Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• Possibilità diagnostiche della termografia nel varicocele

INTRODUZIONE
Nel campo della sterilità maschile, il varicocele e senza dubbio l'affezione di maggiore rilievo; molti AA., infatti, attribuiscono al varicocele una percentuale di sterilità oscillante tra il 30 ed il 40 %. Presso la Clinica Urologica della Università di Roma ne abbiamo riscontrati ben 99, su 311 p. osservati negli ultimi sei mesi, con una incidenza pari al 32 %, in accordo con queste statistiche. Sono state formulate, sul meccanismo patogenetico mediante il quale il varicocele influenza la spermatogenesi, diverse ipotesi, di cui le più importanti sono le seguenti:

  1. disturbo della termoregolazione testicolare. Infatti, mentre normalmente la temperatura dello scroto è di circa 2° C inferiore alla temperatura basale, in presenza del varicocele tale gradiente di temperatura scompare, in quanto l'aumento di superficie dell'epidermide scrotale, intesa come scambiatore di calore, non è più sufficiente ad abbassare la temperatura testicolare, data la stasi venosa che in esso esiste;

  2. reflusso attraverso la vena spermatica interna sinistra di sangue renale venoso con altre percentuali di sostanze, come la renina, i cortisonici, le catecolamine;

  3. ipossia tissutale;

  4. ostacolo alla maturazione epididimaria degli spermatozoi che non si arricchiscono, come di norma, di sostanze energetiche ed aumentano il loro tempo di transito nell'epididimo, a causa dell'alterata funzionalità di questo organo.

L'esame obiettivo permette quasi sempre di formulare la diagnosi: il paziente va sempre esaminato in posizione ortostatica per meglio valutare le ectasie venose; la manovra di Valsalva, effettuata nella medesima posizione, permetterà di apprezzare un aumento di tensione e di volume delle varici, che invece diminuisce notevolmente in clinostatismo. Tuttavia, esistono dei limiti dell'esame obiettivo a scopo diagnostico: quando la differenza di volume tra il funicolo destro e sinistro sia minima; quando non si è certi di palpare una vena ectasica a monte del testicolo; quando mancano delle dilatazioni venose palpatoriamente apprezzabili; in conclusione, quando l'affezione si trova allo stadio sub-clinico. In tutti questi casi abbiamo trovato nella indagine termografica un ausilio diagnostico validissimo, che ci ha permesso di rilevare una stasi venosa a livello testicolare, anche in presenza di varicosità minime, palpatoriamente male apprezzabili. Non è facile porre indicazione all'intervento chirurgico per varicocele in un paziente affetto da oligoastenozoospermia, quando si palpi una lieve ectasia del solo tronco venoso principale; l'indagine termografica in simili casi può rilevarsi molto utile per una diagnosi di certezza in quanto, in assenza di qualsiasi tipo di patologia infiammatoria o neoplastica, l'unico fattore che può determinare un gradiente di temperatura (superiore ad I' C tra i due testicoli), è la stasi venosa.



Fig. 1. - Quadro termografico dello scroto di un soggetto normale. Nel termogramma in b. e n. (a) si apprezza nei dettagli il plesso vascolare dei due testicoli che appare relativamente simmetrico. (b) Nel termogramma a colori (b) si osserva una distribuzione termica nei limiti della norma con T max (31° C = rosa e 321 C = rosso) in corrispondenza dei plessi pampiniformi con effetto «Cuvette» in corrispondenza del setto interscrotale (T max = 33° C = giallo). N.B.: sorgente campione = 30° C.



Fig. 2. - Paziente di anni 19 affetto da oligospermia marcata in varicocele Sn. clinicamente ben apprezzabile. Nel termogramma in b. e n. (a) si osserva un netto aumento della vascolarizzazione in corrispondenza della porzione supero-esterna dell'emiscroto Sn., che nel termogramma a colori (b) appare più calda rispetto all'area simmetrica controlaterale di 3°-4° C. (T. max = 34* C). NB: sorgente campione = 301 C.

Presentiamo tale indagine come sussidio esclusivamente diagnostico, essendo ancora nella fase preliminare di tale ricerca, ma contiamo di usarla a scopo prognostico nel decorso post-operatorio; in quanto ci consentirà di valutare il tempo di ripristino della circolazione venosa dopo legatura alta della spermatica interna e quindi parallelamente, di ripresa funzionale da parte del testicolo esocrino.



Fig. 3. - Paziente di anni 36 affetto da oligoastenospermia in varicocele Sn. clinicamente poco apprezzabile (varicocele subclinico). Nel termogramma in b. e n. (a) si osserva una modesta maggior vascolarizzazione della porzione supero-esterna dell'emiscroto Sn. (discreta dilatazione del plesso pampiniforme), che nel termogramma a colori (b) appare più calda rispetto all'area simmetrica controlaterale di 11-21 C. (T max = 33° C). N.B.: sorgente campione = 30° C.

MATERIALE E METODO
La termografia si basa, come è noto, sulla rilevazione delle radiazioni infrarosse emesse dalla cute della zone in esame, di cui fornisce una «mappa fotografica» nella quale è possibile distinguere (in rapporto alla maggiore o minore emissione) zone di ipertermia o di ipotermia. Esse per lo più sono dovute ad un'alterata vascolarizzazione, alla presenza di fenomeni flogistici, ad un alterato metabolismo o all'associazione di questi fattori. Elemento fondamentale di tale metodica è, la non esposizione del paziente alle radiazioni ionizzanti e quindi la sua assoluta innocuità. Per la nostra ricerca ci siamo serviti di un apparecchio modello AGA Thermovision 680 in un ambiente mantenuto alla temperatura costante di 21° C. Al fine di poter effettuare nelle medesime condizioni gli eventuali controlli post-operatori, abbiamo posto costantemente, accanto alla zona da esaminare, l'apposita sorgente campione. I pazienti prima dell'esame, al fine di consentire l'instaurarsi di un equilibrio termico con l'ambiente, sono stati tenuti per 10 minuti con la regione scrotale scoperta, facendo loro mantenere la stazione eretta durante gli ultimi 5 minuti, per meglio evidenziare le ectasie venose, conformemente a quanto effettuato per l'esame clinico. Tale posizione è stata poi mantenuta dai pazienti per tutta la durata dell'esame, avendo cura al tempo stesso, di far mantenere sollevato il pene mediante trazione sul prepuzio con l'indice ed il pollice; è stato interposto inoltre (secondo la tecnica riferita da Gold e coll., 1977) tra lo scroto e le regioni circostanti (basso addome, inguini, coscie, etc.) uno spesso cartone opportunamente sagomato, al fine di escludere dall'indagine termografica l'influenza di radiazioni infrarosse parassite provenienti dalle superfici cutanee non in esame.

CASISTICA
Nella nostra casistica abbiamo distinto due gruppi principali: 1) pazienti in cui era stata già posta diagnosi certa di varicocele all'esame obiettivo; 2) pazienti in cui tale situazione morbosa era solo sospettata: stadio sub-clinico e pazienti non affetti. Nel primo gruppo abbiamo avuto una corrispondenza pressoché assoluta tra la obbiettività clinica e l'immagine termografica. Rispetto al termogramma normale (fig. 1) l'immagine termografica della regione scrotale dei pazienti affetti da varicocele, è stata sempre caratterizzata da una netta ipertermia (da 21 C a 5° C) della cute sovrastante le dilatazioni varicose, rispetto alla regione simmetrica controlaterale (fig. 2); spesso con aumento anche in senso assoluto della temperatura rispetto ai valori normali, secondo quanto osservato anche da Amiel (1976), Gold (1977). Lafaye (1976), etc. Nel secondo gruppo l'esame termografico è servito assai spesso a documentare un varicocele di difficile accertabilità clinica (fig. 3) a determinare il successivo trattamento terapeutico . Il quadro termografico, con differenze termiche comprese mediamente tra 1°C e 3°C circa, quindi assai meno vistoso di quello osservabile nei casi clinicamente conclamati, è stato confermato all'atto dell'intervento chirurgico in una elevata percentuale di casi.

CONCLUSIONI
Alla luce della nostra esperienza riteniamo di poter affermare l'utilità della termografia nello studio del varicocele specie in fase pre-clinica, ove tale metodica di indagine può rivelarsi determinante per la scelta della successiva condotta terapeutica. La termografia presenta infatti (rispetto ad altre metodiche, quali la biopsia, gli esami radiologici ecc.) l'indiscutibile vantaggio della facile accettabilità da parte del paziente e della assoluta innocuità e ripetibilità, poiché non espone il soggetto da esaminare. ne ad eventi traumatici di tipo chirurgico, né all'azione nociva delle radiazioni ionizzanti.

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