Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• Prostatiti: Diagnostica di laboratorio strumentale

Ormai da tre anni presso il Servizio di Andrologia della Cknica Urologica dell'Università di Roma, stiamo attuando un programma di ricerca basata sull'idea originale del prof. Bracci di utilizzare il Cyproterone acetato nelle prostatiti croniche ed in particolare nelle forme ipersecretive. L'attuazione di questa ricerca, ha presupposto una rigorosa impostazione diagnostica per poter valutare i risultati terapeutici che peraltro sono stati talmente soddisfacenti da spingerci a continuare la ricerca in tal senso. Cercheremo ora di esporre più sinteticamente possibile l'impostazione diagnostica seguita. L'anamnesi patologica prossima ed il reperto palpatorio della prostata, sono ovviamente i primi elementi diagnostici di approccio col paziente. La storia dei pazienti che giungono all'osservazione parla spesso di una pregressa uretrite, di infezioni urinarie ricorrenti o di infezioni delle vie seminali (la prostatite è infatti spesso conseguenza di un'uretrite posteriore, di una cistite recidivante e di pregressi cateterismi). Il paziente riferisce dolore perineale ed inguinale (con irradiazioni lombari addominali ed agli arti inferiori), senso di peso perineale e, assai spesso, la fuoriuscita del liquido prostatico dalla uretra al risveglio, durante la defecazione sotto sforzo, dopo minzione. La sintomatologia accusata dal paziente può essere: minzionale, quando la ghiandola è interessata solo cranialmente (congestione del collo vescicale), genitale quando l'interessamento è caudale (infiammazione della mucosa uretrale, degli acini o del tessuto intestiziale della ghiandola) e mista (interessamento in toto della ghiandola). I più frequenti disturbi minzionali sono la pollachiuria, il bruciore minzionale, la disuria, la nicturia, il tenesmo vescicale e talvolta la ritenzione dolorosa.

Molto importanti sono i disturbi della sfera sessuale presenti nel 500,6 dei casi; tali disturbi consistono in eiaculazione precoce ed eiaculazione dolorosa (37,3% dei casi), difficoltà dell'erezione e diminuzione del grado di erezione (34,5%), erezione involontaria (13,1%), alterazioni dell'orgasmo (18,3%) e della libido (20,7%). L'esame obiettivo mediante esplorazione rettale dimostra quasi sempre una prostata aumentata di volume. Indicazioni sul tipo anatomo-patologico dell'affezione ci sono fornite dalla consistenza che troveremo diminuita ed irregolare nelle forme acute e croniche ed aumentata nelle granulomatose, dalla superficie che sarà finemente granulosa negli esiti di prostatite cronica ed irregolare nelle forme granulomatose, nelle quali inoltre i margini assai spesso diventano irregolari e l'incisura tende ad appiattirsi con il diminuire della consistenza.

La palpazione quasi sempre provoca una dolorabilità che sarà tanto più spiccata quanto più la forma sarà acuta, mentre al rnassaggio molto spesso si ha un aumento della fuoriuscita di liquido prostatico. A questo punto maturato il sospetto clinico di prostatite. si ricercherà la conferma e la diagnosi etiologica tramite indagini radiologiche, strumentali e di laboratorio.

A) INDAGINI DI LABORATORIO

Tecniche di prelievo per esami batteriologici di urine C liquido prostatico Riteniamo che fra le varie tecniche proposte, quella di localizzazione batterica di Meares e Stamey (1968), sia, anche piuttosto indaginosa, la più rigorosa. La esporremo con l'aggiunta di quei piccoli accorgimenti che la nostra esperienza ci ha suggerito. Il frazionamento delle urine, va effettuato al mattino con la prima minzione suddividendola nel modo seguente. Il paziente, retraendo il prepuzio, dopo aver deterso accuratamente il glande, raccoglie circa 10 cc. di liquido nella prima provetta (urine uretrali). Successivamente, dopo ulteriore fuoriuscita di circa 100 cc. di urine (che verranno gettate), si raccolgono altri 10 ce. di urine, in una seconda provetta (urine vescicali).

A questo punto si invita il paziente a terminare la minzione con la raccomandazione di non vuotare del tutto la vescica e, dopo aver rinnovato la detersione del glande, effettueremo un massaggio prostatico applicando una capsula di Petri sotto il meato da cui cadranno per gravità alcune gocce di liquido prostatico (terza provetta). Infine, si raccoglieranno nella quarta provetta (urine postprostatiche) circa 5 cc. delle urine residue in cui sarà presente il secreto prostatico qualora, come talvolta avviene, questo non sia fuoriuscito con il massaggio. Sui quattro campioni viene eseguita la conta dei leucociti (considerata positiva per un'infezione urinaria, quando il numero è superiore ai 15 leucociti per campo microscopico), una coltura per germi comuni, una coltura per la valutazione quantitativa delle colonie, ed infine una coltura per virus e clamidie. Noi effettuiamo le ricerche colturali per Monilia e Trichomonas in quanto la sola ricerca microscopica relativa ai suddetti miceti e protozoi ci ha fatto rilevare una percentuale del 36% di falsi negativi. Non abbiamo mai effettuato le ricerche per virus e clamidie per difficoltà tecniche.

Interpretazione dei dati

E' importante che il laboratorio effettui una precisa conta delle colonie batteriche in quanto sarà inutile trattare il paziente con massicce dosi di antibiotici per saprofiti la cui presenza è abituale nell'apparato urinario. Presso il nostro Istituito, consideriamo importante un'infezione batterica, quando il numero del!e colonie è intorno alle 100.000 per ml ma riteniamo che un numero di colonie anche notevolmente inferiore meriti ulteriori approfondimenti diagnostici. Qualora risulti la presenza dì una infezione urinaria per l'alta concentrazione batterica nella la e nella Ila provetta non si può fare diagnosi di prostatite so prima non si esclude con opportuna terapia, l'infezione urinaria sovrapposta; in tal caso è utile trattare il paziente con gli antibiotici indicati dall'antibiogramma fino ad avere urine sterili in la e Ila provetta (3-4 giorni di terapia) avendo l'accortezza di refrigerare o seminare velocemente i prelievi colturali ad evitare che gli antisettici urinari neutralizzino i batteri presenti nel liquido prostatico e quindi in III e lVa provetta; infatti nonostante la presenza di farmaci battericidi nelle urine le colture della III e della IV provetta risultano ugualmente positive se abbiamo a che fare con una prostatite batterica. Con urine vescicali già inizialmente sterili sarà possibile differenziale infezioni uretrali e urinarie da quelle prostatiche confrontando la conta delle colonie della I e della Il provetta con quelle della IlI e IV (Fig. 5).

Per quanto riguarda l'Incidenza dei vari agenti etiologici dalle ricerche effettuate presso il servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell'Università di Roma su 130 pazienti affetti da prostatite cronica gli esami colturali del liquido e le urinocolture dopo massaggio, hanno dato i seguenti risultati: Stafilococchi (il cui significato soprattutto nel caso dello S. Albo non è sempre di patogenicità) nel. 44,08% dei casi; nel 19,76% dei casi abbiamo riscontrato la presenza di Streptococchi in particolare del tipo B-emolitico. Seguono per importanza: l'Escherichia Coli (16,72%), l'Enterococco (12,16%), la Candida Albicans (7,6%), il Proteus (6,08%), il Trichomonas (4,56%) ed il Diplococco (3,06%) mentre sono risultati sterili il 12,16% delle colture. Da notare che in molti pazienti l'esame colturale evidenziava la presenza di più ceppi batterici.

Cultura liquido prostato prima del trattamento (130 casi)

Stafilococchi

58

(44,08%)

Streptococchi

26

(19,76%)

E. Coli

22

(16,72%)

Enterococco

16

(12,16%)

Candita A

10

( 7,6 %)

Proteus

8

( 6,08%)

Trichomonas

6

( 4,56%)

Diplococco

4

( 3,04%)

Culture sterili

16

(12,16%)

Altri germi

12

( 9,12%)

Fig. 6

Coltura liquido prostatico dopo trattamento (48 casi)

Stafilococchi

11

(22,88%)

Streptococchi

9

(18,72%)

E. Coli

8

(16,64%)

Proteus

8

(16,64%)

Candida A

4

( 8,32%)

Diplococco

2

( 4,16%)

Altri batteri

6

(12,48%)

Fig. 7

 

In 48 pazienti è stato effettuato un secondo esame colturale dopo trattamento e ci ha dato i seguenti risultati: Stafilococchi 22,88%, Streptococchi 18,72%. Echerichia Coli e Proteus 16,64% ciascuno, Candida Albicans 8,32%. Confrontando le percentuali dei risultati dei primi esami colturali a quelli successivi al primo trattamento, abbiamo notato una maggiore incidenza di Proteus e Coli evidentemente per fenomeni di superinfezione precedente. Nel caso infine in cui 1 vari esami colturali effettuati siano negativi, pur in presenza di una chiara sintomatologia e di una prostata obiettivamente con i caratteri della flogosi, può essere utile effettuale un tampone vaginale nella partner con ricerca colturale anche del Trichomonas e della Monilia; in questi casi abbiamo potuto constatare che molto spesso la condizione patologica prostatica è sostenuta da uno di questi due agenti etiologici o meno spesso, da un batterio non evidenziabile nel paziente ma dimostrabile nella partner.

2 - Spermiocoltura

La spermiocoltura, purché effettuata con rigorosissime regole di asepsi può fornirci delle informazioni utili nel caso in cui esiste una vescicolite sovrapposta, ovviamente dovrà essere corredata dal relativo antibiogramma.

3 - ESAME MICROSCOPICO E COLTURALE SECRETO URETRALE

Ricordiamo inoltre che riteniamo utile soprattutto nelle forme di prostatite con interessamento uretrale, effettuare anche un esame microscopico e colturale del secreto uretrale. La tecnica che noi consideriamo migliore per effettuare questo esame è quella di raccogliere l'essudato suddivìdendolo in tre gocce (tecnica di Drach da noi modificata): una goccia viene usata per la ricerca microscopica a fresco del Trichomonas o per la conta dei leucociti, la seconda viene strisciata su un vetrino e fissata per l'esame batterioscopico dopo opportuna colorazione, la terza goccia viene usata per la ricerca colturale di germi comuni, Trichomonas e Monilia. Quando l'essudato uretrale è scarso si può ottenere il materiale poggiando li meato sui vetrini e ruotando un piccolo tampone sterile allo interno del meato stesso.

B: INDAGINI BIOCHIMICHE

Esame liquido seminale L'esame del liquido seminale completa lo studio laboratoristico del paziente affetto da prostatite. Alcuni parametri del liquido seminale infatti, in presenza di flogosi prostatiche ne sono notevolmente alterati. In primo luogo si può osservare un aumento della viscosità in una percentuale del 22% dei pazienti circa ed una omogenizzazione irregolare nel 25%; la motilità nemaspermica diminuisce nel 70% circa dei pazienti. Il numero degli spermatozoi non subisce variazioni notevoli e si ha però un notevole aumento percentuale di forme anomale con presenza di numerose zone di spermio agglutinazione aspecifica (45%) (Dondero 1977). I leucociti sono in genere presenti in numero superiore ai 50 per campo visivo ed ai 30.000 per ml. Per quanto concerne la biochimica del liquido seminale si osserva una netta diminuzione dell'acido citrico in tutte le prostatiti ed anche del fruttosio nelle forme associate a vescicoliti (Marina 1974). Non vi sono significative differenze invece nell'attività della creatin-fosfochinasi (CPK) e della lattico-deidrogenesi (LDH) mentre si osserva una diminuzione della quantità di zinco (normalmente intorno ai 350 ng/ml.) e di fosfatasi acida (AcP). (Bostrom 1971, Eliasson, Marmar et al. 1975). Un ultimo dato che può risultare dall'esame del liquido seminale, è la diminuzione del volume dell'eiaculato nelle verumontaniti per congestione degli orifizi e dei condotti eiaculatori e nella atrofia post-infiammatoria per riduzione del numero delle ghiandole secretorie.

Diagnostica delle prostati - Esami di laboratorio

Biopsia prostatica citologicatissutale

Tecniche citologiche - Esfoliative

C: INDAGINI CITOLOGICHE

3) Citologia prostatica

Un cenno a parte merita la citologia prostatica mediante agoaspirazione, un esame che non effettuiamo di routine ma riserviamo ai casi particolarmente ostinati alla terapia o in quelli in cui vi sia il sospetto diagnostico di neoplasia. Nelle prsotatiti acute si osserva una notevole quantità di granulociti neutrofili che possono associarsi a macrofagi con ampio citoplasma schiumoso che probabilmente sono di derivazione epiteliale. Nelle prostatiti croniche. si riscontra un numero abbondante di linfociti e di plasmacel ule, associati a qualche gramilocita neutrofilo, ed eosinofili ed a macrofagi.


Fig. 9

Le cellule sono relativamente ridotte di numero e possono essere ingrandite e mostrare modificazioni nucleari che in alcuni casi giungono a simulare atipie di tipo neoplastico. In questi casi è necessario ripetere l'esame citologico dopo trattamento antiflogistico per un periodo di tempo adeguato (almeno 4-6 settimane). Tra gli elementi infiammatori si possono trovare cellule giganti multinucleate e questo tipo di cellule è caratteristico delle prostatiti granulomatose. Fare questa diagnosi citologica è importante per dirimere il dubbio diagnostico di neopiasia, giustificato dal riscontro alla esplorazione rettale di un notevole ed irregolare aumento di consistenza della prostata. Nella prostatite tubercolare, infine, osserviamo la presenza di abbondante materiale necrotico denso accanto a cellule giganti tipo Langhans.

B) ESAMI RADIOLOGICI

1) Urografia discendente

Diagnostica delle prostatiti Esami radiologici
Urografia  cistogralia da eliminazione
uretrografia minzionale 
Cistouretrografia retrograda e minzionale

 Fig. 10

L'urografia viene effettuata sempre come prima indagine sia per individuare un eventuale focolaio infettivo alto a sostegno o in relazione all'affezione prostatica sia per realizzare una buona uretrografia minzionale (in tal senso è necessaria la metodica perfusionale potenziata). Si può osservare spesso già alla «Rx diretta vescica» la presenza di immagini di opacità calcifiche di varie entità in relazione a concrezioni ghiandolari e più raramente a veri calcoli prostatici. L'aspetto più comune dimostrato dall'uretrografia minzionale nelle prostatiti croniche, è la visualizzazione di condotti prostatici più o meno numerosi, più o meno dilatati che possono comunicare con cavità ascessuali multiple, che drenano nell'uretra.


Fig. 11

La tumefazione infiammatoria, nelle prostatiti acute, come nelle croniche, può evidenziarsi sia cranialmente, come abnorme profilo prostatico in vescica, o con sollevamento del pavimento sia come riduzione e deformazione del lume dell'uretra posteriore. L'uretra appare spostata anteriormente e dunque la deviazione avviene sempre verso il lato sano. Analogamente, gli ascessi possono provocare delle impronte, spesso circoscritte, in relazione e non, con reflussi di contrasto. Lo studio minzionale, specie se condotto con serigrafia rapida o con Spot-film, può altresì fornire utili informazioni di ordine funzionale, specie per ciò che concerne la dinamica minzionale del collo vescicale e dello sfintere striato. Abbiamo spesso osservato, effettuando di routine l'uretrografia minzionale in pazienti con sintomi di prostatite delle stenosi uretrali a vari livelli, sia funzionali che soprattutto organche, tale esame ci ha permesso pertanto sia di escludere una prostatite sia di orientarsi terapeuticamente verso il vero agente causale di sintomi che come già detto simulavano una prostatite soprattutto dal punto di vista della sintomatologia soggettiva.


Fig. 12

2) Uretrocistografia retrograda e minzionale

L'uretrocistografia retrograda, può trovare un'indicazione nelle prostatiti croniche nei casi M cui sia severamente controindicata l'urografia, nei casi in cui la concentrazione del m.d.c. nelle urine in corso di urografia, non sia sufficiente a dare dei quadri radiologici soddisfacenti, e comunque qualora il quadro clinici stesso o i dati della uretrografia menzionale da eliminazione suggeriscano la necessità di una integrazione per via retrograda dello studio dell'uretra. Ciò in particolare nella concomitanza, peraltro frequente, di lesioni stenosanti uretrali e dopo adenectomia.


Fig. 13
Prostatite acuta

Le metodiche usuali prevedono l'introduzione di un catetere Foley di calibro adeguato solo per 3-4 cm. nel lume uretrale, la cui occlusione verrà realizzata a seconda dei casi con la distensione modica del palloncino nella fossetta navicolare e con l'applicazione di uno stringi-pene.


Fig. 14
Stenosi uretrale sotto-montanale con reflusso prostatico e vescicolare.

L'introduzione del mezzo di contrasto (concentrazione ottimale intorno al 30%) viene effettuata per mezzo di perfusione dosando la pressione di caduta necessaria a risolvere la contrazione dello sfintere striato. E' superfluo dire che quasi sempre lo studio retrogrado va completato con quello minzionale per il quale valgono le considerazioni e le possibilità di valutazione già esposte. Un ascesso cronico può essere diagnosticato indirettamente per iniezione retrograda di caverne anfrattuose di cui si osserveranno il numero, la sede ed eventuali comunicazioni con l'uretra o la presenza di calcoli. L'opacizzazione delle ghiandole è visibile nella forma con fini arborizzazioni disposte radialmente, obliquamente e lateralmente. L'entità delle opacizzazioni ghiandolari è estremamente variabile. Nelle prostatiti acute è assolutamente controindicato effettuare l'uretrografia retrograda: si rischia infatti di portare nel focolaio nuovi germi e di provocare lacerazioni delle ghiandole prostatiche che possono favorire la formazione di tasche ascessuali intraprostatiche.


Fig. 15
Opacizzazione della prostata in corso di uretrocistografia.

Nella prostatite tubercolare, l'urografia perfusionale rivela spesso lesioni tubercolari della via escretrice principale; l'uretrografia retrograda può dimostrare calcificazioni e caverne prostatiche anfrattuose più o meno numerose; a volte la prostata può essere sede di una voluminosa caverna irregolare spesso si associano lesioni stenosanti dell'uretra.

C) ESAMI STRUMENTALI

Diagnostica delle prostatiti Esami strumentali Uretrocistoscopia
Flogosi cronica del pavimento dell'uretra posteriore e del trigono Verumontanite Ruoriuscita di pus dai dotti prostatici e dai dotti ejaculatori

Fig. 16

1) Uretrocistoscopia

Un utile sussidio diagnostico nello studio delle prostatiti, ci può essere dato dall'uretrocistoscopia esame che ovviamente va limitato alle forme subacute e croniche. E' preferibile effettuare tale indagine con l'uretroscopio di Sachs con ottica « 0 gradi » per avere visione completa delluretra e per non provocare danni durante l'introduzione. Nelle flogosi acute è preferibile evitare tale indagine o quanto meno farla precedere da un'intensa terapia antibiotica. La flogosi prostatica comporta sempre un interessamento dell'uretra posteriore, la quale si presenta iperemica con accentuazione della trama vascolare e con la mucosa facilmente sanguinante al semplice passaggio dello strumento. Altro quadro caratteristico è l'aspetto del veru montanum che si può presentare notevolmente rilevato sul piano uretrale, congesto, con una superficie che può assumere i caratteri più vari: liscia, ed adematosa, tesa oppure può presentare aspetto cribriforme con fuoriuscita di pus dovuta alla compressione da parte dello strumento nella sua pro gressione. in alcuni casi l'aumento di volume può presentarsi così marcato che il V.m. costituisce un ostacolo alla progressione del cistoscopio in vescica, qualche volta si osserva la presenza di calcificazioni che si affacciano sulla superfice del Veru. 1 dotti eiaculatori si possono presentare addirittura beanti per cui è possibile cateterizzarli e, nel caso sia necessario, eseguire una Rx D.V.F. retrograda. Noi non effettuiamo questa indagine in quanto riteniamo che possa favorire processi infiammatori ascendenti. La Rx D.V.G. viene da noi effettuata, quando ne esista l'indicazione, sempre per puntura dei deferenti con preparazione chirurgica a cielo aperto alla radice dei due emiscroti.


Fig. 16bis
Rx deferento-vesciculografia: vescicolite bilaterale


Fig. 17
Rx deferento-vescicolografia: vescicolite bilaterale

2) Ecografia

Esami strumentali - Studio con ultrasuoni - Ecografia transrettale 

  • Dimensioni
  • Diagnosi differenziale con ipertrofia e cancro
  • Calcificazioni
  • Visualizzazione delle vescichette seminali
  • Ecogenicità irregolare

Fig. 18

Un'indagine diagnostica complementare che abbiamo aggiunto a quelle tradizionali, è lo studio della prostata mediante utrasuoni realizzato mediante ecotomografia transrettale, esame con un notevole valore obiettivo, di esecuzione rapida, semplice e non traumatizzante. Si effettua facendo sedere il paziente in una apposita sedia, introducendo una sonda transrettale ad emissione radiale laterale che, ruotando continuamente permette di ottenere ecotogrammi della regione pelvica. Le immagini che si ottengono sono rappresentazioni della anatomia della regione di taglio trasverso in scala dei grigi e permettono di visualizzare, oltre all'organo, anche le vescichette seminali ed il fondo vescicale. L'esame permette di rilevare le dimensioni della prostata, la sua simmetria, la regolarità o meno della capsula e la eventuale presenza di calcificazioni; in corrispondenza della zona infiammata sarà possibile notare una rarefazione degli echi.


Fig. 19
Ecotomografia transrettale: prostata normale


Fig. 20
Ecotomografia transrettale:
a dx si osserva una rarefazione degli echi in corrispondenza della fona infiammata

Possono essere anche visualizzate le vescicole seminali e loro eventuali alterazioni anatomiche. (Squassabia et All., 1977). Questa indagine che, a quanto ci risulta dalla letteratura, non è stata ancora applicata da altri autori nella diagnostica delle prostatiti, ci ha sempre confermato i referti palpatori prostatici e riteniamo che possa essere utile oltre che ai fini diagnostici. anche per seguire i risultati in corso di terapia; riteniamo infatti che possa permettere, se applicata di routine, una quantizzazione dei caratteri fisici delle ghiandole e le loro modificazioni nel tempo in maniera certamente più esatta di quanto la sensibilità e la memoria permettano.

3) Termografia

Tra le indagini diagnostiche per la diagnosi di prostatite abbiamo voluto includere anche la termografia perineale sulla quale per quanto Ci risulta non esistono dati riferiti dalla letteratura. Solo da alcuni mesi --Abbiamo iniziato a studiare i pazienti con tale metodica e i primi risultati ci sembrano alquanto interessanti anche se in effetti non determinanti ai fini della diagnosi che era stata sempre formulata sulla base dell'anamnesi, dell'esame obiettivo e delle indagini diagnostiche tradizionali. Abbiamo effettuato termografie perineali in pazienti con diagnosi di prostatite acuta e cronìca rilevando una ipertermia evidente nella maggior parte delle forme acute, e in un discreto numero di quelle croniche con sintomatologia uretritica associata.


Fig. 21
Termografia perincale:
ipertermia perineale anteriore in paziente affetto da prostatite acuta

CONCLUSIONE
La diagnosi di prostatite viene spesso fatta esclusivamente sulla base del reperto palpatorio e anamnestico e, come abbiamo letto da parte di qualche autore, esclusivamente sulla base della conta di leucociti nel secreto prostatico. E' ovvio che una terapia è efficace solo se mirata e solo se fa seguito ad una precisa diagnosi etiopatogenetica e riteniamo che la maggior parte degli insuccessi terapeutici delle prostatiti siano legati ad una incompleta o qualche volta addirittura errata impostazione diagnostica. Abbiamo passato pertanto in rassegna quanto, al momento attuale, viene praticato in campo diagnostico aggiungendo ai sussidi tradizionali le più recenti acquisizioni; sperando che un 1 ampia applicazione di queste ne consenta una sempre maggiore utilizzazione pratica.

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