Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• Utilizzazione della metodica doppler c.w. nello screening diagnostico dell'impotenza erigendi
L'affinarsi delle tecniche chirurgiche di rivascolarizzazione hanno riproposto in termini sempre piu impegnativi il problema diagnostico dell'impotenza erigendi (12). Pur essendo le cause funzionali di tale affezione le piu frequenti, un posto di primo piano tra le impotenze organiche spetta alle cause vascolari (3) (Schema 1).

La metodica Doppler gia impiegata da alcuni anni con notevole successo nella diagnostica delle vasculopatie periferiche e cerebrali, viene attualmente utilizzata nel campo dell'impotenza per lo studio emodinamico delle arterie peniene. Scopo della nostra ricerca e' quello di individuare in base ai parametri velocimetrici e tensiometrici Doppler. La genesi vascolare dell'impotenza erigendi. La diagnosi differenziale tra impotenza funzionale ed organica ( Vascolare) e' molto importante sia per il paziente sia per il successivo trattamento terapeutico.

MATERIALI E METODI

Abbiamo esaminato, con la velocimetria Doppler, 20 soggetti sani di controllo di eta' compresa tra i 2560 anni e 90 soggetti di eta' compresa tra i 1978 anni affetti da impotenza erigendi da piu' di un anno ed in cui era stata esclusa una patogenesi funzionale. Questi erano portatori di malattie concomitanti: arteriosclerosi, dislipidemie, ipertensione e diabete alimentare. La maggior parte (65%) erano fumatori con piu' di 20 sigarette al di'.

Abbiamo usato un apparecchio Doppler c.w. bidirezionale con sonda da 4 ed 8 MHz. Con il paziente posto in posizione supina si procede dapprima allo studio delle arterie dorsali e cavernose alla base del pene e poi nel solco balanoprepuziale. Lo studio delle arterie peniene al livello del solco balanoprepuziale e' importante per diagnosticare eventuali patologie estrinseche tipo induratio penis (Schema 2). Successivamente si ricerca l'arteria bulbouretrale. Le curve fisiologiche di tali vasi sono quelle caratteristiche delle arterie di distribuzione con accenno di seconda e terza onda. Noi attribuiamo importanza alla morfologia della onda nel suo complesso, data la variabilita individuale e le difficolta di reperimento (Schema 3).

 

Lo studio prosegue indagando sui vasi a monte (biforcazione aortica, arterie iliache, ipogastriche e pudende) qualora si riscontrasse una qualche patologia a livello penieno. Una volta studiato il soggetto in condizioni basali, noi suggeriamo di continuare l'esame facendo eseguire al paziente il test di iperemia mista per la ricerca di eventuali "furti", che possono verificarsi in caso di patologia arteriosclerotica. L'esame prosegue misurando le tensiometrie Doppler per calcolare sia l'indice di pressione peniena (I.P.P.) e sia il valore assoluto della pressione peniena per confrontarlo con la pressione dell'arteria tibiale. Viene utilizzato un manicotto d^ dimensioni 2,5 per 25 cm. che viene posizionato alla base del pene e collegato ad uno sfigmomanometro, si ricerca cos^ il segnale Doppler sulla superficie anterolaterale del pene bilateralmente ed anche sulla superficie del frenulo (schema 4). L'I.P.P. e' il rapporto tra pressione arteriosa peniena e pressione brachiale. Tale rapporto in condizioni fisiologiche e' uguale ad uno (schema 5).

RISULTATI

Nel 20 soggetti sani abbiamo registrato valori normali sia velocimetrici che tensiometrici. Dei 90 soggetti con impotenza, 76 presentavano valori sostanzialmente nei limiti, c^o ci faceva supporre una etiopatogenesi non vascolare: buone curve Doppler ed I.P.P. tra 0,801 (schema 6).

Gli altri 14 soggetti presentavano curve di velocita ed I.P.P. alterati (schema 7) e precisamente

8 pazienti presentavano curve velocita demodulate come da perdita di elasticita" della parete arteriosa con I.P.P. tra 0,650,75.

1 paziente presentava stenosi dell'arteria dorsale ed I.P.P. di 0,70 (schema 8).

1 paziente presentava stenosi dell'arteria pudenda ed I.P.P. di 0,65 (schema 9).

1 paziente presentava ostruzione dell'arteria cavernosa a1= origine (schema 10).

2 pazienti presentavano curve velocita' basse e demodulate in quanto affetti da sindrome di Leriche con I.P.P. di 0,60 (schema 11).

Il paziente presentava le curve velocita' delle arterie caver= nose nel solco balanoprepuziale, basse per presenza di plac= che di "induratio", gia' diagnosticate con l'esame obiettivo e successivamente confermate dall'esame ecografico ad immer= sione (schema 12).

DISCUSSIONE

Per una valutazione dei risultati bisogna tener conto di alcuni parametri e precisamente: curve velocita` di flusso, I.P.P., valore assoluto della pressione peniena ed ultima, ma non meno importante, la difficolta' di esecuzione dell'esame.

 

Schema 8: Tracciato flussimetrico dell'arteria dorsale: riduzione di ampiezza e demodulazione della curva Doppler per fenomeni di rigidita parietale e per fenomeni stenotici.

 

Schema 12: Tracciato flussimetrico dell'arteria cavernosa: riduzione di ampiezza della curva Doppler per induratio penis plastica.

Le curve velocita' possono essere diverse a livello del solco balanoprepuziale rispetto a quelle della base del pene, sia per difficolta' tecniche, sia per presenza di placche di induratio penis plastica e sia per patologie intrinseche come il diabete. L'I.P.P. e' importante per valutare la perfusione peniena ed insieme al valore assoluto della pressione serve per indirizzare correttamente il chirurgo alla rivascolarizzazione dei corpi cavernosi. Il range dei valori normali dell'I.P.P., in accordo anche con altri autori, e' 0,751. Valori tra 0,650,75 con buon valore assoluto della

pressione peniena (80 mmHg) permettono una buona rivascolarizzazione. Al di sotto di 0,60 qualsiasi intervento chirurgico sarebbe destinato al fallimento. Tale valore l'abbiamo riscontrato nei 2 soggetti con sindrome di Leriche.

 

CONCLUSIONI

Secondo il nostro studio, l'incidenza delle cause vascolari nella genesi dell'impotenza organica e' del 16%. Con la velocimetria Doppler sembrerebbe possibile, quindi, individuare la patogenesi vascolare di tale affezione, stabilirne la sede e valutarne l'entita. Permette pertanto un ampio depistage dei soggetti affetti da insufficienza vascolare peniena e riserva l'arteriografia selettiva ai casi in cui si intravede la possibilitÓ di un intervento chirurgico.

Dall'analisi dei risultati, l'indagine velocimetrica risulta essere una metodica molto attendibile e di facile esecuzione. Ci proponiamo tuttavia di ampliare la ricerche integrandola sia con N.P.T. test sia ricercando l'incidenza della impotenza stessa in un campione di arteriopatici, per trovare un indice che esprima il rapporto tra arterioatie peniene ed impotenza, ad evitare diagnosi cliniche basate su indagini strumentali falsamente positive.

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