Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• Prostatite cronica E disturbi sessuali: terapia con antiandrogeni

La prostatite cronica è un'affezione molto frequente nell'uomo; dalle statistiche risulta infatti che ne è affetto il 20-30% della popolazione maschile tra i 35 ed i 50 anni.

L'infezione nel 40% dei casi è dovuta ad un agente batterico, mentre nel rimanente 60% può essere dovuta a miceti mycoplasmí, trichomonas, virus o ad etiologia ignota. 1 sintomi che caretterizzano questa malattia sono dovuti allo stato di infiammazione della prostata e sono raggruppabili in obiettivi e soggettivi.

All'esame obiettivo, mediante esplorazione rettale, si palpa una prostata ingrandita, di consistenza generalmente diminuita; la palpazione provoca nella maggior parte dei casi dolorabilità varia ed alla spremitura si ha fuoriuscita di liquido prostatico dal meato; i sintomi riferiti dal paziente possono essere: dolore perineale, bruciore minzionale, tenesmo vescicale, pollachiuria, disuria, nicturia, fuoriuscita di liquido sotto sforzo e, particolare importante, in circa il 50% dei casi disturbi sessuali. (Tav.1). Tali disturbi consistono in insufficiente erezione (34,5%), disturbi dell'ejaculazione (37,3%), alterazioni dell'orgasmo (18,3%) e della libido (20,7%), infine erezione involontaria (13,1%).

Le ipotesi patogenetiche sui rapporti di causalità tra prostatiti e alterazioni della sfera sessuale vedono i vari Autori che si sono occupati del problema riuniti in due gruppi: gli uni, per lo più psicologi, ritengono che uno stato di nevrosi preesistente possa provocare disturbi della sessualità che a loro volta favorirebbero l'insorgenza di una prostatite forse anche con un meccanismo di stasi del secreto prostatico; gli altri, per lo più urologi, sostengono invece che processi infiammatori della prostata e conseguentemente le alterazioni sopradette relative all'apparato genitale provochino un'alterazione della sessualità sia dal punto di vista fisiologico che dal punto di vista psichico.

Noi propendiamo per questa seconda interpretazione e riteniamo che il miglior metodo per eliminare i disturbi sessuali sia quello di adottare tutti i provvedimenti curativi volti ad eliminare la malattia organica; questo nostro atteggiamento è dettato dal riscontro di una alta percentuale di pazienti che non lamentavano disturbi psichici 0 sessuali prima dell'insorgenza di una prostatite e che tornano al loro standard sessuale dopo la guarigione.

Lo schema terapeutico classico in caso di prostatite prevede:

1 - terapia antibiotica mirata sulla base dell'antibiogramma relativo all'esame colturale del secreto prostatico, preferendo quei farmaci che hanno miglior diffusione nel tessuto prostatico (solubilità nei lipidi; grado di íonizzazione nel plasma, fissazione alle proteine del plasma, forma e dimensione della molecola);

2 - terapia antinfiammatoria;

3 - terapia,, sintomatica atta anche ad evitare che il paziente fissi troppo la propria attenzione sulle manifestazioni soggettive dell'affezione.

A questo schema classico di trattamento sono state introdotte diverse varianti (estrogeni, cortisonici, infiltrazioni di antibiotici per via transrettale) tese ad ovviare l'alta frequenza di casi in cui, nonostante le suddette terapie, prostatiti acute e sub-acute si cronicizzano o recidivano e prostatiti ormai croniche si dimostrano resistenti a trattamenti ripetuti per anni.

Indubbiamente esistono dei parametri che influenzano la cronicizzazione,

nonostante la terapia, di una prostatite, che sono difficili a precisare ed inquadrare e che dipendono dalle difese immunitarie di ogni singolo individuo, dal modo in cui vengono osservate le terapie prescritte, dall'età, e, soprattutto, dall'attività sessuale che spesso nel corso di tale affezione diminuisce, creandosi così un circolo vizioso tra sintomo e malattia.

Infatti una diminuita frequenza di ejaculazioni comporta evidentemente ristagno ed accumulo di liquido prostatico e quindi di pabulum per i germi; a questo proposito sottolineiamo quanto sia importante rassicurare il paziente, incoraggiandolo anzi ad incrementare la propria attività sessuale.

 

Tav. 1 - Risultati terapia prostatiti con C.P.A.
Reperto obiettivo

Volume prostatico

Dolorabilità all'E.R.

F.L.S.

N. %

N. %

N. %

43/51 84,31

35/46 76,08

39/49 79,54

Disturbi minzionali

Dolorabilità perineale

Altri sintomi

 

o sovrapubica

 

N. %

N. %

N. %

44/51 86,27

30/39 76,90

28/35 60,34

Dato purtroppo il frequente fallire delle varie terapie di cui abbiamo finora parlato, su una idea originale del Prof. Bracci, Direttore della Clinica Urologica dell'Università di Roma, abbiamo iniziato una sperimentazione con un farmaco ad azione antiandrogena che avesse la capacità di ridurre gradualmente l'attività della cellula prostatica legata, come si sa, non solo alla quota androgena plasmatica, ma anche a quella intracellulare. Abbiamo scelto il Cyproterone Acetato° (C.P.A.) in quanto oltre ad essere il più potente antiandrogeno per il suo netto antagonismo con il Testosterone (T) a livello recettoriale, (Sufrin, 1975) presenta una sicura reversibilita dei fenomeni collaterali indotti durante la sua somministrazione.

Materiale e metodi:

I pazienti ammessi alla ricerca sono stati 58 con età compresa tra i 31 e 44 anni (media 36,6). Sono stati scelti malati affetti da prostatiti subacute o croniche.

La somministrazione C.P.A. per os è stata realizzata a giorni alterni alla dose di 12,5 mg per un minimo di 40 giorni ed un massimo di 60. L'assunzione del farmaco è avvenuta generalmente alle 8 a.m. a stomaco pieno.

Nel 76% dei casi e stato associato un trattamento con antibiotici mirato su un antibiogramma conseguente ad esame colturale del liquido prostatico ed a spermiocoltura positivi. Sono stati esclusi i pazienti con problemi di sub-fertilità a causa dell'azione inibente che il C.P.A. ha o possiede sulla spermatogenesi.

I parametri di valutazione della terapia antiandrogena sono le modificazioni indotte da questa su: - il volume della prostata; - la dolorabilità prostatica alla palpazione;

- la fuoriuscita di liquido alla spremitura;

- i disturbi minzionali;

- gli altri sintomi concomitanti.

Come effetti collaterali, dovuti alla peculiare attività antiandrogena del C.P.A., sono state prese in considerazione le modificazioni indotte su: - il tasso di P.T.;

- la libido.

Risultati:

Questi sono stati valutati dopo almeno, 40 giorni di terapia ed appaiono nettamente confortanti.

Il volume della' prostata infatti, (Tav. 2) risulta notevolmente diminuito, così come il dolore provocato all'esplorazione rettale che scompare o diminuisce in un'alta percentuale di casi (Tav. 2).

Per quanto riguarda la secrezione prostatica,, non presente in tutti i pazienti, risulta notevolmente ridotta dopo terapia con antiandrogeni, e si mantiene tale nel tempo. (Tav. 2).

Notevole miglioramento è stato riscontrato anche nei riguardi dei disturbi minzionali, mentre non si è avuta nessuna modificazione del dolore perineale e sovrapubico (Tav. 3).

Le disfunzioni sessuali, consistenti essenzialmente in una riduzione della libido e della erezione, sono state riscontrate nel 50% dei pazienti. Durante i 40 giorni di terapia con C.P.A si C avuta una riduzione dell'attività sessuale in 19 (32%), dei pazienti trattati, ma tale inconveniente è scomparso con la sospensione della terapia.


Lo spermiogramma è risultato alterato nel 90% dei pazienti con diminuzione sia del numero che della motilità

Il trattamento ha indotto in tutti i soggetti trattati un ulteriore peggioramento dei parametri seminali fino a 3 mesi dalla sospensione. Successivamente si è assistito ad un progressivo miglioramento fino alla normalizzazione nel 58% dei casi dopo 6 mesi dalla sospensione del trattamento. Il 27 % è tornato ai valori iniziali a 6 mesi con successivi miglioramenti a 9 mesi. Il 15% è rimasto con parametri seminali a valori di subfertilità.

Conclusione
È evidente come il problema della terapia delle prostatiti rimanga tuttora complesso e che richieda ancora studio e paziente ricerca. L'uso del C.P.A. si è dimostrato utile nel risolvere molte forme ormai cronicizzate tra le quali alcune che avevano resistito alle comuni terapie.

1 buoni risultati finora ottenuti e la transitoria diminuzione della libido riscontrata nel 3 2 % dei soggetti trattati potrebbero sembrare a prima vista in contraddizione con quanto precedentemente esposto circa il rapporto di causalità tra diminuzione dell'attività sessuale e cronicizzazione della malattia.

Pur tuttavia la terapia con antiandrogeni, facendo diminuire la secrezione prostatica, interrompe quel circolo chiuso che si verifica con altri tipi di terapia.

Comunque un approfondito dialogo col paziente e la raccomandazione di mantenere una attività sessuale il più possibile « regolare » possono ovviare, come abbiamo constatato, alla lieve diminuzione di libido citata.

Siamo quindi incoraggiati a continuare tale sperimentazione nella speranza di riferire con una casistica più ampia una conferma dei risultati finora ottenuti.

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