Ipertrofia Prostatica Benigna

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

L’ipertrofia prostatica benigna colpisce circa il 50% della popolazione maschile di età compresa fra i 50 e i 60 anni e tale percentuale arriva fino al 90% negli ultraottantenni.

Si tratta di un’iperplasia della componente parenchimale e stromale della ghiandola prostatica. Il processo può essere esclusivamente a carico dei lobi laterali prostatici oppure dare origine ad una salienza mediana che viene detta, terzo lobo o lobo medio.
L’ipertrofia, originando dalle ghiandole periuretrali, si sviluppa a stretto contatto con la metà prossimale dell’uretra prostatica. Aumentando di volume l’adenoma comprime e stenotizza l’uretra prostatica producendo un’ostruzione alla fuoriuscita dell’urina (ostruzione cervico-uretrale).

COME FARE DIAGNOSI

Il primo approccio al paziente con disturbi disurici da IPB deve prevedere un approfondimento anamnestico, eventualmente con l’ausilio di questionari validati come l’IPSS (International Prostatic Symptom Score) mediante i quali, grazie a poche domande a cui il paziente deve rispondere in modo autonomo, siamo in grado di quantificare numericamente la gravità dei sintomi.

I sintomi dell’ipertrofia prostatica benigna (IPB) si possono dividere in sintomi derivanti dall’ostacolo cervico-uretrale (ritardo ad iniziare la minzione, getto ipovalido, gocciolamento post-minzionale), sintomi correlati ad esaurimento funzionale del detrusore (ritenzione completa o incompleta, distensione vescicale, iscuria paradossa), e sintomi di tipo irritativo (pollachiuria diurna e/o notturna, minzione imperiosa). Le complicanze sono rappresentate da: diverticoli, calcoli, infezioni, ritenzione acuta d’urina, emorragia.

L’esplorazione rettale fornisce importanti informazioni sulla caratteristiche della prostata esplorata: dimensioni, consistenza, dolorabilità, limiti, presenza di noduli sospetti.

Il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA) è utile per smascherare patologie tumorali o infiammatorie eventualmente sovrapposte .

Ecografia prostatica transrettale: permette di ottenere con precisione i diametri della ghiandola, di visualizzare la densità del parenchima e le eventuali calcificazioni presenti, valutazione dell’apertura del collo vescicale e del residuo post-minzionale, aree ipoecogene sospette.

Uroflussimetria: permette di misurare il flusso urinario in ml per secondo permettendo la valutazione oggettiva del grado di ostruzione.

Esame urodinamico pressione-flusso per valutare il flusso dell’urina e le conseguenze sul funzionamento vescicale causate dall’ostruzione prostatica.

TERAPIA MEDICA

L’IPB è fondamentalmente una patologia che riguarda la porzione fibromuscolare della ghiandola prostatica, dove la muscolatura liscia rappresenta circa il 60% del tessuto interessato. La sua proprietà contrattile di questo tessuto è mediata dai recettori alfa 1 adrenergici.

La terapia medica dell’IPB si avvale essenzialmente di due categorie di farmaci: gli alfa-litici e gli inibitori della 5 alfa reduttasi.

Tra i farmaci alfa-litici ricordiamo: l’alfuzosina, la doxazosina, la tamsulosina, la terazosina e la silodosina. Il blocco dei recettori alfa-adrenergici ha un effetto positivo sulla componente dinamica dell’ostruzione, portando ad un rapido miglioramento della sintomatologia sia soggettiva che oggettiva, indipendentemente dalle dimensioni della ghiandola prostatica. Poiché la densità dei recettori alfa 1 adrenergici è maggiore a livello del collo vescicale rispetto al corpo è probabile che gli alfa-1 selettivi riducano le resistenze a livello del collo vescicale senza interferire sulla funzione detrusoriale.

L’altra terapia medica dell’IPB è rappresentata dalla possibilità di ridurre la quota di tessuto prostatico iperplasico con l’uso degli inibitori della 5 alfa reduttasi o con i fitoterapici come la serenoa repens . La 5 alfa reduttasi è un enzima che determina la conversione del testosterone in diidrotestosterone (forma attiva) il cui legame con in recettori androgenici è responsabile della sintesi proteica che determina la crescita tissutale prostatica. L’uso degli inibitori della 5 alfa reduttasi (finasteride o dutasteride), va quindi riservato all’IPB caratterizzata dalla presenza di prostata di grandi dimensioni.

Gli effetti terapeutici si manifestano dopo alcune settimane di trattamento, va inoltre ricordato che il farmaco, proprio per il suo meccanismo d’azione, può determinare calo dalla libido, impotenza, ginecomastia e dimezzamento dei valori sierici del PSA.

I pazienti con IPB sottoposti o meno a terapia medica devono essere controllati annualmente programmando una rivalutazione dei sintomi (per la valutazione dell’efficacia della terapia prescritta), esplorazione rettale e dosaggio del PSA. La terapia medica deve essere continuata fino a quando è evidente la sua efficacia e, in assenza di effetti collaterali, non deve essere mai interrotta.

TERAPIA CHIRURGICA 

Nei casi in cui il paziente non risponda più alla terapia medica o presenti ritenzione completa di urina, calcolosi vescicale, ematuria macroscopica, infezioni recidivanti delle vie urinarie (complicanze dell’ostruzione cervico-uretrale) deve essere valutata la necessità di un eventuale intervento chirurgico che può essere endoscopico “TURP”  (resezione prostatica trans-uretrale), a cielo aperto “ATV” (adenomectomia trans vescicale), ad oggi sempre meno utilizzata, o mediante “LASER”, intervento sempre endoscopico che sfrutta l’energia laser per ridurre le dimensioni della prostata.

La TURP si avvale dell’uso di un apposito strumento, detto resettore, con cui è possibile tagliare delle sottili fette di prostata fino alla disostruzione completa e rappresenta, ancora oggi, l’intervento d’elezione.

L’ ATV, invece, va riservata ai pazienti con prostate di grandi dimensioni (> 60-70 gr), soprattutto per evitare la TUR Syndrome (2-3 % dei casi), dovuta all’iponatiemia da diluizione conseguente all’eccessivo assorbimento del liquido di lavaggio utilizzato durante la TURP, situazione che si può verificare tanto più facilmente quanto più è duraturo l’intervento. Per tale motivo la TURP deve avere una durata massima di 90 minuti, tempo non sufficiente per resecare endoscopicamente prostate di peso superiore ai 60-70 gr grammi circa.

Le ultime alternative alla TURP sono rappresentate dall’uso dei Laser (Holmio o Tullio) che permettono di operare per via endoscopica anche gli adenomi voluminosi riducendo il rischio di sanguinamenti e complicanze post-operatorie.

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