Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• Il ruolo della biopsia testicolare praticata in corso di intervento per varicocele idiopatico

Il ruolo del varicocele nella patogenesi della sterilità maschile è ormai riconosciuto come preminente da tutti gli AA. Nella statistica del Servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell'Università di Roma, il varicocele ha una incidenza del 32 % e in particolare nell'84,6 % dei casi a sinistra, nell'8,4 % a destra e nel 6,9 % bilateralmente. La statistica si riferisce a 860 pazienti esaminati, i quali sono giunti alla nostra osservazione esclusivamente per subfertilità. L'incidenza del varicocele nella popolazione maschile risulta essere elevata; infatti, indipendentemente dall'infertilità, i vari AA. che si sono occupati del problema (Dubin, 1975; Pontonnier, 1976; Swerdloff, 1975; Glezerman, 1976) hanno rilevato la presenza di varicocele idiopatico con percentuali che oscillano fra il 2 e il 13 % (Clarke, 1966; Oster, 1971; Steeno, 1976). Diversi meccanismi patogenetici sono stati ipotizzati dai vari AA. per spiegare l'alterata funzionalità esocrina del testicolo in corso di tale affezione. Noi riteniamo che il meccanismo patogenetico sia legato alla elevata temperatura che si rileva nel testicolo affetto da varicocele ed abbiamo dimostrato come esista un preciso rapporto tra le oligospermie e le temperature testicolari termograficamente rilevate. La termografia infatti, associata all'esame obiettivo e all'esame del liquido seminale, è un valido sussidio nella diagnostica di tale affezione. L'accertamento principe che consente di porre la diagnosi con assoluta certezza resta però la biopsia testicolare. Sono state infatti descritte negli ultimi 10 anni numerose alterazioni istologiche presenti nel varicocele a livello sia del testicolo affetto dalla malattia sia nel controlaterale. La maggior parte degli AA. concorda nel riscontro di un danno a livello dell'epitelio seminifero consistente da un lato nella desquamazione intraluminale delle cellule epiteliali (Dubin e Hotchkiss, 1969) e dall'altro nell'arresto della maturazione delle stesse a livello soprattutto spermatidico, ma anche più a monte (Etriby et al., 1967, Ibrabim, 1977). A carico dell'interstizio sono stati descritti solo saltuariamente dei danni: si è parlato piuttosto di iperplasia vera o relativa del tessuto leydigiano (Dubin, 1969)


Fig. 1. - Varicocele. L'epitelio tubulare è affetto da desquamazione intraluminare degli elementi cellulari e con un ridotto numero percentuale di spermatidi più avanzati (oligospermiogenesi). In questo caso la parete tubulare è solo modicamente ispessita. Nell'interstizio gruppi di cellule di Leydig presentano fenomeni involutivi di tutti i tipi: incarceramento, degenerazione vacuolare, cristallogenesi, etc. Colorazione Hopa, ingrandimento 250 circa.


Fig. 2. - Varicocele. Particolare di tessuto interstiziale che dimostra l'ispessimento delle pareti dei vasi, l'edema del tessuto connettivale e l'atteggiamento involutivo delle cellule di Leydig. Colora zione Hopa, ingrandimento 250.

Solo marginalmente sono stati posti in rilievo l'entità e il tipo di alterazione a livello della parete tubulare. La nostra esperienza clinica ci induce a considerare ben separati i danni riscontrabili nel testicolo obbiettivamente ipotrofico per evidente varicocele di vecchia data, da quelli riscontrabili nel testicolo controlaterale non obbiettivamente affetto da varicocele. Infatti, i danni a carico dei testicoli già obbiettivamente ipotrofici sono sempre di tale entità (grave sclerojalinosi con ipotrofia tubulare, riduzione gravissima o scomparsa dell'epitelio seminifero, sclerosi interstiziale) da non permettere un dettagliato studio delle lesioni elementari istologiche patognomoniche. Per tali motivi sono stati da noi studiati 42 casi di varicoceli, alcuni dei quali bioptizzati anche bilateralmente, ma il cui frammento istologico preso in considerazione è sempre quello del testicolo controlaterale a quello con varicocele clinicamente evidente. Le lesioni istologiche osservate sono state suddivise, in base alla localizzazione, in epitelio-tubulari, parietali dei tubuli e interstiziali. In base alla incidenza dei vari tipi di lesioni istologiche, abbiamo cercato di stabilire quali combinazioni di danno possono considerarsi patognornoniche di un varicocele anche non evidente clinicamente.


Fig. 3. - Nei testicoli di soggetti affetti da varicocele si osservano spesso zone di tessuto con le caratteristiche qui rappresentate: grave sclerojalinosi (ispessimento cellulare e acellulare) delle pareti dei tubuli che si presentano completamente atrofici. Si nota anche la prevalenza di elementi tibroblastici sulle cellule di Leydig nell'interstizio e la evidente tendenza alla degenerazione delle Leydig stesse. Colorazione Hopa, ingrandimento 250.

Riteniamo che questo possa essere uno dei metodi per giungere alla formulazione di una ipotesi patogenetica. Indubbiamente, l'arresto maturativo dell'epitelio seminifero e la desquamazione intraluminale rappresentano una risposta stereotipata a tutta una serie di noxae patogene che direttamente o indirettamente incidono sulla spermatogenesi, ma l'associazione di un arresto spermatidico con desquamazione intraluminale (presente nel 72 % dei casi), con ispessimento combinato di tipo cellulare ed acellulare (38 %) e con una involuzione delle cellule di Leydig di tipo vacuolare con « incarceramento » rappresenta un quadro abbastanza tipico delle lesioni istologiche da varicocele. Le lesioni a carico delle pareti dei tubuli e delle pareti dei vasi, distinte anche in base alle caratteristiche tintoriali (PAS positive e PAS negative), permettono una serie di considerazioni circa le ipotesi patogenetiche; a tal proposito è possibile supporre anche un'influenza della entità e del tipo di steroidogenesi delle cellule di Leydig. In un ridotto numero di casi da noi studiati, mediante anche il dosaggio del testosterone e del diidrotestosterone, si è potuto infatti osservare un preciso rapporto tra livelli degli androgeni e danno evidente delle cellule di Leydig (Sciarra, Dondero, Alci e coli.). Pertanto è evidente come l'esame istologico del testicolo sia l'unico accertamento che ci permette di formulare una prognosi in base all'entità del danno rilevato e di avere una conferma circa l'etiologia che potrà risultare essere esclusivamente legata a cause vascolari o associata ad altre noxae patogene (pregressa orchite, sindrome a sole cellule dì Sertoli, fibrosclerosi da ostruzione ecc.). t altrettanto evidente come, in conseguenza di ciò, sia possibile intervenire con ulteriori provvedimenti terapeutici oltre a quello della semplice legatura alta della vena spermatica interna. Si pone, a questo punto, il problema di quando effettuare la biopsia testicolare nel subfertile affetto da varicocele e, in particolare, se prima o contemporaneamente all'intervento di legatura alta. Noi preferiamo quest'ultima soluzione per non sottoporre il paziente allo stress di due interventi chirurgici e del resto in nessun caso dei 42 osservati ci siamo trovati di fronte ad esame istologico negativo. I soli casi in cui riteniamo esista indicazione a biopsia testicolare bilaterale, prima di sottoporre il paziente ad intervento chirurgico per varicocele, sono:

  1. azoospermia;
  2. oligozoospermia gravissima (< 500.000 spermatozoi/ml);
  3. varicocele di modestissima entità;
  4. ipotrofia testicolare bilaterale marcata.

Ci asteniamo dalla biopsia testicolare soltanto in questi casi:

  1. varicocele con parametri seminali normali che viene all'intervento per disturbi soggettivi (dolore, senso di peso, proiezione ansiosa ecc.);
  2. varicocele con parametri seminali alterati che viene all'intervento per cause comunque indipendenti dalla fertilità.

TECNICA
La biopsia testicolare richiede una incisione scrotale da i a 2 cm al di sopra del testicolo saldamente sostenuto, essendo i tessuti scrotali appiattiti sopra di esso. L'incisione dell'albuginea, scansando i vasi visibili, ha una lunghezza da 3 a 4 mm. Essendo i tubuli avvolti tutti nella zona periferica del testicolo è sufficiente prendere un po' di campione che includa un frammento di albuginea per un migliore orientamento ed a tal fine è bene effettuare una incisione triangolare dell'albuginea stessa. È importante che il frammento abbia un volume tale da permettere lo studio di almeno 100 tubuli. Una piccola incisione necessita di una dura pressione sul testicolo per tirar fuori il tessuto e questo ha l'inconveniente di smembrare le strutture che danno una immagine erronea dell'architettura testicolare. Il frammento ottenuto è immediatamente e molto attentamente posto mediante l'estremità di un ago, in modo da evitare ogni forte pressione, in un adeguato fissativo (Bouin). L'incisione testicolare viene poi chiusa mediante sutura continua in catgut 00 con ago atraumatico e il testicolo lasciato di nuovo sciolto nello scroto per un minuto. Infine, prima di chiudere la vaginale il testicolo viene vuotato in modo da visualizzare l'epididimo per accertarne l'integrità. La vaginale viene poi suturata con continua in catgut 00, la pelle suturata in seta 1 a punti staccati. Concludiamo quindi ribadendo che la biopsia testicolare andrebbe effettuata di routine, con le limitazioni che abbiamo indicato, sia per la semplicità e innocuità della tecnica sia per le essenziali informazioni che fornisce all'andrologo in una così frequente patologia come quella del varicocele.

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