Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• Stato attuale della sterilizzazione volontaria nell'ambito della contraccezione: La sterilizzazione maschile e sua reversibilità

Gli AA., dopo una breve premessa nella quale riconoscono di non avere una esperienza personale in tema di sterilizzazione maschile poiché, in quanto Urologi, si sono sempre preoccupati semmai di trattare e tentare eventualmente di rendere fertile un paziente sterile, alta luce tuttavia delle nuove esigenze nate dal grave problema della sovrappopolazione, analizzano le varie metodiche chirurgiche oggi usate per la sterilizzazione maschile e quelle per l'eventuale ricanalizzazione della via spermatica onde ripristinare la fertilità.

Concludono che mentre è estremamente semplice e praticamente sicuro ottenere la sterilità di un maschio fertile, motto più complessa e non scevra da complicanze è la reversibilità e che nessuna metodica può attualmente garantirne l'esito favorevole.

Devo premettere che la nostra esperienza in tema di vasectomia, e con ciò mi riferisco alla Clinica Urologica dell'Università di Roma, è esclusivamente legata a quelle che attuiamo pressoché sistematicamente nei pazienti anziani in corso di interventi sulla prostata o sulla vescica, e quindi per via intra-addominale e senza problemi di tecnica, allo scopo di evitare quelle frequenti, fastidiose orchi-epididímiti da infezione retrograda che, nella migliore delle ipotesi, portano ad un prolungamento della degenza.

Per quanto riguarda invece la vasectornia con lo scopo che oggi discutiamo, non ne abbiamo proprio esperienza anche perché da medici ed urologi ci siamo sempre preoccupati eventualmente di tentare di rendere fertile uno sterile e non di provocare di proposito la sterilità che, per quanto valide siano le ragioni che la consigliano e gli scopi che con essa si vogliano raggiungere, costituisce sempre uno stato patologico che, a nostro parere, dovrebbe essere curato e non provocato.

Ma riconoscendo che oggi, anche da noi in Italia, si fa pressante un controllo delle nascite e poiché questo problema va affrontato anche attraverso la sterilità volontaria maschile, vediamo un po' quali sono i mezzi che abbiamo a disposizione.

In linea di massima la vasectomia viene richiesta perché vi sono troppi figli, in particolare modo se coesistono condizioni economico-familiari precarie, oppure per la fondata possibilità di pericoli anche gravi per la partner di fronte ad una nuova gravidanza, o per motivi ideologici mal definiti o definibili.

 

TABELLA I. - Tecniche di vasectomia.

 Vie d'accesso

Singola, mediana scrotale

Due incisioni verticali alla radice dello scroto
 Sezione

- Praticata con tutte le metodiche 

Clips - Difficile ricanalizzazione

 

 

Seta - Granuloma da corpo estraneo

Legatura

Catgut - Può riassorbirsi precocemente

 

Altri fili riassorbibili - Non inconvenienti?

 

Vorrei aggiungere a questi motivi la conoscenza da parte di un possibile padre di una sua malattia trasmissibile ereditariamente (rene policistico).

Chirurgicamente la vasectomia o meglio la resezione del deferente, non costituisce un problema, tanto che può essere agevolmente attuata in anestesia locale ed ambulatorialmente. Difficoltà possono semmai sorgere perché, a voler essere corretti, dev'essere attuata tenendo sempre presente la possibilità di una successiva richiesta da parte del paziente di un ripristino della continuità del deferente.

La tecnica convenzionale, consiste (fig. 1) nell'isolamento del deferente attraverso una sua incisione medio-scrotale o meglio di due piccole incisioni laterali alla radice dello scroto. Il deferente, nell'isolamento del quale vanno rispettati al massimo, gli elementi vascolari e nervosi, viene resecato per un piccolo tratto sufficiente ad impedire una possibile ricanalizzazione spontanea ed i monconi vengono legati e per questo sono state provate varie sostanze nella ricerca di evitare quegli inconvenienti legati ad ognuna di esse - clips, catgut, seta ed altri fili a lento riassorbimento - (tabb. I, II).

E' ovvia la necessità assoluta di una perfetta emostasi e sterilità del campo.

Le complicanze che più frequentemente si possono verificare sono:

a) una possibile ricanalizzazione spontanea, di solito per cedimento delle legature in concomitanza di una resezione troppo breve del vaso;

b) granuloma spermatico che è una reazione flogistica dovuta alla dispersione dellosperma dall'epididimo o dal deferente nei tessuti circostanti per cedimento delle legature del moncone;

c) situazioni psicologiche che vengano ad instaurarsi con il tempo con riduzione marcata della libido fino ad una vera e propria impotenza.

Queste ultime possono essere prevenute attraverso una chiara informazione del paziente e della partner sia sul tipo di intervento che viene attuato, sia sull'assenza di reali modificazioni della funzione testicolare in rapporto all'intervento stesso (tab. 11).

Il successo della vasectomia viene definito dall'esame dell'eiaculato. Si deve tener presente che sono necessarie un certo numero di eiaculazioni perché il paziente divenga azoospermico: in genere occorrono fino a 10 eiaculazioni ed un periodo che varia da due settimane a sei mesi dopo la vasectomia.

 

TABELLA II. - Metodi alternativi

   

Vantaggi

Svantaggi

 

Silastic

Facile

Scarsa

Tamponi

 

reversibilità

efficacia

 

Polietilene

   
 

Filo nylon

   

Dispositivi

Filo seta

Facile

Scarsa

intradeferenziali

 

reversibilità

efficacia

 

Filo catgut crom.

   

Collane di

Clips di tantalio

Trauma

Difficile

chiusura

 

chirurgico

reversibilità

 

Seta

minimo

 

Valvole

Soff ici

Facile

Dispositivi

(ancora in fase di

 

reversibilità

tecnicamente

sperimentazione

Dure

 

imperfetti

Negli ultimi 10-15 anni, in rapporto all'aumento delle richieste sia di vasectomia che di ricanalizzazione, sono state apportate varie modifiche alla vasectomia convenzionale con l'intento di ridurre al minimo le complicanze e creare condizioni più favorevoli per una vaso-vasectomia.

La vasectomia ideale dovrebbe possedere questi requisiti (fig. 2):

a) bloccare completamente e sicuramente il deferente;

b) con il minimo trauma chirurgico;

c) essere facilmente reversibile;

d) di applicazione semplice ed economica; e) avere una consistenza analoga ai tessuti ospitanti.


Fig. 2. - Esempio di valvola dura. (Da Encyclopedie Medico Chirurgicale)

L'attenzione degli sperimentatori si è concentrata in questi ultimi anni su alcuni metodi di ostruzione chirurgica del deferente in alternativa alla vasectomia che sono:

Tamponi in silastic o polietilene facilmente rimovibili ma di efficacia assai scarsa; dispositivi intradelerenziali rappresentati da fili di calibro diverso di nylon, seta o catgut cromico ma che hanno gli stessi vantaggi e

svantaggi dei precedenti; cosiddette collane di chiusura rappresentate da clips di tantalio o di seta che ad un vantaggio di un trauma chirurgico minimo hanno lo svantaggio di una difficile reversibilità; e le valvole dure o soffici che sono ancora in fase di sperimentazione (figg. 2-3).


Fig. 3. - Schema di valvola soffice. (Da Encyclopedie Medico Chirurgicale)

E' possibile vedere come la vasectomia tradizionale rimanga ancora per il momento la più valida anche se comporta che la eventuale ricanalizzazione non sia mai facilmente realizzabile e di sicura riuscita.

Con l'aumento delle richieste di vasectomia, aumenta di pari passo anche la richiesta di ricanalizzazione. I motivi in genere per questo reintervento sono rappresentati da (fig. 4):

A) un secondo matrimonio dopo divorzio o morte della coniuge;

B) un miglioramento delle condizioni economiche;

C) la morte di uno o più figli;

D) motivi di ordine psicologico sopravvenuti alla vasectomia.

Se la vasectomia è un intervento tecnicamente banale la ricanalizzazione del deferente al momento è una vera e propria operazione chirurgica della durata di 1.30-2 ore da attuare in anestesia generale e rachidiana, con paziente ospedalizzato.

Le soluzioni tecniche sono: a) anastomosi epididimo-deferenziale (fig. 4); b) anastomosi termino-terminale (fig. 5); c) anastomosi latero-laterale.

In linea generale il procedimento più eseguito, anche per i migliori risultati con esso ottenibili, è l'anastomosi termino- terminale oggi favorita nella esecuzione dall'uso del microscopio operatore.

Comunque la vaso-vasectomia è gravata di molte possibili complicanze che ovviamente comportano un insuccesso. Si possono riconoscere cause anatomiche e funzionali.

Tra le prime ricordiamo:

a) il granuloma spermatico che può verificarsi a seguito della vaso-vasectomia o essere precedente cioè conseguente alla vasectomia e quindi complicare o rendere impossibile la ricanalizzazione;

b) l'ostruzione del canale prossimale o del~ l'epididimo in rapporto ad una reazione cicatriziale o alla presenza di un granuloma spermatico;

c) un imperfetto allineamento dei lumi dei monconi dovuto molto spesso alle differenze di calibro fra quello prossimale e quello distale che rimane invariato;

d) l'attuazione di una vasectomia a livello di deferente in cui questo forma delle circonvoluzioni;

e) l'ablazione di un segmento troppo lungo di deferente che comporta la necessità di un isolamento più importante di questo con possibili lesioni vascolari e nervose ed una eccessiva trazione sui monconi anastomizzati.

Le cause funzionali di insuccesso sono rappresentate da:

a) modificazioni nella funzione del didimo e dell'epididimo.

Se per il primo si tratta di una modesta riduzione del numero degli spermatozoi ed un rallentamento della spermatogenesi, nei riguardi dell'epididimo si può avere o una epididimite congestiva di poco conto e transitoria oppure un epididimo adinamico ben più grave e di difficile risoluzione;


Fig. 5. - Anastomosi termino-terminale. (Da Encyclopedie Medico-Chirurgicale)

b) lesioni del sistema nervoso simpatico

e quindi una riduzione della peristalsi epididimaria e deferenziale; c) difficoltà di valutazione della qualità del liquido seminale specie se non si hanno dati sicuri precedenti alla vasectomia; d) la fecondità della partner è un elemento importante per la riuscita della vasovasectornia specie quando questa venga valutata in rapporto alla gravidanza;

e) difficoltà nell'esecuzione di controlli ripetuti post-operatori. Non è raro che il paziente dopo essersi sottoposto all'íntervento ritenga di aver già fatto troppo e non si sottoponga più a controlli;

f) la presenza di anticorpi dello sperma di tipo agglutinante o immobilizzanti che studi recenti confermano essere molto più frequenti nei soggetti vasectomizzati, non di rado in presenza di granulomi spermatici.

Da una disamina dei risultati riferiti da molti AA. possiamo affermare che attualmente si può valutare, forse ottimisticamente, che dopo vaso-vasectomia vi sia una buona riuscita anatomica in circa il 60% dei casi e funzionale, in rapporto alle gravidanze della partner, nel 40% circa dei casi.

Chiudi