l'intervento pi volte anche se e noto che una stenosi ben trattata se non guarisce completamente la prima volta difficilmente potra guarire con successivi interventi endoscopici.
  • - In caso di insuccesso e sempre possibile ricorrere ad una uretroplastica senza che il risultato di questa venga minimamente compromesso dalla precedente uretrotomia. In caso di successo parziale viene notevolmente aumentato l'intervallo tra una dilatazione e l'altra e queste di regola risultano piu agevoli e meno traumatizzanti.

  • - La uretrotomia rappresenta una valida terapia complementare in caso di successo parziale di una uretroplastica.

Per tali motivi siamo del parere che tale metodica rappresenti un valido mezzo terapeutico nel trattamento della maggior parte delle stenosi uretrali, mentre siamo propensi a riservare gli interventi di uretroplastica nei casi di insuccesso persistente, di rottura completa dell'uretra, di distruzione di segmenti uretrali.

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