Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• Impiego degli enzimi urinari nella dissoluzione del coagulo di crioprecipitato di plasma umano note sperimentali
Premessa

Il metodo da noi impiegato e codificato nei suoi particolari prevede la miscelazione di trombina bovina e ioni calcio sotto forma di cloruro al 10 per cento con Crioprecipitato, ottenuto per congelamento di plasma umano in bagno di alcool a 50 gradi, a -80 gradi C e successivo lento scongelamento per 24h fino a -4 gradi C; tale procedimento permette di disporre di fibrinogeno in concentrazioni molto elevate (30 per cento circa), fattore VIII (3 unità/ml) e di altre proteine plasmatiche praticamente inerti ai fini del processo di formazione del coagulo.

Si ottiene così la formazione, entro breve tempo, di un coagulo sufficientemente elastico, compatto e resistente tale da potersi adattare alla forma delle cavità intrarenali sino a livello dei solchi papillo-caliciali, che è in grado di inglobare, sicuramente, i più piccoli calcoli e di rimuoverli dalle cavità stesse, una volta consolidatosi, con l'impiego del comune strumentario chirurgico, attraverso una semplice pielotomia.

Altre caratteristiche, peraltro fondamentali per l'impiego clinico di tale metodica, devono essere rappresentate dalla non lesività dei componenti la sostanza nei confronti della mucosa pielocaliciale e dalla possibilità di una sua completa e rapida lisi da parte degli enzimi urinari, nell'eventualità di una frammentazione del coagulo durante la rimozione.

Materiali e metodi

Allo stato attuale delle conoscenze, non è possibile valutare direttamente l'efficacia dei metodi di più recente impiego adottati nella chirurgia della calcolosi renale, quali l'ultrasonografia, in quanto mancano esperienze, di una certa consistenza, tali da permettere un giudizio obiettivo sulla loro validità, pur essendo certa la non invasività del metodo.

L'idea di questo lavoro è, quindi, derivata dalla esigenza di disporre di chiari punti di riferimento per quanto riguarda la sicurezza che la dissoluzione di eventuali frammenti di coagulo residuati all'interno delle cavità, con il rischio di ostruzione della via escretrice con conseguente deiescenza della sutura pielotomica, avvenga in tempi sufficientemente rapidi per garantire la pervietà pieloureterale.

Tale rischio, peraltro, risulta più ipotetico che reale date le caratteristiche strutturali di elasticità e resi stenza del coagulo, a questo scopo, abbiamo sperimentato la capacità dell'azione litica sul coagulo di diversi prodotti chimici e delle urine normali appena emesse, nella eventualità di una sua frammentazione durante la rimozione.

A questo scopo sono stati approntati una serie di preparati utilizzando un ml di Crioprecipitato, 0,04cc di Calcio Cloruro 10%e 0,8 U. I. di trombina bovina.

Il coagulo così ottenuto e consolidato, è stato messo a contatto con la Urokinasi, enzima estratto da urine umane, e con la Streptochinasi, entrambi facilmente reperibili in commercio come specialità farmaceutiche.

Per quanto riguarda l'Urokinasi, sono state impiegate soluzioni scalari da 5000 a 20000 U.I., per quanto concerne la Streptokinasi le soluzioni prevedevano concentrazioni da 125000, 250000 e 500000 U.I.

A conferma, inoltre, è stata eseguita una prova ulteriore, impiegando urine umane appena emesse, valutando per ogni campione pH, temperatura e sterilità.

Si è cercato poi, nell'unità di tempo (1h), di valutare la quantità di Urokinasi, Streptochinasi ed urine normali occorrente per dissolvere volumi sempre più crescenti di coagulo.

Risultati

Nella valutazione dei risultati da noi ottenuti è opportuno premettere come il nostro studio fosse indirizzato a controllare la capacità di lisi del coagulo-composto di Crioprecipitato di plasma umano da parte degli enzimi urinari.

A tale fine, nelle nostre prove, abbiamo mantenuto costanti tre parametri; il tempo che noi, per praticità, abbiamo fissato in 60 minuti, il volume del coagulo stabilito in circa 2cc. e la temperatura che, per essere rispondente alle condizioni reali, è stata mantenuta a 37 gradi C. a bagno maria.

Osservando i grafici da noi riportati, risulta come per ogni composto ne siano stati eseguiti due; mantenendo comunque costante la temperatura a 37 gradi C, nei grafici contrassegnati con la lettera (a) è stata considerata costante la concentrazione del composto -coagulo utilizzata: esso è stato ottenuto mescolando in una provetta un ml di Crioprecipitato, 0,04 cc di calcio cloruro 10% e 0,08 cc di trombina bovina.

Sono occorsi 10000 U.I. di Urokinasi per riuscire a sciogliere completamente, in 60 minuti, il composto da noi utilizzato (Grafico la): per ciò che riguarda la prova eseguita con la Streptok

inasi (Grafico 2a), quest'ultima si è dimostrata ugualmente efficace, con 250000 U.I. si è riusciti ad ottenere la completa lisi del composto in 80 minuti.

Grafico 1 - Urokinasi:

a) valutazione del potere di lisi a concentrazioni del composto costante.

Grafico 2 - Streptochinasi:

a) valutazione del potere di lisi a concentrazione del composto costante

b) tempo di lisi costante (60 minuti) e volume del coagulo crescente.

b) tempo di lisi costante (60 minuti) e volume del coagulo crescente.

P

er finire, sono stati sufficienti 120 cc di urine umane normali sterili a pH compreso tra 5,5 e 6,5 ed a 37 gradi C, per ottenere lo stesso risultato delle prove precedenti in 60 minuti.

I grafici contrassegnati con la lettera (b), invece, hanno come costante il tempo (60 minuti) riportando nelle ordinate concentrazioni sempre crescenti di composto utilizzato.

I risultati che ne sono ricavati, in pratica, ricalcano e confermano i dati della precedente prova, cercando comunque di quantizzare i valori delle sostanze in rapporto al volume del coagulo.

In definitiva, per avere una completa lisi di 4cc di composto-coagulo, occorrono 200 cc di urine normali (Grafico 3b)15000 U.I. di Urokinasi (Grafico 1b) e 600000 U.I. di Streptochinasi (Grafico 2b).

Le stesse prove eseguite con urine infette (infezioni mono e polimicrobiche e concentrazioni delle colonie batteriche superiori a 100000/cc) a

pH non superiore a 7 e nelle stesse condizioni di temperatura non hanno modificato significativamente i risultati ottenuti con le urine sterili.

Conclusioni

Dai dati sperimentali ottenuti e qui riportati, si può dedurre come, ferme restando le caratteristiche intrinseche del coagulo di Crioprecipitato di plasma umano, quali la sufficiente elasticità, compattezza e resistenza, la sua dissoluzione è un evento completamente attuabile da parte delle sostanze da noi impiegate.

I risultati ottenuti dimostrano come la lisi del composto utilizzato sia stata completa e in un intervallo di tempo ragionevolmente breve.

La prova eseguita con urine normali ha confermato i dati ottenuti con l'impiego degli enzimi urinari puri confermando altresì l'affidabilità e la sicurezza del composto per la sua utilizzazione in campo clinico.

Da ciò si evince come il possibile

Grafico 3 - Urine normali:

a) valutazione del potere di lisi a concentrazione del composto costante.

b) tempo di lisi costante (60 minuti) e volume del coagulo crescente.

impiego del Crioprecipitato di plasma umano nella terapia chirurgica della litiasi renale risulti oltre che di sicura validità nel trattamento della calcolosi multipla, mobile, caliciale ed ampollare, anche di tranquillo impiego, praticamente scevro da rischi che potrebbero compromettere, nell'immediato decorso postoperatorio, la buona riuscita dell'intervento chirurgico stesso.

L'eventuale impiego delle sostanze chimiche utilizzate (Urokinasi e Streptochinasi), qualora se ne rendesse necessario l'uso in campo clinico, può essere attuato tramite la introduzione diretta attraverso pielostomia di sicurezza che può essere lasciata a dimora per qualche giorno, qualora si verificasse l'eventualità di una frammentazione intraoperatoria del coagulo.

Riassunto

Gli Autori valutano sperimentalmente la possibilità di garantire una completa dissoluzione del coagulo ottenuto dalla miscelazione di crioprecipitato di plasma umano, calcio cloruro 10% e trombina bovina, impiegato nella chirurgia della litiasi renale per la completa rimozione dei calcoli caliciali multipli, mediante l'impiego di enzimi urinari puri (Urokinasi e Streptochinasi) ed urine umane normali.

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