Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• L'approccio chirurgico nella terapia dell'impotentia coeundi dell'anziano
Gli orientamenti terapeutici per i deficit sessuali maschili in genere, e quindi anche per quelli dell'anziano sono essenzialmente tre: psicoterapia, terapia medica, terapia chirurgica.

Non sempre occorre operare una scelta elettiva tra queste diverse terapie, in quanto la complessità di tale disfunzione richiede spesso un intervento interdisciplinare.

Questo lavoro intende evidenziare le patologie, causa d'impotentia coeundi, che maggiormente possono avvalersi di una terapia chirurgica.

Indagini diagnostiche nell'impotenza

Alla base di un corretto approccio terapeutico sottolineiamo l'importanza di un'accurata indagine diagnostica che può avvalersi di svariate metodiche, da quelle di routine alle più sofisticate.

TABELLA 1

Indagini diagnostiche

1) Esame obiettivo;
2) Assetto ormonale;
3) Fallogramma;
4) Cavernosografia;
5) Indagine doppler;
6) Indagine elettromiografica;
7) Velocità di conduzione nervosa;
8) Arterioangiografia.

1) L'esame obiettivo del paziente permette, talvolta senza ulteriori accertamenti, di diagnosticare gravi malformazioni, placche di induratio penis plastica, ipotrofia testicolare, etc.

2) L'assetto ormonale permette di valutare eventuali deficit endocrini.

3) Il fallogramma consiste nella registrazione di variazioni del calibro del pene durante il sonno (erezioni nella fase REM) tramite un anello elastico ripieno di mercurio posto alla base del pene stesso sensibile alle modificazioni suddette. Tale test è un utile ausilio per la diagnosi differenziale tra impotenza organica e psicogena.

Infatti laddove esista un grosso deficit vascolare o neurologico, durante la fase REM del sonno ovviamente non si avrà un'erezione, e un fallogramma piatto dimostrerà senz'altro una patogenesi organica dell'impotenza.

4) La Rx cavernosografia (Fig. n. 1) è una indagine radiologica che permette la visualizzazione dei corpi cavernosi e delle strutture vascolari venose interessate all'erezione, pertanto è di utile ausilio sia per constatare la situazione venosa reflua dei corpi cavernosi sia per localizzare eventuali zone di induratio, e, nel caso per fortuna raro di neoplasia del pene, per valutarne l'estensione e la topografia.

Fig. 1: Rx Cavernosografia.

5) L'indagine Doppler eseguita sulle arterie peniene, sulle arterie iliache e sulle femorali permette, tramite gli ultrasuoni, la valutazione del flusso ematico di queste arterie. Una diminuzione di tale flusso può documentare un'arteriopatia spiegando in tal caso l'etiopatogenesi del deficit erettivo.

6-7) L'indagine elettromiografica e la velocità di conduzione nervosa sono esami, più raramente utilizzati, che permettono rispettivamente lo studio delle manifestazioni elettriche dei muscoli e dei nervi implicati nei meccanismi erettivi, per valutare deficit neurologici.

8) L'arterioangiografia permette di visualizzare la vascolarizzazione addomino-pelvica, e di rilevare eventuali vasculopatie.

Patologie uro-andrologiche nell'impotenza suscettibili di terapia chirurgica

Rientrano in questo gruppo le seguenti affezioni:

1) Malattie dell'apparato sessuale maschile che di per se stesse non danno impotentia coeundi (fimosi, frenulo corto, criptorchidismo, ecc.);

2) Malattie proprie dell'organo erettile (incurvamenti congeniti del pene, uretra corta, ipo ed epispadie gravi, ecc.);

3) Priapismo;

4) Induratio penis plastica o Morbo di La Peyronie;

5) Impotentia coeundi da cause vascolari;

6) Impotentia coeundi da cause neurologiche.

1) Queste patologie, anche se chiaramente meno frequenti nella terza età, agiscono soprattutto come agenti causali di disturbi dell'erezione con dei feedback psicologici negativi (per es. evitamento della situazione dolorosa e/o spiacevole e quindi rinuncia al rapporto sessuale).

La fimosi può avere una azione diretta sull'erezione ed una indiretta sull'attività sessuale in generale con due meccanismi:

a) non permettendo le afferenze erogene dal glande che rimane coperto;

b) provocando nei casi più gravi efferenze dolorose a partenza dal prepuzia fimotico e dal glande.

Il frenulo corto, restando sotteso nella fase erettiva, e inviando sensazioni dolorose, può interferire con l'erezione per gli stessi meccanismi appena descritti.

Il criptorchidismo, può provocare disturbi dell'erezione e della sfera sessuale in genere, creando delle alterazioni dello schema corporeo e delle situazioni di inadeguatezza c/o inferiorità. In questi casi è utile l'applicazione di una protesi testicolare in «silastic» che, ovviando alla menomazione estetica, può contribuire al riequilibrio dello schemo corporeo. (Fig. 2).

Fig. 2 : Applicazione di protesi testicolare in «silastic».

2) Le malattie proprie del pene con alterazioni dell'uretra e del meato uretrale possono produrre impotenza sia a causa della ipoplasia del pene stesso che del suo incurvamento. Le tecniche chirurgiche provvedono quindi all'allagamento del meato uretrale, al raddrizzamento dell'organo ed alla ricostituzione dell'uretra.

3) Il priapismo consiste in una erezione irreversibile causata da trombosi intravasale ad etiopatogenesi diversa a carico delle vene di drenaggio dei corpi cavernosi e successivamente a carico dei corpi cavernosi stessi. Gli esiti di questa patologia provocano impotenza in quanto nei casi non trattati o trattati tardivamente fa seguito la fibrosi dei corpi cavernosi. In alcuni casi la terapia chirurgica può provocare a sua volta lesioni irreversibili a carico dei corpi cavernosi o del sistema artero-venoso deputato all'erezione, con conseguente impotenza, rendendo quindi necessaria l'applicazione di protesi peniene come vedremo in seguito. La terapia consiste:

a) aspirazione e irrigazione dei corpi cavernosi, con una soluzione salina eparinata;

b) shunts provvisori tra corpi cavernosi e sistema venoso degli arti inferiori mediante tubetti in polietilene;

c) shunts definitivi (Fig. n. 3).

Fig. 3: Terapia del priapismo: Shunt bulbo-cavernoso.

1. Shunt

2. Bulbo

3. Corpo Cavernoso

4) L'induratio penis plastica consiste in una collagenopatia distrettuale del pene con la formazione di uno o più noduli di tessuto fibroso che provocano distorsione e/o dolore nell'erezione, fino a rendere, nello stadio evolutivo più avanzato, impossibile la penetrazione nel coito o l'erezione stessa. Tratteremo qui per comodità le varie terapie dell'induratio sia mediche che chirurgiche:

a) terapia chirurgica: è riservata soprattutto ai casi più gravi e ribelli alle altre terapie e forse in questo senso utilizzata principalmente nella terza età, è spesso risolutiva laddove l'incurvamento del pene è tale da impedire l'introduzione del pene stesso o laddove la placca occupi in maniera tale il corpo cavernoso da non permettere più l'erezione. Le tecniche sono numerose e vanno dalla semplice escissione della placca, all'escissione con utilizzazione di patch aponeurotici, cutanei, ecc.; molti autori associano all'asportazione della placca, soprattutto quando la placca è molto voluminosa, applicazioni di protesi peniene (6, 16, 18);

b) terapia medica: tra i farmaci impiegati troviamo gli antinfiammatori aspecifici, la vitamina E, il potaba, gli anticoagulanti e i citostatici, fibrinolitici e cortisonici.

I risultati sono alquanto controversi e spesso si hanno effetti secondari negativi sull'intero organismo, soprattutto con l'uso dei cortisonici e dei citostatici (20);

c) terapia infiltrativa locale con cortisonici: tale terapia permette spesso la regressione del dolore durante l'erezione ma difficilmente fa ammorbidire le placche.

Controindicazioni alla terapia infiltrativa sono il dolore e le possibili complicanze infiammatorie ed infettive (6);

d) terapia radiante: ormai in disuso sia per le rilevanti complicanze come l'insorgenza di ulcere cutanee, di uretriti da raggi con stenosi secondaria, sia per gli scarsi risultati con essa ottenuti;

e) la ionoforesi con la ialuronidasi e il cortisone, a volte da soli, talvolta associati, permette, rispetto alle infiltrazioni locali, una migliore penetrazione del farmaco all'interno della placca. Ricordiamo a questo proposito come la difficoltà maggiore incontrata dalle terapie mediche è costituita dalla scarsa penetrazione dei farmaci nel tessuto fibroso della placca, proprio a questo inconveniente sembra ovviare la elettrofarmacoforesi. I risultati recentemente ottenuti da vari autori (6, 17), e di cui stiamo avendo conferma con ricerche personali, sembrano per ora brillanti, sia per la rapidità della risposta che per la innocuità del trattamento.

5) Le cause vascolari di impotentia coeundi sono le ostruzioni delle arterie iliache, delle ipogastriche o dei loro rami terminali che provocano una diminuzione dell'afflusso di sangue al pene. L'intervento chirurgico tenderà a disostruire le arterie interessate.

6) Le cause neurologiche, abbastanza rare, sono rappresentate prevalentemente da mieliti, sclerosi a placche, ernia del disco, lesioni neurogene sia per frattura del bacino che per lesioni del midollo o delle radici S2, S3, S4 e dell'articolazione addomino-perineale, compressione sulle radici dei nervi erigendi provocate da tumori o ematomi.

Protesi peniene

Per molte delle patologie già descritte e per altre ancora (vedi Tab. 2) una delle possibili terapie è l'applicazione di protesi peniene, al fine di rendere erettile il pene artificialmente.

TABELLA 2

Cause di impotentia coeundi che possono
richiedere l'applicazione di una protesi peniena

Impotenza idiopatica Vasculopatie

Diabete mellito

Sclerosi a placche

Priapismo (complicanze)

Lesioni traumatiche del pene

Lesioni del midollo spinale

Lesioni dei nervi del bacino

Fratture dell'uretra gravi

Esiti di adenomectomia

Esiti di prostatectomia per Ca prostatico

Terapia medica Ca prostatico

Esiti di terapia radiante

Cistectomia totale

Amputazione addomino-perineale

L'intervento consiste nell'inserire all'interno del pene urla protesi, singola o duplice, rigida, semirigida o idraulica, tale da permettere comunque, l'introduzione del pene in vagina (Fig. n. 4).

Inizialmente vennero utilizzati tessuti organici come frammenti d'osso e cartilagine. In seguito le protesi artificiali hanno preso il sopravvento e tuttora sono quelle esclusivamente usate.

Fig. 4: Protesi peniene semirigide duplici (secondo Jonas),

Esistono vari tipi di protesi: una semirigida unica (Pearman), una semirigida duplíce (Small-Carrion Subrini), una gonfiabile o idraulica (Bradley-Scott).

La semirigida unica di Pearman in «silastic» viene inserita al di sotto dell'albuginea in un tunnel tra i corpi cavernosi. La semirigida duplice, a seconda dei vari autori (18, 19) consiste in due bastoncini in silicone o «silastic» che vengono sistemati ciascuno all'interno dei corpi cavernosi in un tunnel creato con due dilatatori di Hegar. La novità più interessante in tema di protesi peniena è certamente quella proposta da Bradley-Scott: si tratta di una protesi gonfiabile e sgonfiabile a mezzo di un sistema idraulico in «silastic», rinforzato con dacron onde evitare possibili rotture. Questa protesi presenta il vantaggio di simulare il processo organico dell'erezione. Tale metodica è senza dubbio molto più funzionale anche se complessa e sofisticata.

In conclusione abbiamo effettuato una panoramica, chiaramente sintetica, sulle possibilità d'intervento chirurgico nelle patologie causa di deficit erettivo. Riteniamo che. soprattutto nella terza età, la terapia chirurgica dell'impotenza possa assumere un ruolo sempre più determinante.

Riassunto

Gli AA., dopo aver preso in esame le varie tecniche d'indagine diagnostiche, mettono in evidenza le patologie uro-andrologiche, causa di impotentia cocundi, che maggiormente, e soprattutto nella terza età. possono avvalersi di una terapia chirurgica.

Vengono prese in considerazione le protesi peniene e viene altresì sottolineato come per alcune patologie le terapie chirurgiche vengano ormai riservate solo ai casi limite.

Gli Autori sottolineano il ruolo della velocimetria Doppler nella diagnostica differenziale dell'impotenza, ed i brillanti successi, ormai confermati dalla maggior parte dei ricercatori, ottenuti mediante «ionoforesi» nella terapia dell'induratio penis plastica.

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