Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• Il varicocele nella sterilità maschile

Si dimostra l'alta incidenza del varicocele nella sterilità maschile, si esaminano i meccanismi patogenetici e si illustrano i mezzi diagnostici usati. Vengono poi descritte le principali alterazioni del liquido seminale e la tecnica chirurgica adottata. Si sottolineano i brillanti risultati post-operatori e l'assoluta innocuità dell'intervento.

Nel campo della sterilità maschile il varicocele è senza dubbio l'affezione che ha maggiore importanza, infatti al varicocele è attribuita da molti AA. una percentuale di sterilità oscillante fra il 30 e il 40%. La nostra esperienza presso il Servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell'Università di Roma, di 99 casi su 311 osservati negli ultimi sei mesi, è in accordo con queste statistiche fornendo una incidenza del 32% (Tavola 1). Sono state formulate, sul meccanismo patogenetico mediante il quale il varicocele influenza la spermatogenesi, diverse ipotesi di cui le più importanti sono le seguenti: 1) disturbo della termoregolazione testicolare: infatti mentre normalmente la temperatura dello scroto è di circa 1 , 50 C inferiore alla temperatura basale, in presenza di varicocele tale gradiente di temperatura scompare in quanto l'aumento di superficie dell'epidermide scrotale, intesa come scambíatore di calore, non è più sufficiente ad abbassare la temperatura testicolare data la stasi venosa che in esso esiste; 2) reflusso attraverso la vena spermatica interna sinistra di sangue renale venoso con alte percentuali di sostanze lesive per la spermatogenesi come la renina, i cortisonici, le catecolamine; 3) ipossia tissutale dovuta a stasi sanguigna; 4) ostacolo alla maturazíone degli spermatozoi a causa dell'alterata funzionalità dell'epididimo.

TAVOLA 1: Incidenza del varicocele

AUTORE

n. pazienti esaminati

pazienti affetti da varicocele

incidenza varicocele

varicoceli sinistri

DUBIN (1975)

1294

504

39%

 

PONTONNIER

250

-

3 8 %

9%

SWERDLOFF e W. (1975)

 

94

30%

 

GLEZERMAN (1976)

-

-

39 %

98%

Clin. Urologica (Roma)

403

130

32%

84,61 %

L'esame obiettivo permette sempre di formulare la diagnosi che eventualmente potrà essere confermata dall'indagine termografica. Il paziente va sempre esaminato prima in posizione ortostatica per meglio valutare le vene ectasiche replete di sangue. La manovra di VALSALVA, effettuata sempre in posizione ortostatica, permetterà di apprezzare un aumento del volume e della tensione delle varici sia a livello del plesso pampinìforme che a livello del solo tronco venoso funicolare. In clinostatismo tale tensione diminuisce in misura notevole e ciò permette di porre diagnosi differenziale con tumefazioni di altra natura. E' importante sottolineare che la palpazione va effettuata in maniera contemporanea, bimanualmente sui due testicoli. acciocché l'esame sia comparativo per le situazioni destra e sinistra. In collaborazione col Prof. BONANNI, responsabile del servizio di Radiologia della Clinica Urologica di Roma, stiamo applicando la termografia alla sterilità maschile, e per quanto riguarda il varicocele abbiamo già ottenuto degli interessanti risultati. Non è facile porre l'indicazione all'intervento chirurgico per varicocele in un paziente affetto da oligoastenozoospermia quando si palpi una lievissima ectasia del solo tronco venoso principale; l'indagine termografica ci consente di dirimere tali dubbi diagnostici in quanto in assenza di qualsiasi tipo di patologia infiammatoria, l'unico fattore che può determinare un gradiente di temperatura superiore ai 2° C tra i due testicoli è la stasi venosa. Non effettuiamo tale indagine come sussidio esclusivamente diagnostico ma anche a scopo prognostico nel decorso post-operatorio in quanto ci consente di valutare i tempi di ripristino della circolazione venosa dopo legatura alta della vena spermatica interna e quindi parallelamente della ripresa funzionale da parte del testicolo esocrino (Foto 1: varicocele sinistro) (Foto 2: controllo postoperatorio a dieci giorni dall'intervento). Un ulteriore accertamento diagnostico consiste secondo alcuni AA. nella flebografia per puntura di una vena del plesso pampiniforme a cielo aperto. Noi riteniamo che tale indagine sia superflua per porre l'indicazione all'intervento chirurgico e che sia da riservare alle sole recidive nel qual caso va sempre effettuata preoperatoriamente. Dallo studio del liquido seminale effettuato dal Prof. DONDERO presso la Patologia Medica Il dell'Università di Roma in collaborazione col nostro Servizio di Andrologia, è emerso che, in un gruppo di 56 pazienti affetti da varicocele, mentre alcuni parametri quali la viscosítà e la omogenizzazione erano solo parzialmente inficiati (la viscosità risultò aumentata nel 32,14% e la omogenizzazione irregolare nel 33,92% dei pazienti), altri parametri quali la motilità nemaspermica erano assai modificati nei soggetti affetti da varicocele rispetto al gruppo di controllo. Nel 10,71% dei pazienti, infatti, la motilità è risultata assente; nel 60,70% è risultata inferiore al 40%; nel 10,71% tra il 40% e il 60% e solo nel 17,85% superiore al 60%. Nei riguardi della concentrazione nemaspermica, il 35,71% dei soggetti presentava un numero inferiore ai 30.000.000, il 14,28% un numero compreso fra 30 e 50 milioni ed il 50% un numero superiore ai 50.000.000.


Foto 1 - Termografia scrotale prima dell'intervento


Foto 2 - Termografia scrotale 10 gg. dopo l'intervento

E' interessante inoltre mettere in evidenza che nel 35% dei soggetti del gruppo patologico si sono riscontrati spermatozoi (ritenuti da molti AA. patognomonici del varicocele) con testa a punta. Da quanto è stato riportato sopra risulta chiaro come il varicocele sia responsabile di gravi danni a carico di alcuni parametri seminali. Noi effettuiamo di routine nel corso di intervento chirurgico per varicocele la biopsia testicolare destra. E' noto infatti che in presenza di varicocele sinistro le alterazioni istologiche del testicolo destro sono perfettamente sovrapponibili a quelle del testicolo sinistro. Tali alterazioni si possono riassumere brevemente in: 1) arresto maturativo a carico dell'epitelio seminifero; 2) ispessimento e ialinosi fino alla sclerosi a carico della parete tubulare e del tessuto interstiziale; 3) sindrome a sole cellule di SERTOLI negli stadi più avanzati dell'affezione. Il trattamento del varicocele è unicamente chirurgico e bisogna intervenire con metodo diretto, interrompendo quindi la corrente venosa scartando gli altri metodi la cui via di accesso è bassa (scrotale o inguinale inferiore) per la frequenza di recidive (20% circa). L'intervento più corretto è quello in cui l'accesso alla via spermatica è alto. La tecnica chirurgica che noi preferiamo è quella di IVANISSEVICH Modificata secondo quanto si dirà in seguito. Si pratica un'incisione di 4 cm. circa in corrispondenza del terzo medio di una linea tirata dalla spina iliaca anteriore superiore sinistra al punto di proiezione dell'orifizio interno del canale inguinale. Dopo aver inciso il sottocutaneo, si incide la fascia del muscolo obliquo esterno e si separano le fibre lungo la loro direzione; analogamente si procede per il muscolo obliquo interno ed il trasverso. Sezionata la fascia trasversale, si scolla medialmente ed in alto il peritoneo e si evidenziano i vasi spermatici aderenti al peritoneo posteriore. Dopo di ciò, individuato il punto in cui il dotto deferente si distacca dalle altre formazioni del funicolo e con una curva a concavità inferiore si porta medialmente insieme all'arteria deferenziale, si aggrediscono i vasi spermatici 2 cm. al di sopra di tale punto. E' preferibile infatti effettuare la legatura e la sezione della vena spermatica interna a tale livello per evitare qualsiasi possibile trauma al dotto deferente ed ai suoi vasi (Foto 3-4).


Foto 3 - Intervento chirurgico (l'arteria viene separata dalla vena spermatica interna)


Foto 4 - Intervento chirurgico (la vena spermatica interna, sezionata prima della legatura)

Del resto, man mano che si risale lungo la vena spermatica diminuisce il numero dei possibili rami collaterali ed è quindi più improbabile che un tronco venoso sfugga alla legatura con conseguente recidiva. Si completa l'intervento richiudendo la parete a strati con materiale riassorbibíle e seta per la cute. L'indicazione all'intervento è assoluta e sempre, in quanto anche in quei soggetti che presentassero una alternanza di spermiogrammi nei limiti della norma e al di sotto di essa, mantenere una situazione di stasi venosa conduce comunque nel tempo ad alterazioni funzionali del testicolo che possono assumere i caratteri di irreversibilità. Il rischio operatorio e le complicanze sono praticamente nulli. Concludiamo sottolineando che un soggetto affetto da varicocele essenziale non necessariamente è infertile ma lo diventerà immancabilmente nel tempo e che l'indicazione all'intervento chirurgico va posta senza alcuna reticenza sia per i brillanti risultati post-operatori che per l'assoluta innocuità dell'intervento stesso (Tav. 2).

TAVOLA II Miglioramenti dopo l'intervento chirurgico

AUTORI

n. Casi

miglioramento morfologia

aumento motilità

aumento concentrazione

miglioramenti spermiogramma

DUBIN

504

74%

 

-

 

GUNTER

60

 

53%

63%

40%

ROST

73

56%

 

-

 

Mc LEOD

108

60%

     

GUILLON

102

-

-

-

-

GLEZERMAN

51

75%

47,1%

59,9%

42,1%

SCHOYSMAN

202

-

-

-

-

ALEI

42

60%

54%

55%

44%

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