Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
Anastomosi termino-terminale del deferente di ratto: considerazioni su due diverse tecniche microchirurgiche
PREMESSE
Negli ultimi anni è andato notevolmente aumentando il numero degli uomini che annualmente ricorrono alla vasectomia come mezzo anticoncezionale, proporzionalmente sono sempre più frequenti le richieste, da parte di uomini vasectomizzati, di reversibilità della condizione di infertilità sia per problemi psicologici ad essa connessi e conseguenti alla vasectomia sia per il semplice e legittimo desiderio di una paternità.

Accanto a questi problemi vanno posti quelli certamente più drammatici di uomini infertili per cause non dipendenti dalla loro volontà.

Sono queste le due condizioni fondamentali che hanno aperto nuove prospettive ed hanno stimolato a ricercare quelle condizioni che offrissero i risultati migliori nel campo della microchirurgia.

Attualmente con l'impiego di sofisticati strumenti ottici ed operativi è possibile attuare anastomosi deferenziali molto accurate e quindi con buone possibilità di successo nella quasi totalità dei casi, rendendosi inoltre possibile anche un eventuale reintervento che senza l'uso del microscopio operatore risulterebbe aleatorio se non addirittura impossibile.

CONTRIBUTO SPERIMENTALE
Premesse queste considerazioni, nell'ambito della microchirurgia andrologica, abbiamo rivolto la nostra attenzione al problema della chirurgia riparatrice del deferente, che è stata eseguita appunto in via sperimentale su ratti, attuando anastomosi termino- terminali dei deferenti preventivamente sezionati.

Ci siamo orientati verso due tecniche microchirurgiche per cercare di valutare la migliore possibilità di rícanalizzazione deferenziale ai fini di una possibile applicazione in campo clinico-terapeutico.


Fig. 1
Applicazione dei punti di sutura mucosi

Il nostro contributo sperimentale, peraltro ancora limitato, prevedeva l'impiego di due diverse tecniche eseguite su due gruppi di 10 ratti ciascuno impiegando per le suture deferenziali, in entrambi i gruppi, nylon 10/0 eseguite in doppio strato (1 strato: sutura mucosa a punti staccati, Il strato: sutura muscolare eseguita anch'essa a punti staccati) (fig. 1).

L'unica variante nei due gruppi fu rappresentata dall'impiego di uno «splint» temporaneo (fig. 2).

La sutura dello strato muscolare assicura la necessaria resistenza della anastomosi alla trazione, la sutura dello strato mucoso garantisce la «tenuta» della stessa, condizione questa indispensabile al momento dell'applicazione della tecnica in campo terapeutico in quanto la fuoriuscita dalla sede dell'anastomosi anche di quantitativi minimi di sperma può essere causa della formazione di granulomi spermatici che possono compromettere il buon esito dell'intervento, ma, cosa certamente più importante possono essere causa di un fenomeno immunitario con formazione di autoanticorpi e conseguente sterilità del soggetto.


FIG. 2. - Monconi deferenziali con 'splint' in sede

L'impiego dello splint certamente facilita l'esecuzione tecnica dell'anastomosi in quanto offre un punto di repere rendendo beante il lume del deferente nonché mantenendo in asse i segmenti da anastomizzare offrendo inoltre una guida per l'applicazione dei punti di sutura mucosi che in genere non debbono essere superiori a 6-8.

La rimozione dello splint, che avviene in 4a giornata postoperatoria, non rappresenta un problema e va esente dal rischio di compromettere il buon esito dell'anastomosi.


FIG.3. - Prova alla pervietà dell'anastomosi con blu di metilene

DESCRIZIONE DELLA TECNICA
Dopo aver isolato ed esposto il deferente, si esegue con accuratezza l'isolamento e la legatura della vena deferenziale, in quanto una sua lacerazione causerebbe fastidiosi sanguinamenti. La liberazione del deferente deve essere tale da non compromettere la vascolarizzazione della struttura ma nello stesso tempo permettere una retrazione minima dei monconi così da evitare dannose trazioni per l'accostamento dei punti mucosi, manovra questa che lacererebbe irrimediabilmente la delicata struttura interna del deferente. Si procede successivamente ad un accurato lavaggio, da eseguire con ago a punta smussa e preferibilmente curvo, del campo operatorio per rimuovere le piccole quantità di sangue e di sperma che fuoriescono dalle superfici di taglio, Il getto deve essere diretto nel lume dei due monconi fino ad asportare ogni residuo. Con tale lavaggio si ottiene anche una migliore visualizzazione del lume deferenziale così da facilitare l'applicazione dei primi due punti mucosi e per evitare di transfiggere la mucosa della parete opposta, successivamente si applicherà un terzo punto avendo l'accortezza di non annodarli per evitare di aver poco spazio a disposizione per l'applicazione dei successivi tre punti mucosi sulla parete posteriore che verranno applicati dopo aver ruotato il deferente, manovra questa che viene facilitata dall'uso di clamps particolari. Particolare attenzione deve essere posta nell'accostamento dei monconi deferenziali per evitare la torsione di questi sul proprio asse che provocherebbe lo «strozzamento del lume deferenziale» una volta terminata la sutura.

La valutazione dei risultati è stata eseguita in prima istanza con la positività alla prova al blu di metilene (fig. 3), successivamente si è effettuata la valutazione anatomica del risultato operatorio sacrificando i ratti al 14°, 30' e 600 giorno dall'intervento valutando la pervietà dell'anastomosi, la presenza o meno di stenosi e la loro entità, l'eventuale loro estensione, la presenza di eventuali granulomi spermatici anche di dimensioni molto esigue.

Come già in precedenza si è detto, l'impiego dello splint in campo sperimentale non costituisce una pregiudiziale, anzi in previsione di un training microchirurgico permette un più facile adattamento alle condizioni certamente nuove e faticose del lavoro al microscopio operatore, d'altronde dato che in campo clinico-terapeutico il suo impiego non può certo garantire la certezza dell'asepsi nonché la certezza di assenza di microtraumi al momento della sua rimozione, che in strutture così delicate possono rappresentare una premessa all'insuccesso.

Riteniamo quindi che l'impiego di questo tipo di tutore debba essere limitato a casi del tutto particolari (reinterventi, deferenti di aspetto tale da rappresentare un problema tecnico per l'esecuzione dell'anastomosi), che dovranno essere valutati di volta in volta.

CONCLUSIONI
A prescindere dalle due diverse tecniche da noi impiegate, la cui esecuzione come si è visto non differisce sostanzialmente nelle fasi principali, questo tipo di microchirurgia ha dato risultati definibili incoraggianti, infatti nei due gruppi di ratti le percentuali di insuccesso immediato sono risultate nulle; solo in due casi si è potuto dimostrare la presenza di granulomi spermatici i quali hanno determinato, per la flogosi reattiva conseguente una stenosi dell'anastomosi, in entrambi i casi si trattava di ratti nei quali era stato impiegato «lo splint» deferenziale, in un solo caso si è avuta una stenosi subtotale.

Per quanto riguarda il campo urologico, ci sembra di poter affermare che attualmente l'indicazione principale, a nostro avviso, nella microchirurgia sia rappresentato dalla patologia andrologica e più precisamente da quelle condizioni responsabili di alcune forme di sterilità maschile.

In primo luogo possiamo ricordare la possibilità di risoluzione di problemi ostruttivi su base malformativa o acquisita (anastomosi epididimo-derefenziali) del passaggio dello sperma lungo la via seminale; in secondo luogo i problemi di infertilità o sub-fertilità legati a cause vascolari; infine i casi di autotrapianto testicolare e certe forme di varicocelle plurirecidivo (anastomosi safeno-pampiniforme). Pur essendo la chirurgia deferenziale quella che più si è avvantaggiata dall'impiego delle diverse tecniche microchirurgiche, riteniamo degno di interesse e di considerazione tutte le applicazioni di questo tipo di chirurgia in quelle condizioni patologiche che possono trarre giovamento da tecniche estremamente precise che solo con i poteri risolutivi del microscopio possono essere ottenute.

RIASSUNTO

Gli AA. riferiscono la loro esperienza microchirurgica sull'anastomosi termino-terminale del deferente di ratto.

L'impiego di uno «splint» temporaneo ha rappresentato l'unica differenza nella tecnica microchirurgica attuata su due gruppi di dieci ratti ciascuno.

Dai risultati ottenuti gli AA. ritengono che l'uso del tutore non rappresenti una pregiudiziale in campo sperimentale, ma in campo clinico-terapeutico il suo impiego deve essere limitato a casi del tutto particolari. Buoni sono stati i risultati tecnici con entrambe le tecniche impiegate.

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