Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• La cistografia «funzionale» la cistografia «ritardata»

Considerazioni, possibilità, limiti,sulla base della nostra specifica esperienza

Molteplici sono le metodiche che si possono praticare per lo studio radiografico della vescica.

Quelle che maggiormente ci interessano, nella presente trattazione sono: la « cistografia funzionale » e la «cistografia ritardata)».

Ambedue le indagini presentano un carattere eminentemente fisiologico per la assenza nel viscere di strumenti meccanici che possono costituire uno stimolo irritativo o traumatico, falsando così il risultato dell'esame e, soprattutto, per quella ritardata, fornirci l'esatta e veritiera comparsa ed interpretazione di eventuali aspetti patologici vescico-ureterali.

CISTOGRAFIA FUNZIONALE

La cistografia funzionale viene praticata prevalentemente per lo studio di alcune condizioni patologiche femminili, quali la incontinenza o, nel senso opposto, la ritenzione urinaria.

Nel sesso maschile il suddetto esame è importante in tutte le alterazioni del collo vescicale, sia funzionali, come nel caso di sclerosi del collo, che meccanico-ostruttive, cioè da adenoma prostatico stenosante l'uretra; (in qualche caso, quando questo assume grosse dimensioni, può arrivare ad interessare il collo vescicale stesso).

Sotto il profilo tecnico va condotta, in entrambi i sessi, determinando un grande riempimento della vescica ciò, allo scopo di avere una minzione più facile (Figg. 4, 5, 6, 7).

Il suddetto riempimento può essere ottenuto sia in corso di urografia, che per via retrograda.

La scelta dei due metodi va fatta in base alle circostanze contingenti, ovvero ai dati somatici dei pazienti da esaminare: infatti, se questi hanno avuto necessità di praticare la urografia si cerca di utilizzare lo stesso contrasto introdotto per via venosa( cistografia discendente) (Fig. 10).

Nell'uomo questa metodica è più facilmente utilizzabile perché l'uretra ed in particolar modo, la parte prossimale di essa. è di lunghezza maggiore e quindi più facilmente dissociabile, sotto Il profilo proiettivo, dalle parti e dagli organi circostanti (Fig. 11).

Pertanto, la minore radio-opacità dell'urina iodata (ottenuta cioè dalla urografia) non produce grossi problemi interpretativi dei quadri radiografici stessi perché, oltre a quanto precedentemente detto, il bacino maschile, in genere, presenta diametri inferiori di quello femminile.

Il ricorso quindi alla cistografia funzionale o cistografia minzionale, o meglio ancora cistouretrografia minzionale. con il riempimento diretto della vescica per via cateterica, sarà fatto in tutti quei casi in cui i soggetti hanno dimensioni somatiche superiori alla norma e nei quali è indispensabile avere una forte radio-opacità del viscere in esame per superare quella del bacino e degli organi limitrofi connessi; oppure nei casi di sofferenza renale con insufficienza (Figg. 4 e 5).

Durante la fase minzionale, che è appunto l'espressione più fisiologica della rappresentazione della regione del collo vescicale, del collo stesso e dell'uretra prossimale, si ha una buona visualizzazione del quadro morfologico del collo e dell'uretra prostatica e bulbare (Fig. 9).

Nei casi di sclerosi del collo vescicale si osserva che questo è marcatamente rigido durante il suo funzionamento e che l'urina esce a getto ridotto.

Nella malattia prostatica, invece, l'indagine serve a vedere lo stato della canalizzazione dell'uretra ed il grado di interessamento del collo vescicale, dovuto all'adenoma prostatico.

Inoltre, la cistografia funzionale risulta utile per la scoperta di eventuali reflussi vescico-ureterali del tipo «attivo»; cioè quelli che si determinano non con la replezione meccanica della vescica, ma durante la messa in opera delle componenti dinamiche della vescica stessa (Fig. 7 e 8).

Problemi di diverso interesse si risolvono con questa indagine nel sesso femminile.

Questo infatti è meno soggetto alla malattia del collo vescicale, ma è più facilmente interessato, come già detto, da fenomeni di incontinenza o ritenzione urinaria, come conseguenza di tutti i problemi ginecologici sia sotto il profilo fisiologico, che quello patologico, escludendo però, quelli ad etiopatogenesi neurologica.

Infatti, le gravidanze, i parti distocici, gli interventi sugli organi genitali di varia natura etc., sono tutte cause che alterano i normali rapporti della vescica con gli organi circostanti.

Questi rapporti costituiscono un fattore fondamentale della vescica, la quale, con l'uretra, è ancorata alla faccia posteriore del pube attraverso il legamento uretro-pubico; si viene così a determinare un angolo tra il margine anteriore dell'uretra e quello della vescica; il così detto angolo «uretro-vescicale anteriore» o «uretro-verticale».

Conseguentemente se ne determina un altro posteriormente detto angolo «uretro-vescicale posteriore».

La cistografia funzionale praticata con le opportune proiezioni e cioè:

- in ortostasi;

- in latero-laterale;

- in obliqua forzata (se non è possibile la seconda per motivi tecnici) ci permetterà di valutare le variazioni anche minime di questi angoli.

Anche nella donna è possibile praticare la cistografia funzionale utilizzando la fase terminale dell'urografia (cistografia da eliminazione); tuttavia, per i motivi sopra riferiti (primariamente per una uretra notevolmente corta, quindi per i maggiori diametri del bacino femminile) consigliamo di praticare la cistografia funzionale previo riempimento diretto della vescica; ciò per avere un'ottima rappresentazione radiografica (Figg. 9 e 10).

Come è noto, l'angolo uretro-verticale è di circa 90° mentre quello uretro-vescicale posteriore, essendone il complementare, è di circa 110°-120°; nelle proiezioni tecnicamente corrette è possibile addirittura misurare questi angoli (Figg. 5 e 7).

CISTOGRAFIA RITARDATA

L'altra indagine radiografica per lo studio della vescica, della quale ci interesseremo ora, è rappresentata dalla «cistografia ritardata».

La denominazione bene si adatta a tutto il meccanismo dell'esame, proprio perché lo studio, della vescica si completa solo, dopo molto tempo dalla introduzione del contrasto nel viscere, stesso.

Infatti, questo, esame si esegue dopo aver immesso in vescica una minima quantità di contrasto iodato; quindi, tolto il catetere, si eseguono vari radiogrammi a determinata distanza di tempo, fino ad ottenere una vescica completamente piena nella quale l'urina, escreta dai reni, funziona da soluzione sulla piccola quantità di mezzo iodato già introdotto.

Ovviamente, con questa metodica, la radio-opacità subisce una riduzione differenziale, sia pure percettibile solo ad un occhio esperto, tra quella agli inizi dell'esame (contrasto immodificato nella sua concentrazione caratteristica) e quella al termine dello stesso, quando i 10 cc.-20 cc. del mezzo radio-opaco vengono diluiti da tutta la massa di urina che si viene a raccogliere nelle vescica (Fig. 12 e 14).

I radiogrammi, come già detto, vengono, effettuati dopo lo sfilamento del catetere. dopo, un'ora, due ore, e fino allo stimolo minzionale. Nell'intervallo fra un radiogramma e l'altro, la vescica va controllata in X-scopia, o meglio, con amplificatore di brillanza televisivo; questa serve a sorprendere la comparsa di eventuali reflussi vescico-ureterali sia passivi che attivi dopo atteggiamenti funzionali e dinamici dell'addome e della vescica.

Il principale interesse per questo esame è, appunto, rivolto, dai radio-urologi proprio alla ricerca dei reflussi ureterali che si cerca di evidenziare nella maniera più fisiologica possibile.

Infatti, la replezione retrograda completa con una certa distensione della vescica può senza altro falsare questi dati.

L'indagine è soprattutto utile per lo studio dei piccoli pazienti, nei quali questa patologia è iniziale e va studiata e ricercata con le metodiche più accurate.

Inoltre, questo esame risulta anche utile per lo studio della distensibilità delle pareti vescicali, che, tuttavia, può essere esaminata da un punto di vista più fisiologico, in corso di urografia.

Con la cistografia ritardata si ovvia quindi alla introduzione manuale, continua, del mezzo di contrasto, che può superare, durante la distensione, il limite di soglia di un determinato disturbo che andiamo ricercando.

Anche l'urografia ci permette uno studio fisiologico della vescica., però, a causa della persistenza del mezzo di opacizzazione Degli ureteri, non ci consente la ricerca sistematica delle zone di reflusso.

Come già specificato, l'introduzione del catetere è puramente momentanea e quindi non costituisce uno stimolo irritativo perdurante.

Fig. 1 Esame diretto della regione vescicale. Non si mettono in evidenza rilievi

degni di nota nè immagini da calcolosi radio-opachi

Fig. 2 Cistografia da eliminazione in vescica femminile. Si osservano un diametro

trasversale maggiore e una modica impronta da organi genitali sul margine superiore

 

Fig. 3 - Cistografia retrograda. E' chiaramente visibile l'intensa radio-opacità

del viscere, a confronto di quella discendente

Figg. 4-5 - Cistografia funzionale femminile (replezione vescicale retrograda).

Sia nella proiezione sagittale che in quella obliqua forzata si è ottenuta

una ottima rappresentazione del collo vescicale.

delI'uretra e degli angoli uretro-verticale e uretro-vescicale posteriore

 

 

Figg. 6-7 - Cistouretrografia femminile funzionale. con replezione retrograda

della vescica. Oltre a quanto detto per il caso precedente, in questo si rileva anche

un reflusso vescico-ureterale. nonché modico cistocele

Sulla base dei dati sopra esposti si può dedurre che entrambe le metodiche descritte rappresentano un ulteriore balzo in avanti nella fine diagnostica radiologica per lo studio delle alterazioni della vescica.

Infatti, proprio e solo con esse, possiamo comprendere il preciso significato di un certo tipo di alterazioni che si estrinsecano e presentano un substrato eminentemente funzionale; pertanto, acquistano un valore particolare solo quado sono messe in evidenza con metodiche che si avvicinano il più possibile al comportamento fisiologico della vescica.

Lo studio degli angoli uretro-vescicali e del collo, inoltre, può essere fatto esattamente e correttamente solo con le metodiche sopra riferite, come pure quello relativo ai reflussi vescico-ureterali iniziali e di scarsa entità; in particolar modo, nei piccoli pazienti, ne scaturirà quindi un orientamento terapeutico veramente preciso e mirato.

Fig. 8 - Cistouretrografia funzionale femminile Mostra uno sbocco anomalo dell'uretere

subito al di sotto del meato uretrale vero e proprio., che è anche comunicante con la vescica

Fig. 9 - Cistouretro grafia femminile. (Opacizzazione retrograda del viscere).

Ottima rappresentazione della regione del collo e della uretra

La cistografia funzionale, come già detto, è molto utile per alcune malattie urologiche del sesso femminile, mentre quella ritardata è prevalentemente indicata per i piccoli pazienti, nei quali, ovviamente, vi è maggiore possibilità di una recentissima insorgenza o instaurazione dei disturbi.

Nell'uomo adulto, invece, questa indagini sono meno importanti in quanto, in genere, lo stato di malattia si è già instaurato e, di solito, si è provveduto di conseguenza per il trattamento terapeutico.

Noi preferiamo praticare, come abbiamo già detto, la cistografia funzionale dopo riempimento retrogrado della vescica; sui motivi di ciò abbiamo già ampiamente e lungamente dissertato sopra e pertanto non riteniamo utile ripeterci.

Fig. 10 - Cis lo uretro grafia funzionale femminile con replezione del viscere per

via urografica. Si osserva chiaramente la scarsissima opacizzazione dell'uretra,

la cui radio-opacità si confonde, quasi, con i tessuti circostanti, al contrario di

quanto avviene nei casi sopra descritti (Fig. 9)

Fig. 11 - Cistouretrografia minzionale maschile. (Replezione del viscere per via

urografica). E' ben visibile la regione del collo vescicale e tutti i segmenti dell'uretra.

fino alla peniena. E' facile rilevare che anche la opacizzazione per via discendente

nel sesso maschile non impedisce la buona visualizzazione dell'uretra stessa

A volte con la cistografia funzionale, specialmente femminile, non si riesce ad ottenere la prova minzionale e quindi l'indagine radiografica viene completata dai cistogrammi prelevati «sotto sforzo».

In questo caso, pur non mettendosi in evidenza l'uretra, si apprezza, tuttavia, il collo vescicale nella sua contrattura e tutti i quesiti diagnostici inerenti possono ugualmente risolversi.

Le proiezioni standardizzate da praticare a riposo e sotto sforzo sono le seguenti:

- paziente in decubito orizzontale; - paziente in ortostasi;

- paziente nelle due proiezioni ortogonali.

Fig. 12 Cistografia ritardata. Il radiogramma è stato assunto

subito dopo la introduzione di 15 cc. di mezzo di contrasto.

In sede vescicale si osserva:viscere di forma normale,

senza rilievi patologici

Fig. 13 - Cistografia ritardata.

Stesso caso. Il cistogramma è stato eseguito

dopo circa un'ora dalla introduzione del

mezzo di contrasto in vescica. Si osserva l'inizio di un reflusso

vescico-ureterale destro

Fig. 14 - Cistografia ritardata. Stesso caso.

Il radiogramma è stato eseguito

dopo due ore dal l'introduzione del contrasto iodato,

coincidenti con lo stimolo alla minzione.

Si mettono in evidenza una maggiore replezione della

vescica che viene confermata di forma

normale e mostra più chiaramente la

comparsa del reflusso vescico-ureterale destro,

 

Nella cistografia ritardata che viene praticata introducendo per via cateterica un piccolissimo quantitativo di mezzo di contrasto si può verificare il caso che, come accade soprattutto nei piccoli pazienti di sesso maschile, non svuotino la vescica al completo, una volta invitati a compiere la prova minzionale (o dopo svuotamento), per evidenziare eventuali residui post-minzionali; essi, infatti, avvertono un certo fastidio uretrale durante la minzione a causa della pregressa introduzione del, catetere; pertanto, una eventuale esistenza di residuo post-minzionale va considerata con molta cautela, in special modo se il piccolo paziente è piuttosto irrequieto.

RIASSUNTO

Gli AA. descrivono una metodica radiologica di studi vescicali, secondo alcune tecniche più aggiornate.

Ne indicano le possibilità ed i limiti sulla base di una lunga esperienza e di una collaborazione interdisciplinare molto proficua.

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