Prof. Giovanni Alei - Patologie Trattate
Disfunzione erettile


APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ALLA DISFUNZIONE ERETTILE

La disfunzione erettile (DE) è definita come l'incapacità a raggiungere e/o a mantenere un erezione sufficiente  per portare a termine un rapporto sessuale soddisfacente per se e per la partner. Il termine disfunzione erettile è migliore del termine impotenza perché definisce più precisamente la natura di questa disfunzione sessuale. L’erezione è un fenomeno complesso che risponde ad una regolazione multifattoriale, ormonale, psichica, endocrina, neurogena e vascolare; tutti questi fattori sinergizzano agendo sul sistema vascolare del tessuto erettile contenuto nei corpi cavernosi. Alterazioni di uno o più di questi fattori possono provocare una DE.

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Questo tipo di patologia si può presentare teoricamente in un qualsiasi momento della vita sessuale dell’uomo.
Come abbiamo detto la disfunzione erettile ha un’eziopatogenesi multifattoriale: infatti nel 30% circa dei casi è dovuta al diabete, per il 20% a malattie di natura vascolare, per il 10% ad interventi chirurgici pelvici demolitivi ( sulla prostata, sulla vescica, sul retto); il restante 40% dei casi comprende una serie di cause tra cui spiccano per frequenza quelle psicogene, seguite poi dalla malattia di La Peyronie o Induratio Penis Plastica (I.P.P.), da malattie del sistema nervoso centrale, da patologie endocrine, e da altre cause (assunzione di farmaci, alcoolismo, patologia da lavoro, ecc.)
Proprio per questa multifattorialità è necessario, quindi, distinguere fra cause organiche e cause psicogene. A questo scopo la fase diagnostica assume un ruolo di grandissima importanza.

Diagnostica
La diagnostica della disfunzione erettile comprende:
  1. Ecografia peniena e testicolareEsami ematochimici generali ed assetto ormonale.Monitoraggio delle erezioni notturne con  sistema  Rigiscan.Test dinamico con Prostaglandine (potenti vasodilatatori locali) con stimolazione audiovisiva e contemporanea registrazione della rigidità peniena  (A.V.S.S.).Valutazione della sensibilità termica e vibratoria mediante Genito Sensory Analyzer (GSA);Eco-color-doppler penieno dinamico (con erezione indotta farmacologicamente con Prostaglandine;
  2. Cavernosometria.

Analizziamo ora i vari momenti dell’iter diagnostico.
L'ecografia peniena è importante soprattutto per rilevare alterazioni dell'ecostruttura dei corpi cavernosi (esiti cicatriziali di chirurgia peniena o di traumi genitali, cisti o aneurismi, placche di Induratio Penis Plastica), la regolarità dello spessore delle guaine e del setto intercavernoso, la regolare morfologia  ed ecostruttura del corpo spongioso dell'uretra, la localizzazione di alcuni tratti delle arterie cavernose.
Con l'ecografia testicolare valuteremo l'ecostruttura, la morfologia e le dimensioni dei didimi e degli epididimi, la regolarità delle guaine, la presenza di eventuali versamenti, un'eventuale patologia a carattere nodulare e la presenza o meno di varicocele.
Si effettua sempre uno studio di base con esami ematochimici (funzionalità renale ed epatica, assetto lipidico e proteico, la glicemia basale ed eventualmente da carico) e con i dosaggi ormonali :gonadotropine ipofisarie, (FSH ed LH), Testosterone plasmatico, Prolattina.
Un esame di importanza fondamentale è rappresentato dalla monitorizzazione delle erezioni peniene notturne con sistema Rigiscan Plus computerizzato.
Durante un sonno fisiologico di 6-8 ore si verificano dalle 3 alle 5 erezioni spontanee contemporaneamente alle fasi REM. In un soggetto normale con regolari fasi di sonno REM, gli episodi erettili raggiungono una rigidità compresa tra l'80 ed il 100%  con una durata media di 30 minuti ciascuno. Con tale metodica possiamo discriminare i deficit erettili organici da quelli psicogeni. Infatti gli episodi erettili notturni prescindono da qualsiasi influenza psicologica: è evidente che il paziente non può avere coscienza di tale attività erettile, sia normale che patologica, in quanto in stato onirico.

Disfunzione erettile - RigiscanIl sistema Rigiscan Plus è costituito da due apparati con funzioni diverse che si integrano tra loro:
- un’unità mobile per la registrazione dei dati (Rigiscan monitor), in grado di valutare e registrare la tumescenza e la rigidità del pene durante il sonno con un'autonomia  di registrazione continua di 10 ore;
- un hardware relativo software e stampante per elaborare e stampare i dati registrati dal Rigiscan monitor.
L'unità mobile (Rigiscan monitor) è un piccolo apparecchio che, alimentato da due batterie da 9 volts, viene applicato dal paziente stesso ad una coscia, grazie all'ausilio di una fascia elastica contenitiva. L'unità è provvista di due anelli che, applicati uno alla base del pene e l'altro al di sotto del solco coronale, mediante periodici adeguamenti della loro circonferenza, calibrano le dimensioni dell'organo registrandone ogni incremento volumetrico e variazione della rigidità. La tumescenza è espressa da variazioni in centimetri della circonferenza peniena, e la rigidità da valori percentuali da 0 a 100. Per la standardizzazione dei risultati, sono stati considerati valori normali per la rigidità tre o più eventi di entità superiore al 70% di durata  pari o superiore a 10 minuti ciascuno, e per la tumescenza, incrementi della circonferenza peniena pari o superiori a tre centimetri per la base e due centimetri per la punta.

Perchè l'esame abbia un’attendibilità scevra dalla presenza di falsi positivi, deve essere effettuato in ambiente domiciliare e in condizioni di massimo confort e per almeno due notti consecutive poichè, la qualità del sonno di solito è migliore nel corso della seconda notte, per il superamento del vissuto ansiogeno rappresentato dal macchinario sia come "novità", sia per la pressione che gli anelli esercitano sul pene durante il sonno (disturbo del sonno da presenza dell’apparecchio). Infatti, alcuni Autori propongono ai pazienti di assumere dei blandi ansiolitici per garantire una migliore qualità del sonno. Quest'ultimo è, evidentemente, una delle componenti principali in grado di influenzare un tracciato Rigiscan; tale tesi, suffragata dalla letteratura internazionale, è confermata dalla nostra esperienza: i tracciati dei pazienti con  disturbi del sonno o con alterazioni patologiche delle fasi REM presentano caratteristiche patologiche che possono indurre a “falsi positivi”. E’ importante, dunque, che l'esaminatore sia informato su quanto il paziente riferisce circa la qualità del sonno nelle notti indagate. Per questo, siamo soliti consegnare un mini-questionario con poche domande essenziali,  mirate ad ottenere più informazioni possibili su ciò che  è avvenuto durante lo svolgimento dell'esame. Con questi opportuni accorgimenti la rigidometria notturna peniena con sistema Rigiscan è, più che mai, esame fondamentale per lo screening del deficit erettile, limitando al massimo la possibilità di falsi positivi e non contemplando mai la presenza di falsi negativi. Non possiamo però conferirgli un valore assoluto, in quanto il numero degli episodi erettili e la loro durata non possono rappresentare un rigido criterio discriminativo, mentre è sicuramente suggestiva di evidente causa psicogena qualora il tracciato dimostri, inequivocabilmente, una valida attività erettile notturna. Non bisogna dimenticare, poi, che il ruolo di questa indagine va inquadrato in un più ampio complesso di indagini i cui risultati, integrati opportunamente tra loro, concorrono a formulare una diagnosi corretta.

Disfunzione erettile - Prostaglandine (PGE1)Il test dinamico con farmacoinfusione endocavernosa di 5 o 10 mcg. di prostaglandine (PGE1), effettuato in assenza di stimoli erotici e di particolari condizioni ambientali, fornisce una  valutazione approssimativa dell'erezione indotta.
Per ottenere dati più attendibili e rappresentabili oggettivamente, il test, ripetuto a dosi crescenti, viene associato alla monitorizzazione con Rigiscan, durante la visione di un filmato a contenuto erotico (Audio Visual Sexual Stimulation- A.V.S.S.).
L’A.V.S.S. è un esame diagnostico mediante il quale si traduce graficamente un evento erettile, farmacologicamente indotto con somministrazioni che possono essere progressivamente crescenti, in corso di stimolazione erotica audio-visiva.
Per svolgere in maniera adeguata questo esame è necessario eseguirlo in un luogo acusticamente isolato, e, nei limiti del possibile, quanto più scevro da ogni componente ansiogena che possa derivare al paziente dall’essere esaminato in una struttura sanitaria. Si applicano al pene i cavetti dell'apparecchio Rigiscan Plus mediante il quale si potrà monitorizzare l’evento erettile in tempo reale secondo i parametri di rigidità e tumescenza sia alla base che alla punta dell’asta. Successivamente, il paziente viene sottoposto alla visione di un videotape a contenuto erotico. Si inizia ad effettuare una o più farmacoinfusioni intracavernose (FIC) di PGE1. L’esame si completa a rigidità ottenuta per una durata di almeno di 10 minuti non superando comunque la somministrazione totale di 35 mcg di PGE1.
Per i pazienti che ottengono un’erezione nei primi quindici minuti d’esame con la sola stimolazione visiva erotica, è possibile ipotizzare il sospetto di causa psicogena del deficit erettile. Per i pazienti risultati insensibili alla stimolazione erotica ed alla farmacoinfusione, si ipotizza il sospetto di origine vascolare. In questi casi si integrano i risultati relativi all’indagine vascolare mediante Eco-Color Doppler. Si può concludere affermando, quindi, che tale metodica in associazione alla somministrazione di sostanze vasoattive (PGE1) dimostra di essere veloce, semplice e capace di incrementare notevolmente l'efficacia della diagnosi differenziale nelle disfunzioni erettili. Oltre a questo, essa si rivela anche molto utile per ottimizzare la quantità di farmaco vaso-attivo da prescrivere in caso di terapia auto-infusiva.

Disfunzione erettile - Genito Sensory Analizer (GSA)Genito Sensory Analyzer (GSA):  La Disfunzione Erettile maschile può essere valutata con successo con il GSA che consente una diagnosi differenziale tra disfunzione erettile neurogena o psicogena.
La disfunzione erettile neurogena è associata alla mancanza di fibre nervose autonome di piccolo calibro che possono essere valutate tramite il GSA. Il GSA è un nuovo strumento diagnostico computerizzato e sicuramente più preciso e rappresenta una valida alternativa al Biotesiometro che è stato finora lo strumento più usato nella valutazione della Disfunzione Erettile neurogena.
 Il GSA (Genito Sensory Analyzer) fornisce le misurazioni quantitative della sensibilità delle zone cutanee studiate e può essere utilizzato come nuovo strumento diagnstico per le disfunzioni neurologiche. Questo strumento diagnostico ci permette di indagare le vie neurologiche responsabili della sensibilità vibratoria e termica (caldo-freddo); il riscontro di alti valori di soglia sensoriale ci induce a studiare il paziente (in genere diabetico od alcolista ) con l'esecuzione di test neurologici più approfonditi ( studio dei potenziali sacrali evocati, velocità di conduzione del nervo dorsale del pene, risposta simpatico-cutanea, potenziali evocati somatoestesici del nervo dorsale del pene).
Il GSA trova una importante applicazione per quanto riguarda lo studio delle Disfunzioni Sessuali Femminili intra e perivaginali comprese le sensibilità del clitoride.

Disfunzione erettile - Eco color doppler- L'Eco-Color-Doppler è una metodica diagnostica, che ha notevolmente incrementato la possibilità di studio del sistema vascolare. Questo esame permette di combinare i dati dell’ecografia tradizionale con le informazioni derivanti dai flussi ematici. L’esame inizia con lo studio delle strutture peniene e del tessuto erettile in condizioni basali. Dopo questa fase preliminare si procede alla farmacoinfusione di prostaglandine. Si osserverà successivamente la progressiva dilatazione delle arterie cavernose e delle loro collaterali documentandone la morfologia. L’esame viene eseguito con rilevazioni doppler ogni 5 minuti per circa 25 minuti.


L’ecocolor doppler permette di rilevare la presenza di:

  • una normale emodinamica peniena;un deficit arteriogenico;
  • una patologia del sistema veno-occlusivo.

Una inadeguata compressione dei vasi venosi, che drenano il sangue dal tessuto cavernoso, da parte di una tonaca albuginea (tessuto che riveste i corpi cavernosi) stirata ed assottigliata, sembrerebbe la causa più probabile del deficit del meccanismo veno-occlusivo alla base della impotenza cosiddetta venogenica.
Allorchè tali strutture venose di deflusso, nel corso della tumescenza, non risultano sufficientemente compresse, vi è "fuga" continua di sangue e nonostante un normale apporto arterioso, non è possibile raggiungere la pressione intracavernosa necessaria a garantire la rigidità dell'asta.  L’incidenza di falsi positivi nella diagnostica ultrasonografica di deficit veno-occlusivo è determinata da tutti i fattori che alterano il tono alfa-adrenergico, causando un’inadeguata dilatazione dei sinusoidi (ipertono adrenergico). Per ridurre questo effetto si associa alla prostaglandina un farmaco alfa-bloccante (fentolamina), necessario quando il paziente è stressato dall’esame.- La cavernosometria computerizzata si effettua soltanto nei casi in cui l'Eco-Color-Doppler abbia evidenziato un deficit veno-occlusivo.
Per la massima attendibilità è fondamentale eseguire l'esame in condizioni dinamiche ottenute con l'infusione di sostanze vasoattive (prostaglandine) associate ad un'alfa-bloccante (fentolamina) necessario per antagonizzare lo stress provocato al paziente dall'esame stesso: tale stress infatti, può inibire l'erezione e quindi portare all'errata diagnosi di incompetenza del meccanismo veno-occlusivo.
Dall'analisi dei flussi di induzione, di mantenimento e della pressione intracavernosa, siamo in grado di misurare esattamente l'entità della fuga venosa.
L'esame può essere integrato dall'indagine contrastografica radiologica per visualizzare le vene tributarie  e documentare quindi la topografia delle cosiddette "vie di fuga".
Una volta inquadrato il tipo di disfunzione erettile si potrà procedere alla terapia, che può essere medica (farmaco-infusioni endocavernose, farmacologica, ormonale),   chirurgica (vascolare, protesica), psico-sessuologica.

Riservandoci di approfondire l’argomento della terapia in un futuro articolo, è importante però evidenziare che al momento attuale, grazie a mezzi diagnostici e terapeutici sempre più avanzati, qualsiasi forma di disfunzione erettile può essere risolta, con ottimi risultati anche dal punto di vista del vissuto psicologico del paziente.

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