Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• L'utilizzazione della ionoforesi nella terapia dell'induratio penis plastica
Introduzione
L'induratio penis plastica, altrimen ti conosciuta come morbo di L, Peyronie, consiste in una collageno patia distrettuale del pene, conformazione di una o piu placche di tes suto fibroso. La presenza di tali plac. che comporta una distorsione del pe. ne accompagnata da una sintomato logia dolorosa alla erezione, fino a rendere impossibile, nei casi estremi; la penetrazione nel coito o l'erezione stessa.

La malattia e caratterizzata dalla presenza di uno o piu noduli di tes-suto fibroso di varie dimensioni (da uno fino a cinque centimetri di gran. dezza), situati in corrispondenza del-la faccia laterale o dorsale del pe-ne (1) o piu raramente alla base (2). Alcuni AA. prospettano l'ipotesi che il processo inizi a livello della giun-zione della tunica albuginea con il corpo cavernoso (3), come risposta a ripetuti microinsulti vascolari del tessuto connettivo (4). L'incidenza di tale patologia e mag-giore nell'eta adulta con una fre-quenza massima nella quinta decade di vita, ma vengono riferiti casi in eta giovane o in eta molto avanzata (5-6).

L'etiopatogenesi e sconosciuta e di volta in volta sono state prospetta-te varie ipotesi quali: predisposizio-ne ereditaria, processi flogistici, trau-mi, sifilide, microtraumi durante il coito e piu recentemente l'ipotesi au-toimmunitaria (7). La malattia si manifesta con dolore penieno durante l'erezione, con in-curvamento del pene stesso o con entrambi i sintomi; l'incurvamento puo essere piu frequentemente dor-sale ma anche verso il lato della le-sione e piu raramente ventrale; in questo stadio sono palpabili il no-dulo e le placche (8). In alcuni pa-zienti si puo manifestare difficolta alla minzione, impotenza di natura organica (9) per la compressione da parte delle placche delle arterie pe-niene, o per impossibilita ad effet-tuare il coito per deformazione del pene, ma anche di natura psicogena (10) a causa delle possibili e non in-frequenti ripercussioni psicologiche che il paziente portatore di tale sin-tomatologia puo accusare. Varie terapie sono state utilizzate in questa patologia (vedi schema, tab. 1):

a) terapia medica: tra i farmaci im-piegati per via sistemica troviamo gli antinfiammatori aspecifici, la vi-tamina E, gli anticoagulanti, i cito-statici, i fibrinolitici, i cortisonici.

Tab. 1. Quadro riassuntivo dei vari tipi_ di te-rapia in uso per la «induratio penis pla-stica ».

risultati sono alquanto incostanti con percentuali di guarigione varia-bile a seconda dei vari autori. So-prattutto con l'uso di cortisonici e citostatici possono verificarsi effetti collaterali indesiderati; b) terapia infiltrativa locale: i far-maci usati sono generalmente i cor-tisonici pronti o ritardo, che vengo-no iniettati a pressione direttamen-te nella placca con o senza l'aggiunta di anestetico locale. Tale terapia es-sendo molto dolorosa e potendo es-sere complicata da infezioni, viene riservata a casi selezionati che non sono passibili di terapia chirurgica; c) terapia radiante: ormai in disuso sia per le rilevanti complicanze co-me l'insorgenza di ulcere cutanee, di uretriti da raggi con stenosi secon-darie, sia per gli scarsi risultati con essa ottenuti;

d) terapia chirurgica: noi la riser-viamo soprattutto ai casi piu gravi e ribelli alle altre terapie. E' spesso risolutiva laddove l'incurvamento

del pene e tale da impedire l'intro-duzione del pene stesso o laddove la placca occupi in maniera tale il corpo cavernoso da impedire l'ere-zione. Le tecniche sono numerose e consistono in genere nell'escissione della placca con utilizzazione di patch aponeurotici, dermici, di dura madre, di vaginale ecc.; la maggior parte degli autori associa all'aspor-tazione della placca, soprattutto quando la placca e molto volumi-nosa, l'applicazione di protesi pe-niene;

e) terapia ionoforetica: e la metodi-ca sulla cui descrizione ci sofferme-remo per i vantaggi che sembra of-frire rispetto alle terapie gia citate.

In passato la ionoforesi e stata utilizzata con ottimi risultati in varie affezioni: edemi chirurgici post-trau-matici, edemi vascolari, cicatrici i-pertrofiche e cheloidee, cellulite ecc. (11 - 12).

Nella induratio penis plastica la io-noforesi viene applicata ormai da di-versi anni utilizzando cortisonici, an-tinfiammatori di vario tipo, cherato-litici; in linea di massima il cortiso-ne e la iarulonidasi, da soli o asso-ciati, possono essere veicolati all'in-terno del tessuto fibrosclerotico del-la placca senza dover ricorrere quin-di alle infiltrazioni locali, delle cui controindicazioni si e gia parlato. D'altra parte il problema delle te-rapie mediche sistemiche e rappre-sentato soprattutto dalla scarsa concentrazione di farmaco che rag-giunge il tessuto fibrosclerotico proprio per la peculiare struttura istologica della placca (abbondante componente fibrosa con rari fibro-blasti e scarsa componente vascola-re con scarso interstizio).

I risultati recentemente ottenuti da vari autori, e di cui stiamo avendo conferma con ricerche personali, sembrano per ora brillanti, sia per la rapidita della risposta che per la innocuita del trattamento. Riteniamo importante sottolineare nella maggior parte dei casi la ne-cessita di un supporto psicologico che potra andare da una rassicurazio-ne del paziente ad un vero e proprio intervento psicoterapico. Infatti molte volte, risolto il problema di natura organica, il paziente ha biso-gno di essere rieducato alla attivita sessuale, spesso sospesa a causa del-la malattia stessa, e quindi affidato al sessuologo.

Materiali e metodi

Un gruppo di 30 pazienti con un'eta media di 45, 6 anni, affetti da in-duratio penis plastica, e stato sotto-posto a trattamento con ionoforesi. In questi 30 pazienti era stata ri-scontrata, all'esame obiettivo, la pre-senza di placche di dimensioni varia-bili dalla grandezza di un grano di riso a quella di una nocciola, e in alcuni casi di una tumefazione me-diana sovrastante l'uretra peniena per tutta la sua lunghezza. Tutti i pazienti sono stati indagati secon-do i seguenti parametri: a) reperto palpatorio; b) sintomatologia sogget-tiva; c) ecografia ad immersione; d) grado d'incurvamento in erezione (valutato mediante foto); e) esame flussimetrico doppler delle aa. pe-niene nei casi di erezione ipovalida.

a) Reperto palpatorio: la valutazio-ne e stata effettuata per quanto ri-

guarda sede, dimensione e consisten-za della placca;

b) sintomatologia soggettiva: sono, state rilevate le variazioni riferite dal paziente durante la terapia sia per il dolore che per l'incurvamento in erezione;

c) ecografia ad immersione: e stata effettuata sia per avere conferma del reperto palpatorio sia per quantifi-care in maniera esatta e non sogget-tiva le variazioni della densita e del-le dimensioni della placca in corso di terapia;

d) grado d'incurvamento in erezio-ne: i reperti fotografici prima, du-rante e dopo la terapia sono stati u-tili ad evitare che i pazienti, condi-zionati psicologicamente dal fatto di essere in terapia, potessero riferire dei miglioramenti o dei peggiora-menti non veri, relativi all'incurva-mento in erezione;

e) esame flussimetrico doppler delle aa. peniene: l'esame flussimetrico ha confermato, nei casi in cui si associa-va deficit erettivo da compressione arteriosa, l'aumento di flusso dopo terapia.

Per la terapia ionoforetica ci siamo serviti di un apparecchio Somaton 16 della Ditta Fuar-Shómberg di Roma (v. Fig. 1).

L'intensita della corrente galvanica e stata compresa tra 2 e 4 mA; le applicazioni sono state sempre della durata di 20 minuti ciascuna, con frequenza trisettimanale.

Sono stati utilizzati « elettrodi per pene » in gomma grafitata, che per potersi adattare alle varie condizioni patologiche (dimensioni e localizza-zioni delle placche), sono stati costruiti su nostra progettazione (v. Fig. 2).

L'elettrodo negativo con i farmaci « catodici » e posizionato a monte della zona del pene interessata dalle placche (v. Fig. 3), mentre l'elet-trodo positivo e posto in corrispon-denza della regione sacrale. La miscela di farmaci e costituita da: 1) mucopolisaccaridasi: 1 fiala di « Condroithin solfatasi » da 100 T.R.U. piu 2 ml di solvente; 2) fi-brinolitico: 1 fiala da 100 mg, ml 1, di « Pentosano polisolfoestere »; 3) cortisonico: 1 fiala da 1,5 mg in 2 ml di « Betametasone fosfato diso-dico » (v. Tab. 2). Per ciascun paziente sono stati ef-fettuati 3 cicli di 20 applicazioni a giorni alterni, intervallati da un pe-riodo di sospensione di un mese.

Risultati

L'efficacia di tale terapia e stata va-lutata in base ai parametri gia espo-sti. Per quanto riguarda la valutazio-ne del miglioramento inerente al quadro obiettivo, abbiamo suddivi-so i risultati in « mediocre » (mag-giore delimitazione delle lesioni), « buono » (diminuzione della consistenza delle placche), « ottimo » (ammorbidimento e frammentazio-ne delle placche), « eccellente » (re-gressione completa delle lesioni); abbiamo riscontrato sempre una per-fetta sovrapponibilita tra i reperti palpatori ed ecografici delle placche, secondo la classificazione gia espo-sta, ed i miglioramenti relativi al do-lore, all'incurvamento in erezione e all'eventuale erezione ipovalida. I risultati sono illustrati dalla tab. 3.

Dall'analisi dei risultati ottenuti e-merge che la ionoforesi da risultati soddisfacenti senza controindicazio-ni evidenti per quanto riportato in letteratura e per quanto da noi stes-si riscontrato con questa sperimenta-zione.

L'efficacia terapeutica dimostrata dalla ionoforesi, la sua innocuita e non invasivita sembrano proporre quindi questa metodica come eletti-va nella terapia della induratio penis plastica.

Tab. 3. Risultati ottenuti con la terapia descritta nel testo.

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