Prof. Giovanni Alei - Patologie Trattate
Carcinoma prostatico
L'adenocarcinoma prostatico costituisce attualmente la seconda neoplasia, in ordine di frequenza, nell'uomo. La possibilità di effettuare una diagnosi precoce ha radicalmente sconvolto le terapia tanto da farlo oggi considerare potenzialmente curabile con una sopravvivenza a 5 anni dell'85%.

Sintomatologia

Il carcinoma della prostata in fase iniziale è asintomatico; in una seconda fase si possono avere sintomi da ostruzione urinaria (pollachiuria, stranguria, nicturia). Nelle fasi molto avanzate si possono avere dolori e talvolta comparsa di fratture patologiche per interessamento metastatico osseo. Non di rado il primo segno è rappresentato dall'emospermia per il coinvolgimento delle vescicole seminali nel processo neoplastico.

Diagnosi

  • Esplorazione rettale: consente di apprezzare l'eventuale presenza di noduli, la superficie dell'organo (irregolare=nodulo), la consistenza (sempre aumentata), i limiti ( non netti e mal definibili), la dolorabilità (+/-).
  • Antigene Specifico Prostatico (PSA): marcatore specifico delle affezioni prostatiche, aumenta molto soprattutto in presenza di un carcinoma. Indispensabile per una accurata valutazione clinica dopo il trattamento chirurgico e nella monitorizzazione della terapia medica.
  • Fosfatasi Acida prostatica (PAP): enzima di origine prostatico che risulta aumentato soprattutto quando già presenti metastasi.
  • Ecografia prostatica transrettale: mette in evidenza una lesione ipoecogene suggestive per tumore e meritevoli di biopsia.
  • Biopsia: può essere effettuata con ago tru-cut per esame istologico o con ago di Frentzen per esame citologico (ormai in disuso). Il prelievo può essere effettuato con approccio trans-perineale (sotto guida ecografica) che per via trans-rettale.
  • TAC e RNM : consentono una valutazione dell'infiltrazione del tumore ed una sua corretta stadiazione.
  • Scintigrafia ossea : valuta la presenza o meno di lesioni metastatiche.
  • Uretrocistoscopia: non indispensabile ma può dimostrare un'eventuale infiltrazione della vescica.

Il sospetto di neoplasia prostatica ,nodulo prostatico alla DRE e/o aumento del PSA, impone la conferma della diagnosi tramite l'ecografia prostatica trans-rettale con eventuale agobiopsia ecoguidata e la successiva stadiazione che permette di programmare la terapia più opportuna. La presenza di un nodulo prostatico sospetto alla DRE è già di per se sufficiente a richiedere un approfondimento diagnostico tramite biopsia mirata indipendentemente dai livelli del PSA; viceversa valori elevati di PSA, in assenza di noduli palpabili alla DRE o evidenti ecograficamente, impongono biopsie randomizzata a sestanti.

Quando i livelli di PSA sono compresi tra 4 e 10 ng/ml ("zona grigia"), in assenza di noduli palpabili alla DRE o zone ipoecogene all'ecografia prostatica transrettale esistono notevoli problemi diagnostici in quanto tali valori di PSA sono compatibili sia con l'ipertrofia prostatica benigna (IPB) che con una neoplasia in stadio iniziale. Tali problematiche diagnostiche sono in parte risolte dall'utilizzo di metodiche non routinarie che rappresentano l'evoluzione del dosaggio standard: PSA density, PSA velocity, PSA free.

In genere un rapporto PSAfree/PSA total < 16 comporta la necessità di eseguire biopsie random su tutto l'ambito prostatico alla ricerca di iniziali lesioni prostatiche. Dobbiamo anche aggiungere che il valore di PSA può essere considerato un indice prognostico, in quanto all'aumentare delle dimensioni e dell'estensione della neoplasia; consente inoltre di ottenere informazioni sullo stadio della malattia, infatti oltre i 20 ng/ml anche in assenza di lesioni metastatiche dimostrabili alla scintigrafia ossea o alla TC, la malattia non viene considerata localizzata. L'agobiopsia ,oltre a permettere una diagnosi istologica , consente anche una valutazione prognostica della malattia tramite il sistema di Gleason basato sulla differenziazione cellulare con un grado che può variare da 2 (aree a cellularità più differenziata) a 10 (aree più indifferenziate); ovviamente più il punteggio del grado di Gleason è elevato più la prognosi è peggiore.

Terapia

Se al momento della diagnosi la neoplasia ha localizzazione intracapsulare la terapia ha intenti curativi, raggiungibili tramite l'intervento di prostatectomia radicale o con la radioterapia conformazionale (radioterapia che si avvale di una più sofisticata tecnologia tale da aumentare la precisione del campo irradiato riducendo al minimo gli effetti collaterali) che possono garantire una sopravvivenza media superiore ai 15 anni.

Va anche detto però che la stadiazione pre-operatoria tende a sottostadiare il reale stadio della malattia, definibile comunque solo con la linfoadenectomia intraoperatoria. Per tale motivo spesso l'intervento radicale è esteso a neoplasie di stadio più avanzato.

L'intervento di prostatectomia radicale può essere gravato da importanti effetti collaterali quali: incontinenza (25%), impotenza (20-30% con la tecnica "nerve sparing" che preserva il fascio vascolo-nervoso), morte del paziente(1-2%).
La radioterapia è una valida alternativa alla prostatectomia radicale econsente di raggiungere ottimi risultati riducendo la percentuale di effetti collaterali; può essere utilizzata anche come terapia adiuvante dopo la prostatectomia radicale quando l'esame l'esame istologico dimostri una positività dei margini chirurgici. Nei casi più avanzati, ma senza metastasi a distanza, può essere utilizzata per un controllo loco-regionale della malattia, rallentando la comparsa di manifestazioni secondarie quali ostruzione cervico-uretrale ed ematuria. Il carcinoma della prostata è un tumore ormonoresponsivo; per questo motivo il razionale dell'impiego della terapia medica è quello di sopprimere la produzione di testosterone. La terapia ormonale è utilizzata quando vi sia ripresa biochimica di malattia (innalzamento dei valori sierici di PSA) dopo l'intervento di prostatectomia o la radioterapia oppure nei casi in cui ci si trova di fronte ad una neoplasia con diffusione extracapsulare e o con metastasi a distanza, oppure quando il paziente non può sostenere una chirurgia radicale per l'età avanzata, per condizioni generali che ne controindichino un intervento chirurgico.

Si attua il cosiddetto BAT (blocco androgenico totale) utilizzando farmacia antiandrogeni che agiscono competendo con i recettori per il testosteronein associazione con altri (analoghi dell'LH-RH) che ne impediscono la produzione bloccando l'asse ipotalamo-ipofisi. Gli agonisti LH-RH sono in genere prodotti formulazioni deposito("depot"), a lento rilascio, sono ben tollerati se si eccettuano gli effetti collaterali legati alla deprivazione androgenica (calo della libido, impotenza, vampate di calore). Nelle prime settimane di trattamento tali farmaci determinano rilascio di testosterone che solo successivamente si abbassa ai livelli di castrazione, tale incremento iniziale dei livelli plasmatici di testosterone ("flare") può causare dolore osseo e aggravare eventuali lesioni metastatiche ossee, ma l'associazione con un antiandrogeno (ciproterone acetato,flutamide,bicatulamide) può notevomente ridurre il flare.

Il BAT può essere effettuato in modo "continuo" oppure "intermittente" alternando fasi "on" di terapia a fasi "off" senza terapia, ciò allo scopo di ridurre la selezione di cloni cellulari ormonoresistenti che sono in grado di svincolarsi dalla terapia ormonale. Gli studi più recenti dimostrano che la monoterapia con antiandrogeni (bicatulamide) sia la terapia adiuvante di scelta, da utilizzare dopo un'eventuale intervento di prostatectomia o radioterapia nei casi in cui si abbia un Gleason > 7, margini chirugici positivi, PSA preoperatorio>10ng/ml.

Il follow-up del carcinoma prostatico si attua effettuando una valutazione clinica generale, la DRE, il dosaggio del PSA ogni tre mesi per i primi due anni ,ogni sei mesi dal terzo anno al quinto anno, quindi una volta l'anno. Normalmente i livelli di PSA si abbassano a valori indosabili entro 1 mese dall'intervento di prostatectomia radicale, mentre ritorna nei limiti (<4 ng/ml)entro 6-12 mesi dalla radioterapia con intenti di radicalità. La risalita dei valori del PSA è indice di ripresa di malattia e più precisamente entro 12 mesi dall'intervento, con raddoppiamento in 6 mesi in genere sta ad indicare la comparsa di metastasi a distanza, viceversa l'incremento entro i 24 mesi, con raddoppiamento in 12 mesi dall'intervento è indice di recidiva locale.

In corso di terapia ormonale il PSA dovrebbe abbassarsi a valori <4 ng/ml per avere una prognosi più favorevole, ma va anche detto che l'ormonoterapia blocca la produzione di PSA indipendentemente dall'evoluzione della malattia ciò significa inibizione della progressione biochimica ma non di quella clinica. Se il valore del PSA aumenta, nonostante il BAT, l 'antiandrogeno può essere sostituito dall'uso di estrogeni.

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