Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
Lo studio teletermografico del subfertilecon varicocele

Nel 1964 avviene, ad opera di Fergusson, la scoperta dei cristalli liquidi al colesterolo e già nel '66 si hanno le prime applicazioni di tali cristalli sulla superficie cutanca ottenendone delle mappe termiche. Negli anni successivi sia la termografia per contatto che la teletermografia apportano delle grosse innovazioni agli iter diagnostici di varie patologie. Da quanto ci risulta dalla letteratura bisognerà attendere fino al '70 per avere le prime applicazioni di tale metodica alla diagnostica del varicocele. Nel '76 Comhair attua una ricerca molto scrupolosa sulla valutazione della termografia scrotale nella diagnostica del varicocele, configurando per la prima volta il ruolo che tale indagini può investire nella diagnostica della sterilità maschile. Dal '76 ad oggi, presso la Clinica Urologica dell'Università di Roma, abbiamo cercato di utilizzare nella maniera più ampia possibile la teletermografia in rapporto allo studio dell'apparato genitale maschile con un'ottica prevalentemente andrologica e debbo dire con risultati più che soddisfacenti soprattutto grazie all'entusiasmo e alle capacità con cui il Prof. Bonanni si è dedicato a queste nuove ricerche. In questi due anni e mezzo abbiamo utilizzato l'indagine termografica nel sub-fertile affetto da varicocele dapprima per la diagnosi degli studi sub-clinici, poi per lo studio etiopatogenetico dell'affezione quindi per la valutazione prognostica post-operatoria. Il ruolo del varicocele nella patogenesi della sterilità maschile, è ormai riconosciuto come preminente da tutti gli AA. Nella statistica del servizio di Andrologia della Clinica Urologica dell'Università di Roma, il varicocele ha una incidenza del 32 % ed in parti colare nell'83,6 % dei casi a sinistra, nell'8,4 % a destra e nell'8 % bilateralmente. La statistica si riferisce a 970 pazienti esaminati, i quali sono giunti alla nostra osservazione per problemi di fertilità o di sessualità. L'incidenza del varicocele nella popolazione maschile risulta essere elevata; infatti indipendentemente dall'infertilità i vari AA. che si sono occupati del problema hanno rilevato la presenza di varicocele idiopatico con percentuali che oscillano tra il 2 ed il 13 % (Clarke, 1966; Oster, 1971; Steeno, 1976). Dei vari meccanismi patogenetici mediante i quali il varicocele influenzerebbe negativamente l'attività esocrina testicolare riteniamo che quello dell'aumentata temperatura sia per diversi motivi il principale. Ci conforta in questa ipotesi la funzionalità alterata spesso irreversibilmente del testicolo ritenuto e l'aver rilevato in una alta percentuale di termOgrammi effettuati in soggetti affetti da varicocele una ipertermia settale con valori vicini a quelli maggiori della zona ipertermica del testicolo omolaterale all'affezione varicosa. Il fatto che termograficamente rileviamo come freddo il testicolo controlaterale alla varicosità dipende infatti dalla dispersione di calorie effettuata dall'epidermide scrotale ma ciò non dimostra affatto che all'interno della borsa scrotale il parenchima testicolare abbia il dovuto gradiente di temperatura. Le alterazioni istopatologiche rilevate mediante biopsia testicolare destra in corso di intervento di legatura alta della vena spermatica interna sinistra sono pertanto legati, secondo noi, ad un passaggio di calorie per conduzione dal testicolo sinistro al destro attraverso il setto intertesticolare.


Fig. 1
Ipertermia intero emiscroto sin.


Fig. 2
Ipertermia 1/3 prossimale sin.


Fig. 3
Ipertermia 1/3 medio sin.


Fig. 4
Ipertermia 1/3 distale sin.


Fig. 5
Termografia scrotale prima dell'intervento


Fig. 6
Termografia scrotale in XV giornata dall’intervento

L'esame obiettivo permette quasi sempre di formulare la diagnosi: il paziente va sempre esaminato in posizione ortostatica per meglio valutare le ectasie venose; la manovra di Valsalva, effettuata nella medesima posizione, permetterà di apprezzare un aumento di tensione del volume delle varici, che invece diminuisce notevolmente in clinostatismo. Esistono però dei limiti all'esame obiettivo a scopo diagnostico quando la differenza di volume tra il funicolo destro e sinistro sia minima, quando non si è certi di palpare una vena ectasica a monte del testicolo, quando manchino delle dilatazioni venose palpatoriamente apprezzabili in maniera evidente, in conclusione quando l'affezione si trovi allo stadio sub-clinico. Abbiamo spesso osservato degli studi subclinici che tuttavia presentavano delle termografie negative in proiezione antero-posteriore; ipotizzando che si trattasse di falsi negativi abbiamo effettuato delle teletermografie scrotali in proiezione laterale sia destra che sinistra. Nella quasi totalità dei casi abbiamo avuto conferma che si trattava di falsi negativi evidenziando delle zone ipertermiche grazie a tali proiezioni. Solo così si riesce a visualizzare quella zona dello scroto ipertermica per presenza di varici epididimarie spesso uniche responsabili della astenozoospermia e mai rilevabili nelle proiezioni anteriori. In tutti questi casi abbiamo trovato nella indagine termografica un ausilio diagnostico validissimo che ci ha permesso di rilevare una stasi venosa a livello testicolare anche in presenza di varicosità minime palpatoriamente male apprezzabili. Non è facile porre indicazione all'intervento chirurgico per varicocele in un paziente affetto da oligoastenozoospermia quando si palpi una lieve ectasia del solo tronco venoso principale e l'indagine termografica in simili casi ci consente di porre una diagnosi di certezza in quanto in assenza di qualsiasi tipo di patologia infiammatoria, l'unico fattore che può determinare un gradiente di temperatura (superiore a 2°C tra i due testicoli) è la stasi venosa. Per quanto riguarda la distribuzione delle aree ipertermiche termograficamente rilevate abbiamo distinto quattro modalità in cui tali aree più frequentemente si presentano: ipertermia dell'intero emiscroto (fig. 1), 1/3 prossimale (fig. 2), 1/3 medio (fig. 3), 1/3 distale (fig. 4). Le percentuali con cui tali aree compaiono sono illustrate dal seguente schema (Tab. I).

TAB. l
LOCALIZZAZIONE DELLE AREE IPERTERMICHE
NELLA TERMOGRAFIA SCROTALE NEL VARICOCELE SINISTRO

Dati clinici

N.

Intero

1/3

1/3

1/3

varicocele

dei pazienti

emiscroto

prossimale

medio

distale

   

21

20

12

8

Subclinico I grado

61

(34,42%)

(32,78%)

(19,67%)

(13,11 %)

Il grado

63

28

22

7

6

III grado

124

(44,44%)

(34,92%)

(11,11 %)

(9,52%)

   

49

42

19

14

   

(39,51 %)

(33,87%)

(15,32%)

(11,29%)

TAB. II - MIGLIORAMENTI DOPO INTERVENTO CHIRURGICO PER VARICOCELE

   

Miglioramenti

Gravidanze

Aumento

Aumento

Miglioramento

Autori

N. casi

spermiogramma

 

motilità

concentrazione

morfologia

DUBIN

504

74%

54%

-

-

-

GUNTER

60

-

52%

53%

63%

40%

ROST

73

56%

52%

-

-

-

MC LEOD

108

60%

42%

     

GUILLON

102

-

51 %

-

-

-

GLEZERMAN

51

75%

25,5%

47,1 %

59,9%

42,1 %

SCHOYSMAN

202

-

40%

-

-

-

ALEI

42

60%

-

54%

55%

44 %

Abbiamo utilizzato la termografia scrotale come sussidio oltre che diagnostico anche prognostico nel decorso post-operatorio in quanto ci consente di valutare il tempo di ripristino della circolazione venosa dopo legatura alta della vena spermatica interna e forse parallelamente di ripresa funzionale da parte del testicolo esocrino. I controlli termografici post-operatori in soggetti operati con legatura alta della vena spermatica interna hanno dimostrato una diminuzione del gradiente di temperatura tra i due testicoli con átl non superiore ad un grado già in decima giornata nel 92 % dei casi (figg. 5 e 6). Nel restante 8 % la normalizzazione termica si è avuta comunque entro un mese ma si trattava di varicoceli molto voluminosi e quindi con esigenza maggiore di circoli collaterali. Nel 62 % dei casi abbiamo potuto osservare un significativo miglioramento dei parametri seminali sia per quanto riguarda la concentrazione degli spermatozoi che per quanto riguarda la motilità con un controllo effettuato a 6 mesi dall'intervento. Non abbiamo i dati relativi alle gravidanze (Tab. II) essendo la casistica molto recente. Dalla nostra statistica non risulta esistere un nesso preciso tra l'entità della ipertermia da varicocele e l'entità delle alterazioni istopatologiche rilevate mediante biopsia testicolare; altresì non abbiamo notato corrispondenza tra il grado di ipertermia ed il grado di alterazione dei valori medi dei parametri seminali. Nei pochi casi in cui la normalizzazione termica è stata più lenta abbiamo osservato anche un meno rapido miglioramento dei parametri seminali, tuttavia non ci sentiamo di poter ritenere tale osservazione probante per una utilizzazione diagnostica della termografia dato appunto l'esiguo numero dei casi in cui abbiamo osservato ciò. Anche se il miglioramento dei parametri seminali non è risultato proporzionale ai gradienti di temperatura termograficamente rilevati post-operatoriamente, teniamo a sottolineare, in conclusione, l'importante ruolo dell'indagine termografica nella patologia in questione anche per l'assoluta attendibilità nel riscontro dell'effettuato ripristino della circolazione venosa ottenuto mediante l'intervento chirurgico.

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