Prof. Giovanni Alei - Patologie Trattate
Patologie del Funicolo spermatico
TORSIONE DEL FUNICOLO

Il testicolo è trattenuto nella borsa scrotale dal gubernaculum testis e dal mesorchio, formato dall'unione della vaginale esterna con la vaginale propria, che lo fissa alla superficie posteriore del dartos.
Nei in casi in cui vi sia una lassità di tali strutture, didimo ed epididimo risultano avere una maggiore mobilità, tale da causare una rotazione del testicolo sull'asse rappresentato dal funicolo spermatico; la rotazione è probabilmente scatenata da contrazioni irregolari del muscolo cremastere, si osserva più frequentemente nei giovani, durante il sonno o in condizioni di riposo.
La torsione del testicolo determina un 'immediata compressione dei vasi venosi contenuti nel funicolo con iniziale edema testicolare, successivamente si ha un coinvolgimento entro poche ore, anche dei vasi arteriosi cui segue la necrosi ischemica del didimo e dell'epididimo.

Sintomatologia, diagnosi e terapia

Il quadro clinico è caratterizzato dallo "scroto acuto" con dolore rapidamente ingravescente (talora irradiato alle regioni addominali inferiori ed ad perineo), nausea, vomito, leucocitosi. All'esame obiettivo il didimo appare edematoso, arrossato, attratto alla radice della coscia, aumentato di volume e dolente alla palpazione. La diagnosi viene posta attraverso lo studio flussimetrico e colorimetrico dei vasi (Doppler ed ecocolor) che consente di visualizzare e di apprezzare l'eventuale presenza di pulsazioni arteriosee confermare ila danno vascolare; di scarso aiuto l'ecografia.
La diagnosi differenziale deve essere fatta con l'orchiepididimite acuta, ma rispetto a quest'ultima manca il rialzo termico e l'insorgenza è molto più rapida.
Il trattamento consiste in una detorsione che può essere esterna manuale, nei rari casi in cui è possibile, oppure chirugica come avviene nella maggior parte dei casi. Tale manovra permette di ripristinare le normali condizioni circolatorie del funicolo e deve essere completata con la fissazione del testicolo al dartos per evitare recidive.
L'intervento chirurgico deve essere effettuato con urgenza anche se sussistano dei dubbi sulla diagnosi differenziale con un'orchiepididimite proprio a causa della precocità del danno ischemico ed irreversibile sul parenchima testicolare, si può arrivare anche all' orchiectomia (ciò dipende dal tempo di durata del trauma) nei casi più gravi.

Torsione del testicolo

Dal punto di vista sintomatologico si ha dolore improvviso localizzato a un emiscroto, intenso, continuo e progressivamente ingravescente, talora irradiato alle regioni addominali inferiori ed al perineo.
All'esame obiettivo l'emiscroto si presenta edematoso, dolente alla palpazione, ed il testicolo è retratto verso l'anello inguinale e risulta fisso, l'ecocolordoppler testicolare conferma la presenza del danno vascolare.
In poche ore il danno parenchimale diviene irreversibile quindi è necessaria una diagnosi fatta con urgenza, e la diagnosi differenziale deve essere fatta con l'orchiepididimite acuta, ma rispetto a quest'ultima manca il rialzo termico e l'insorgenza è molto più rapida.
Il trattamento consiste in una detorsione che può essere esterna manuale, nei rari casi in cui è possibile, oppure chirugica come avviene nella maggior parte dei casi. Tale manovra permette di ripristinare le normali condizioni circolatorie del funicolo e deve essere completata con la fissazione del testicolo al dartos per evitare recidive.
L'intervento chirurgico deve essere effettuato con urgenza anche se sussistano dei dubbi sulla diagnosi differenziale con un'orchiepididimite proprio a causa della precocità del danno ischemico ed irreversibile sul parenchima testicolare.

VARICOCELE

Trattasi della dilatazione patologica di quel distretto venoso (plesso pampiniforme) deputato al drenaggio del testicolo. L'incidenza varia secondo le casistiche dal 7.6 al 30.7% ed oggi rappresenta la patologia più conosciuta e per cui si eseguono il maggior numero di accertamenti per infertilità maschile. Infatti la presenza di queste ectasie venose comporta un aumento della temperatura oltre i 32_33 gradi, soglia ottimale per un perfetto funzionamento testicolare, e l'insorgenza di anomalie della spermatogenesi soprattutto relativamente alla quantità (ridotta) ed alla motilità (diminuita) degli spermatozoi. E' comunque importante sottolineare che non tutti i pazienti affetti da questa patologia sono necessariamente candidati all'intervento chirurgico in quanto solo il 30% di essi ha oligoastenozoospermia. Il varicocele è nel 90% dei casi sinistro, bilaterale nel 30%; ciò sembra dipendere dalla diversa anatomia venosa che comporta un maggiore carico venoso a sinistra dovuto allo sbocco ad angolo retto della vena spermatica sinistra nella vena renale omolaterale; la vena spermatica destra, invece, termina ad angolo acuto direttamente nella vena cava inferiore, causando un minore carico venoso a valle. Distinguiamo infine una forma primitiva o essenziale ed una forma secondaria (segno di altri processi patologici).

Sintomatologia, diagnosi e terapia

La sintomatologia è piuttosto scarsa ed incostante, tuttavia possono essere presenti senso di peso scrotale e lieve dolenzia inguinale soprattutto nella stazione eretta e durante sforzi fisici protratti. L'esame obiettivo permette di apprezzare, talvolta con la sola ispezione, sempre con la palpazione (e con la manovra di Valsalva) le strutture venose ectasiche che danno la sensazione tattile di un "sacchetto di vermi". L'iter diagnostico strumentale si avvale di:

  • Ecografia scrotale: effettuata in orto e clinostatismo valuta la presenza della dilatazione venosa e dà informazioni sull'omogeneità del parenchima testicolare.
  • Flussimetria Doppler: esame principale per la quantificazione del flusso diastolico (reflusso) presente.
  • EcocolorDoppler: permette una valutazione quantitativa sulle dimensioni dei vasi esplorati e una migliore qualità di imaging.
  • Esame del liquido seminale: da effettuarsi quando il paziente giunge in un contesto di infertilità di coppia.

L'intervento chirurgico più frequentemente eseguito consiste nella legatura retroperitoneale delle vene spermatiche interne attraverso un accesso inguinale alto (intervento di Ivanissevich); tuttavia sono contemplate numerose tecniche quali quella microchirurgica, quella laparoscopica, e le tecniche di embolizzazione (si tenta di occludere il vaso venoso immettendo nel suo lume sostanze farmacologiche o solide come piccole spirali o palloncini al fine di occludere il vaso venoso) che comunque non suscitano consenso unanime per l'alta incidenza di recidive cui ancora espongono.

IDROCELE

L'idrocele consiste nella raccolta di liquido tra i due foglietti della tunica vaginale. Il meccanismo di questa iperproduzione e mancato riassorbimento non sono ancora ben noti, tuttavia siamo in grado di distinguere:

  1. una forma congenita, determinata dalla persistenza del dotto peritoneo-vaginale, tragitto che, durante l'accrescimento embrionale, mette in comunicazione la cavità addominale con la regione scrotale;
  2. una forma primitiva o idiopatica;
  3. una forma secondaria a processi infettivi, neoplasie, traumi, ecc.

Sintomatologia, diagnosi e terapia

L'esame clinico del paziente rivela la presenza di uno scroto aumentato di volume per la presenza di una tumefazione fluttuante, generalmente non dolente, che è possibile transilluminare con una lampadina per poter scorgere la natura del liquido presente; un aspetto corpuscolato è di solito secondario a flogosi o trauma.

Le indagini strumentali sono incentrate sull'ecografia scrotale che consente di definire meglio la quantità di liquido, il suo aspetto e le condizioni degli organi genitali vicini.
La terapia delle forme secondarie e di quella congenita è basata sulla rimozione delle cause; la forma idiopatica si giova, invece, del trattamento chirurgico consistente nella resezione ed eversione della tunica vaginale.

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