Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• L'impiego della velocimetria doppler nella diagnosi dell'impotenza erigendi

Per impotentia erigendi si intende l'incapacita dell'uomo di raggiungere e mantenere un'erezione completa tale da consentire il coito (1,2 ). Uno studio completo ed accurato di tale affezione deve essere sempre multidisciplinare. E noto infatti che le cause di impotenza possono essere funzionali, le piu frequenti (9095%), organiche (nelle diverse varietà, singole o associate) o funzionali ed organiche combinate. Tra le funzionali, le forme di gran lunga piu frequenti, variabili nel tempo ed in genere complete sono quelle di origine psicogena. Tra le cause organiche, oltre alle neurologiche ed alle disendocrine, un ruolo importante viene svolto da quelle vascolari (frequentemente su base dismetabolica).

Per un corretto approccio allo studio dell'impotenza occorre dapprima eseguire un'anamnesi completa ed un accurato esame obiettivo generale e locale. Escluse le cause funzionali, si indaga sulla natura di quelle organiche con particolare riguardo a quelle di origine vascolare

che di questa rappresentano una. notevole percentuale (40% circa) effettuando prima le indagini non invasive (fallogramma, Doppler, esami ormonali, visita psichiatrica, tests psicologici) per seguire, in ultimo, l'arteriografia selettiva delle arterie ipogastriche e la cavernosografia in caso di accertata vasculopatia. La sindrome di Leriche costituisce la patologia vascolare più frequente, una stenosi od una ostruzione si possono pero verificare (soprattutto nei soggetti diabetici) anche a livello di un'arteria ipogastrica o di un'arteria pudenda interna. Anche l'ostruzione di una sola arteria dorsale o di un'arteria cavernosa possono determinare un'impotentia erigendi incompleta o completa con conseguente impossibilita al coito. Noi abbiamo adoperato l'indagine Doppler nello studio di una serie di pazienti affetti da impotentia erigendi di natura da determinare con lo scopo di determinare l'eventuale causa vascolare, la sede della lesione, il suo grado di correggibilità (6).

Materiali e metodi

Abbiamo esaminato con l'indagine velocimetrica 80 soggetti di età compresa tra i 16 e i 68 anni giunti alla nostra osservazione in quanto affetti da impotentia erigendi di natura da determinare e 20 soggetti sani di controllo. La maggior parte di essi accusava i disturbo da circa un anno; eran soggetti per lo più coniugati e con almeno un figlio. 62 di essi eran fumatori; 10 bevitori di alcoolici Alcuni erano portatori di malattie concomitanti quali arteriosclerosi diabete, iperlipemia, ipertensione Due pazienti avevano subito traumi pregressi in regione perineale (un impalamento). Quattro presentava no all'esame obiettivo un'«induratio penis plastica». Due soggetti erano stati affetti da priapismo. Nel la storia di tre pazienti risultava l'esistenza di eiaculatio praecox in nove pazienti si associavano situazioni psicopatologiche di medi e grave entità. Sei presentavano associazione di una claudicatio agli arti inferiori di diversa gravità.

L'esame, condotto con un apparecchio Doppler bidirezionale e coi carta scrivente Delalande D 800 con due sonde, una da 4 e l'altra da 8 MHz e stato eseguito nel seguente modo: con il paziente in posizione clinostatica si procedeva, dapprima al rilevamento, con sonda 8 MHz della velocità ematica nelle due arterie dorsali alla radice de pene; quindi si sono repertate 1, due arterie cavernose alla base de pene, inferiormente e lateralmente, si sono repertate le dorsali. Si sono poi repertate le due arterie, dorsali a livello del solco balano prepuziale, con sonda da 4 MHz quindi, sulla superficie ventrale de pene, l'arteria bulbouretrale. Le curve fisiologiche di tali vasi sono quelle caratteristiche delle piccole arterie di distribuzione coi accenno di seconda onda (reverse) e di terza onda. L'ampiezza dell'onda e variabile e maggiore importanza viene attribuita piu che a questa, alla morfologia della curva nel suo complesso. Se si evidenziavano reperti patologici indagavamo il flusso sui vasi a monte repertando l'arteria pudenda interna bilateralmente nel punto di unione tra il terzo esterno ed i due terzi interni di una linea ideale che congiunge l'orificio anale con la tuberosita ischiatica; veniva quindi registrato il flusso sulle arterie ipogastriche, iliache comuni e femorali comuni.

Eseguito un accurato studio dei valori velocimetrici si determinavano i parametri tensiometrici. Con un manicotto largo 2,5 cm e lungo 25 cm, collegato ad uno sfigmomanometro, posizionato alla base del pene abbiamo repertato le due arterie dorsali a livello del solco balanoprepuziale. Si e elevata quindi la pressione all'interno del manicotto molto lentamente fino alla scomparsa del segnale sonoro e grafico. Si e riaperta quindi la valvola dello strumento e si e registrato il livello pressorio al quale ricomparivano i segnali Doppler. Tali valori costituivano la pressione sistolica delle arterie dorsali. La manovra e stata eseguita bilateralmente.

Si e quindi proceduto alla misurazione della pressione sistolica delle due arterie omerali e si e calcolato il rapporto tra pressione dorsale e omerale, indicato come indice di pressione peniena (IPP), il cui valore, in condizioni fisiologiche, oscilla tra 0,85 e 1.

Risultati

Nei 20 pazienti sani di controllo si sono registrati valori velocimetrici e tensiometrici nei limiti della norma. Anche 69 dei soggetti affetti da impotenza presentavano curve di velocità ed indici pressori sostanzialmente nei limiti (in questi la causa era o di origine funzionale o se organica certamente non vascolare).

11 soggetti presentavano curve di velocità alterate. 8 come da perdita di elasticità della parete più o meno marcata e diffusa ai vari vasi penieni, 1 come da stenosi dell'arteria dorsale destra, 1 come da stenosi della pudenda interna sinistra ed 1 con ostruzione di entrambe le arterie cavernose all'origine. I valori tensiometrici di questi 11 soggetti risultavano patologici essendo l'IPP compreso tra 0,70 e 0,85 nei primi 8 ed inferiore a 0,70 negli altri 3.

Conclusioni

Come risulta dal nostro studio, l'incidenza delle cause vascolari nel determinismo dell'«impotentia erigendi» presenta indici modesti rispetto alle altre cause (12% circa secondo la nostra esperienza). Molto spesso quando la causa e vascolare coesistono nello stesso soggetto altri tipi di arteriopatie periferiche di tipo diabetico od aterosclerotico. È da sottolineare che nei soggetti diabetici due cause organiche possono coesistere nel determinismo di tale affezione: la vasculopatica e la neuropatica. Ciò spiega perché, in un nostro paziente diabetico, sotto terapia da alcuni anni, abbiamo riscontrato valori velocimetrici e tensiometrici nei limiti ed un letto vascolare pudendo e penieno sostanzialmente integro. Possiamo concludere affermando che con la velocimetria Doppler e possibile stabilire in caso di «impotentia erigendi» l'eventuale causa vascolare dell'affezione; si può anche stabilire la sede della lesione, la sua entità, ed il suo grado di correggibilità mediante interventi di bypass o di applicazione di endoprotesi.

Data la sua atraumaticità, attendibilità e ripetibilità risulta quindi indicata nello screening diagnostico di tale affezione abbinata ad altre metodiche per una più esatta definizione del quadro clinico.

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