Induratio Penis Plastica

INDURATIO PENIS PLASTICA – IPP

Gli incurvamenti (recurvatum) del pene possono essere classificati in congeniti o acquisiti. La curvatura può essere: ventrale, dorsale, laterale o mista.

Gli incurvamenti penieni acquisiti sono secondari a traumi o fratture del pene o , nella maggior parte dei casi, esito della malattia di La Peyronie anche detta Induratio Penis Plastica (IPP).

La malattia è stata osservata per la prima volta nel 1743 dal chirurgo francese Francois de La Peyronie, medico di Luigi XIV che era affetto da dolore penieno con evidente incurvamento in erezione, descrivendo per primo la sindrome che da lui prese il nome. Questa patologia porta alla formazione di vere e proprie cicatrici fibrose che sostituiscono le fibre elastiche dell’albuginea, modificando quindi la forma e la funzione del pene.

Le complicanze causate da tale patologia sono:

  • l’incurvamento del pene
  • l’accorciamento del pene
  • la disfunzione erettile

La malattia ha eziopatogenesi sconosciuta ed ha un’ incidenza che varia da 5 a 70 per 100.000 abitanti/anno in diretta proporzione all’età anagrafica. Anche in Italia, in linea coi dati epidemiologici della letteratura internazionale, i due terzi dei pazienti hanno una età compresa tra 40 e 60 anni.

Sappiamo comunque che questi dati sono sottostimati in quanto è riscontro molto comune valutare, nei nostri ambulatori, pazienti affetti da IPP.

La malattia si manifesta soprattutto nella quarta-quinta decade di vita ma non è eccezionale un suo riscontro nei giovani. In circa il 20% dei casi è associata al morbo di Dupuytren, lesione similare della fascia palmare o alla malattia di Ledderhose che coinvolge la fascia plantare.

La diagnosi precoce è imprescindibile per evitare o ridurre al minimo le gravi conseguenze descritte e per proporre la migliore opzione terapeutica

COME FARE DIAGNOSI

Un’accurata anamnesi, un attento esame obiettivo ed un’ ecografia peniena dinamica con infusione intracavernosa di PGE1 permettono di stadiare la malattia.

E’ di fondamentale importanza interrogare il paziente su eventuali traumi meccanici durante i rapporti sessuali, sulle malattie concomitanti, e sulla presenza di sintomi come dolore in erezione o accorciamento del pene.

La malattia è caratterizzata da due fasi: una prima fase detta florida in cui si forma tessuto di granulazione in una o più zone dell’ albuginea. In questa fase il paziente può avere dolore sia a riposo che in erezione.

A questa prima fase ne segue una seconda detta di stabilizzazione in cui tessuto fibroso, cicatriziale, sostituisce il tessuto di granulazione. Questa seconda fase rappresenta contemporaneamente la guarigione della prima e l’insorgere delle complicanze della malattia e cioè con varie incidenze e sovrapposizioni: incurvamento penieno in erezione, accorciamento delle strutture erettili, disfunzione erettile.

All’esame obiettivo palperemo delle zone di fibrosi o placche a limiti “sfumati” di consistenza “pastosa” nella fase florida; nella fase stabilizzata la placca sarà ,invece, a margini netti–taglienti.

L’ecografia peniena basale e dinamica dopo erezione indotta con farmacoinfusione di prostaglandine ci permetterà di valutare lo stadio della malattia, le dimensioni della fibrosi-placca, il rapporto con le arterie cavernose e l’eventuale presenza di calcificazioni all’interno della placca. Inoltre potremo valutare la forma del pene in erezione.

Nei casi in cui vi sia anche una disfunzione erettile è importante effettuare l’esame della rigidometria notturna computerizzata mediante apparecchio Rigiscan per valutare le conseguenze della patologia sul meccanismo erettile.

L’ecocolordoppler penieno dinamico è utile per valutare la funzione vascolare farmacoindotta ed un’eventuale impotenza da fuga venosa molto frequente nei pazienti affetti da IPP.

TERAPIA

Sulla base della fase della patologia possiamo proporre al paziente diverse opzioni terapeutiche.

Nella fase florida è di fondamentale importanza cercare di arrestare, prima possibile, la malattia, cercando di minimizzare le conseguenze negative che questa può creare.

Le terapie in questa fase sono rappresentate da farmaci orali e terapie fisiche a livello penieno.

Le terapie mediche hanno come principale obiettivo la risoluzione dello stress ossidativo generale.

Le terapie fisiche sono rappresentate dalla ultrasuonoterapia, dalla ionoforesi, dall’infiltrazione polarizzata, dalla laser-terapia, dalla roentgenterapia, dalla diatermia, e dalla magnetoterapia. Pur avendo dei meccanismi di azione in alcuni casi molto diversi, forniscono un risultato finale comune, cioè la riduzione del meccanismo flogistico che sta all’origine della patologia.

Molti anni di esperienza hanno permesso di mettere a punto il miglior protocollo terapeutico da proporre nella fase florida della malattina, che consiste nell’utilizzo di laser-terapia e ionoforesi combinate.

La laser-terapia ha come meccanismo d’azione la vasodilatazione capillare ed arteriolare che si traduce in una migliore permeazione dell’ossigeno a livello tissutale, la correzione degli squilibri intracapillari di membrana e un aumento della soglia algica.

La ionoforesi, detta anche iniezione senza ago, sfrutta una corrente galvanica per permettere a farmaci, corticosteroidi e fibrinolitici, di penetrare, senza trauma e disagio per il paziente, direttamente nella placca di IPP, attraverso la cute del pene.

Un nuovo approccio terapeutico, che sta avendo risultati molto incoraggianti, è rappresentato dalle Onde d’urto a bassa intensità (ESWT). Mediante un manipolo dedicato si esegue un trattamento direttamente sulla placca fibrosa. Tale terapia può essere proposta sia nella fase florida della malattia determinando un precore arresto della patologia e una importante riduzione della sintomatologia dolorosa, sia nella fase di stabilizzazione, portando ad una riduzione della curvatura ed ad una migliore preparazione dei tessuti in previsione dell’intervento di raddrizzamento.

TERAPIE CHIRURGICHE

Alla chirurgia si ricorre, quando la malattia è stabilizzata.

Le opzioni terapeutiche sono:

  • corporoplastica di raddrizzamento con approccio mini-invasivo
  • chirurgia di placca con innesto di patch
  • impianto di protesi peniena
  • corporoplastica di raddrizzamento e falloplastica di allungamento con distanziatore pubo-cavernoso

Nei casi in cui vi sia un incurvamento penieno senza disfunzione erettile si può praticare una corporoplastica di raddrizzamento con tecnica mini-invasiva, senza circoncisione, qualora il pene non si sia molto accorciato a causa della patologia. Le tecniche Alei I e Alei II, già descritte nel paragrafo degli incurvamenti penieni congeniti, permettono la correzione di qualsiasi tipo e grado di incurvamento, in regime di day-hospital, minimizzando tempi, costi e disconfort nel post-operatorio del paziente.

La chirurgia di placca consiste nell’escissione della placca fibrosa e dalla copertura della breccia con un patch per il quale è preferibile l’uso di derma di derivazione equina o suina. Tale chirurgia permette di recuperare parzialmente la lunghezza peniena, ma è gravata dal rischio importante di disfunzione erettile per malfunzionamento del meccanismo venoso occlusivo a livello del pacht, per tale motivo si può proporre solamente nei soggetti giovani senza alcuna problematica vascolare erettile.

Quando il paziente ha incurvamento penieno associato a disfunzione erettile sarà indicato l’impianto protesico, con o senza asportazione della placca e apposizione di patch. Diverse tipologie di protesi peniene sono presenti sul mercato. Sulla base di diverse fattori viene proposta la soluzione più idonea per il paziente.

Nel 2008 abbiamo messo a punto un innovativo intervento chirurgico con il quale, in un solo tempo, si ottiene il raddrizzamento del pene, il suo allungamento ed il miglioramento dell’erezione in caso di disfunzione erettile da fuga venosa. L’intervento consiste nell’eseguire una corporoplastica di raddrizzamento con tecnica mini-invasiva, nell’effettuare la sezione del legamento sospensore del pene ottenendo un allungamento penieno e nell’inserire un cuneo di silicone (“distanziatore pubo-cavernoso” di Alei), che manterrà il pene distanziato dal pube, andando contemporaneamente a comprimere le vene dorsali profonde del pene, ostacolando la fuga venosa e migliorando quindi l’erezione sia nell’ottenimento che nel mantenimento. Il tutto con una unica, piccola, incisione cutanea a “V” in corrispondenza del pube.

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