Prof. Giovanni Alei - Attività di Ricerca
• Su un caso di assenza della arteria ulnare
Mentre numerose sono le variazioni di origine e di decorso delle arterie dcll'arto superiore, l'assenza dell'arteria ulnare è un'anomalia arteriosa estremamente rara, come attestano numerosi Autori degni di fede e come anche a noi stessi è capitato di osservare. Il Testut afferma che talvolta l'arteria ulnare può essere molto esile ed i territori di sua pertinenza essere irrorati da rami provenienti dalle altre arterie dell'avambraccio. Egli riferisce ancora di aver repertato un solo caso in cui l'arteria ulnare si arrestava al terzo inferiore dell'avambraccio, mai però l'assoluta mancanza di essa, Lo spunto all'illustrazione del caso capitato alla nostra osservazione ci è stato offerto appunto dal fatto che, in una breve rassegna della letteratura riguardante anche statistiche importanti non abbiamo trovato frequenti riferimenti a questa anomalia. Bousquet (citato da Testut) riferisce su due casi di mancanza dell'arteria ulnare. Politov G. 1. (1064), nello studio delle variazioni delle arterie del braccio e dell'avambraccio, condotto mediante l'esame di 300 soggetti, mentre nel 33,3 % dei casi 100 su 300 osservati) ha potuto mettere in evidenza varie anomalie non cita, al contrario, tra queste nessun caso dell'anomalia in questione. Krause W., nel capitolo del Trattato di Anatomia di Henle, riguardante le variazioni anatomiche delle arterie dell'avambraccio, non descrive quella cui si riferisce il inotivo di questa breve nota, che, oltre l'interesse puramente anatomico può averne uno pratico sotto il profilo anatomo-chirurgico. DESCRIZIONE DEL CASO. Abbiamo ritenuto opportuno dare comunicazione di questo caso noti comune da noi rilevato sull'avambraccio Dx del cadavere di una donna di 62 anni, la quale non presentava, per ciò che è risultato dalla nostra osservazione alterazioni patologiche o meno a carico del sistema vasale dei vari segmenti del corpo, ivi compreso l'arto controlaterale che si presentava del tutto normale. La nostra osservazione e la successiva descrizione sono state oltre modo facilitate dal fatto che l'arteria omerale era stata precedentemente iniettata con una sostanza resa liquida con il calore, e composta di sego, cera, essenza di trementina e colorante, che frequentemente usiamo per rendere più evidenti le preparazioni anatomiche e che raffreddandosi solidifica, permettendo così una migliore visualizzazione anche delle più fini diramazioni vasali.


FIG. 1.
1)Art. omerale; 2)tronco ulno-interosseo; 3)ramo muscolare; 4)arteria interossea anteriore; 5)tronco delle ricorrenti ulnari; 6)arteria radiale; 7)nervo uInare; 8)nervo mediano; 9)nervo interosseo

Nel caso da noi osservato (fig. 1) l'arteria omerale si biforca nor­malmente a livello della piega del gomito dando, lateralmente, la radiale che ne sembra la continuazione e, medialmente, l'arteria ulnare con cui forma un angolo di circa 120°. Onde spiegare più facilmente la natura e l'entità dell'anomalia da noi riscontrata, precisiamo fin da ora che, associandoci ad altri Autori, chiameremo quella parte dell'arteria uInare compresa tra la sua origine dall'omerale e l'origine del tronco comune dell'interossee con il nome di «tronco ulno-interosseo». Di questo tronco infatti un ramo soltanto ha subito, per cause che a noi sfuggono, un arresto del suo sviluppo, mentre gli altri hanno seguito un iter di accrescimento del tutto normale (figg. 1-3)


Fig. 2.
La figura mette in evidenza il decorso dell'arteria mediana nella porzione distale dell'avam braccio.
1)Art. interossea; 2)art. mediana; 3)ramo MUscolare; 4)tronco delle ricorrenti uInari; 5)tronco ulno-interosseo; 6)muscolo flessore proprio del pollice 7)muscolo flessore comune profondo delle dita; 8)muscolo pronatore quadrato.

Pertanto diremo che l'arteria omerale si divide, come di solito avviene, in due tronchi: a) arteria radiale lateralmente; b) tronco ulno-interosseo diretto medialmente in basso e che noi appunto seguiteremo a considerare il vaso assiale dell'avambraccio, come è organogeneticamente. Da questo tronco nasce regolarmente anche nel nostro caso quello delle arterie ricorrenti ulnari, che altrettanto regolarmente si divide in arteria ricorrente ulnare anteriore e arteria ricorrente ulnare posteriore. Il ramo anteriore risale in alto e medialmente fornendo esili rami al muscolo pronatore rotondo e al muscolo brachiale ed anastomizzandosi poi con il ramo anteriore della collaterale ulnare inferiore, ramo dell'omerale. Il ramo posteriore dopo essersi portato in alto, profondamente al muscolo flessore comune superficiale, fornisce, distribuendosi nella zona epitrocleo-olecranica, rami muscolari, ossei ed articolari e si anastomizza infine con il ramo posteriore della collaterale ulnaie inferiore.


Fig 3
Distribuzione schematica delle arterie dell'avambraccio nel caso illustratoA) e nella normalità B);
1) tronco ulno-interosseo; 2) tronco comune delle interossee; 3) arteria mediana.

A questo punto giova ricordare, per inciso, che qualora un vaso venga a mancare o non si formi affatto, gli altri vasi della regione, per supplire ad esso, aumentano di calibro, come è avvenuto nel nostro caso per le arterie interossee e soprattutto per l'interossea anteriore. Ma la irregolarità anatomica vera e propria inizia nel momento in cui avviene la abituale suddivisione del «tronco ulno-interosseo» in tronco comune delle arterie interossee e arteria ulnare (figg. 2-3). Infatti il tronco comune delle arterie interossee si dirige regolarmente in basso. Esso mantiene un grado di sviluppo superiore a quanto si osserva di norma e lo stesso vale pure per l'arteria interossea anteriore che in un certo senso sostituisce funzionalmente l'ulnare mancante. L'arteria interossea anteriore infatti discende, anteriormente alla membrana interossea, tra il muscolo flessore comune profondo delle dita posto medialmente ed il flessore lungo del pollice lateralmente. Essa ci si presenta di calibro notevolmente maggiore rispetto alla norma ed accompagnandosi al nervo interosseo anteriore discende, lungo l'interstizio esistente tra i due muscoli suddetti dando alcuni esili rami muscolari, ma non l'arteria mediana. 11 nervo mediano decorre infatti senza la sua «arteria comes» come è chiaramente visibile dalle fotografie del preparato (figg. 1-2). L'arteria interossea anteriore, giunta a livello del margine prossimale del muscolo pronatore quadrato fornisce un ramo di notevole calibro che procedendo dall'alto in basso, in direzione latero-mediale, si porta al disotto del muscolo flessore ulnare del carpo e medialmente al muscolo flessore comune superficiale delle dita, per decorrere verticalmente accompagnandosi al nervo ulnare. E' appunto questo ramo che in sostituzione dell'arteria ulnare andrà a formare l'arcata palmare superficiale anastomizzandosi per inosculazione con il ramo palmare superficiale dell'arteria radiale. L'arteria interossea anteriore dà ancora un ramo nutritizio per il pronatore quadrato ed in corrispondenza della faccia posteriore di detto muscolo perfora la membrana interossea e termina alla regione dorsale del carpo anastomizzandosi con i rami ascendenti del ramo carpeo dorsale della radiale e con l'interossea posteriore. L'arteria radiale e l'arteria interossea posteriore presentano dunque soltanto delle variazioni di calibro. In definitiva il nostro caso non rappresenta altro che un persistere, nell'adulto, delle condizioni vascolari riscontrabili nei primi mesi di vita intrauterina. Il raffronto è ancora più valido in quanto anche l'arteria del nervo mediano, abitualmente di esile calibro, non soltanto è discretamente sviluppata, ma concorre, insieme ad un ramo derivante dall'arteria radiale (ramo radio-palmare) a formare l'arcata palmare superficiale, in sostituzione del mancante ramo terminale dell'ulnare (figg. 3-5) CONSIDERAZIONI EMBRI0LOGICHE. Il caso da noi riportato, in un primo momento ci ha un po' disorientati circa la disposizione degli elementi anatomici che ci si presentavano e circa la esatta denominazione di essi. Indipendentemente dal numero di rami segmentali cervicali (tre rami secondo Chiarugi, uno solo secondo altri AA.) che insieme al primo segmento toracico concorrono organogeneticamente alla vascolarizzazione del primitivo abbozzo dell'arto superiore, è noto che già all'inizio del secondo mese di vita intrauterina l'arto è percorso in tutta la sua lunghezza da un solo vaso arterioso mediano che termina dividendosi in cinque rami, i quali, variamente uniti tra loro in un molteplice intreccio, formano una specie di plesso che provvederà all'irrorazione della mano. Nel corso del successivo sviluppo, mentre non si hanno grandi modificazioni fino all'altezza del gomito, nell'avambraccio la rete vascolare cambia sostanzialmente aspetto e funzione fino a diventare difficoltoso risalire alla primordiale arteria.


FIG. 4
Schema di vari stadi di sviluppo delle arterie dell'arto superiore (da Arey).
1)Arteria primitiva; 2)arteria mediana; 3)arteria ulnare; 4)arteria interossea; 5)arteria radiale; 6)arteria profonda del braccio; 7)arteria interossea posteriore.

Quanto descriveremo può essere meglio compreso seguendo la successione delle immagini schematiche della figura 4, così come sono state concepite da Arey ed illustranti i progressivi risultati delle successive trasformazioni dell'unica arteria assiale primitiva dell'arto superiore. Nell'avambraccio l'arteria primitiva assume il nome di «arteria interossea», dalla quale, per primo, si sviluppa medialmente un ramo arterioso che prende il nome di «arteria mediana». Questa, nel successivo sviluppo, provvederà per gran parte alla irrorazione della porzione distale dell'arto, mentre, di pari passo, si ridurrà l'importanza della primitiva arteria interossea. Il secondo vaso che, sempre medialmente, si sviluppa dall'arteria primitiva è «l'arteria uInare», la quale percorrendo medialmente e dall'alto in basso l'avambraccio, concorrerà terminalmente a formare la rete di irrorazione della mano, anastomizzandosi con i rami di suddivisione dell'arteria mediana. Cronologicamente segue lo sviluppo di un terzo vaso arterioso, «arteria radiale», che successivamente sostituirà funzionalmente l'arteria mediana, cui era affidata gran parte della irrorazione dell'avambraccio. Detta arteria deriva sempre dalla arteria primitiva ed è diretta lateralmente.


FIG. 5
Schema di vari stadi del presunto sviluppo arterioso dell'avambraccio da noi osservato.
1)Arteria primitiva; 2)arteria mediana; 3)arteria radiale; 4)arteria interossea; 5)arteria interossea anteriore; 6)arteria profonda del braccio.

L'arteria mediana, una volta sostituita, nella sua funzione, dall'arteria radiale, si ridurrà di calibro fino a diventare un piccolo ramo arterioso e ad assumere come tale il ruolo di « arteria del nervo mediano ». Questo è molto schematicamente quanto avviene di norma. Non è facile poter interpretare da un punto di vista organogenetico l'alterazione anatomica da noi osservata, tuttavia, considerando le varie teorie in proposito, abbiamo ritenuto che quelle che esporremo siano state le varie fasi dello sviluppo arterioso dell'avambraccio da noi osservato, come illustrato nella figura 5. Anche nel nostro caso dovrebbe essersi sviluppato inizialmente un unico vaso assiale dell'avambraccio: l'«arteria interossea». Questo vaso provvede, mediante un plesso arterioso terminale all'irrorazione della mano e da esso ben presto si sviluppa l'arteria mediana. Questa si porta verso l'estremità distale dell'arto e, giunta alle suddivisioni che formeranno il plesso arterioso, concorre ad irrorare la mano, anastomizzandosi con l'arteria interossea. Troviamo a questo punto la prima variazione rispetto alla norma, ossia il mancato sviluppo dell'arteria ulnare. L'arteria interossea, infatti, in questa fase dovrebbe regredire per essere sostituita dall'ulnare. Evidentemente la massa sanguigna che si dovrebbe distribuire tra arteria mediana e arteria ulnare, mancando quest'ultima, impedisce il normale regresso dell'arteria interossea. Infatti, presumibilmente, soltanto quando l'arteria radiale giunge ad irrorare la mano si può avere una regressione dell'arteria interossea che da essa è sostituita. La radiale infatti si sviluppa normalmente per quanto riguarda calibro, decorso, terminazione e rami collaterali, e giunta al livello dell'apofisi stiloide del radio dà due rami: uno terminale che sopperisce alla mancanza dell'arcata palmare profonda e l'arteria radio-palmare. Questa va a costituire, per inosculazione con l'arteria mediana, l'arcata palmare superficiale. La seconda variazione, che si può supporre, consiste nel fatto che l'arteria mediana progredisce nel suo sviluppo e pertanto sostituisce funzionalmente l'arteria ulnare fino a sviluppo ultimato. Oltre al decorso dell'arteria mediana, ci sembra confermare la nostra ipotesi il notevole calibro dell'arteria interossea anteriore che ha subito un rallentamento nel suo processo involutivo.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Facendo un raffronto fra quanto accade nel regolare sviluppo organogenetico e quanto invece noi abbiamo potuto constatare, ci sembra logico dover concludere che nel nostro caso, che riteniamo interessante anche dal punto di vista anatomo-chirurgico, si tratta non soltanto di un'alterazione da arresto di sviluppo, ma del persistere nella primordiale funzione da parte di alcuni vasi (arteria interossea e arteria mediana) al fine di poter sostituire un ramo di vitale importanza per l'irrorazione dell'arto superiore, ramo che, per ragioni che ci sfuggono, ha subito un arresto nel suo sviluppo.

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