Disfunzione Erettile

DISFUNZIONE ERETTILE – IMPOTENZA

Per disfunzione Erettile (DE) si intende l’incapacità parziale o completa di ottenere o mantenere un’erezione valida per portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale.

La disfunzione erettile è una patologia in continua ascesa a livello mondiale a causa  dell’aumento dell’aspettativa di vita ed al cronicizzarsi di patologie quali il diabete, l’obesità o l’ipertensione.

 Si stima che in Italia ci siano 2,5-3 milioni di uomini che soffrono di DE.

Tradizionalmente la DE veniva distinta in due forme principali: organica o psicogena in relazione alla causa che l’aveva generata. Oggi le migliori conoscenze permettono di suddividere il complesso gruppo delle DE secondo la seguente classificazione:

– DE psicogena: prevale nettamente la componente psicogena in assenza di un danno organico, conseguente a varie forme di nevrosi.

– DE situazionale o relazionale: forma tipicamente legata ad una situazione particolare o ad una partner specifica e non presente in altre condizioni.

– DE funzionale: quando non è possibile riconoscere alcuna chiara patologia nevrotica o psicotica ma si dimostra solo un particolare “habitus” somatico dominato da una sintomatologia generale riferibile ad un ipertono alfa-adrenergico: sudorazione delle mani, tachicardia, etc…

– DE neurogena: secondaria a malattie del sistema nervoso centrale o periferico.

– DE vascolare arteriosa o venosa: da deficit arterioso o da disfunzione veno-occlusiva.

– DE iatrogena: effetto collaterale di una terapia farmacologica o sequela di un intervento chirurgico.

– DE endocrinologica: dovuta ad una carenza degli ormoni sessuali maschili (ipogonadismo), legata ad un incremento della prolattina (iperplasia/adenoma dell’ipofisi) oppure ad una’alterazione del metabolismo tiroideo.

– DE diabetica: conseguenza della vasculopatia e neuropatia indotta dal diabete.

– DE legata a patologie croniche sistemiche: insufficienza renale, epatica o cardiaca.

– DE da malformazioni peniene congenite o acquisite: fimosi, incurvamenti, IPP.

– DE da abuso di sostanze voluttuarie: alcool o droghe.

In base alla severità della disfunzione erettile possiamo distinguere tre gradi: DE lieve, moderata e severa. Sarà lieve quando il paziente “solitamente” riesce ad ottenere un’erezione sufficiente, moderata quando la ottiene “talvolta”, severa quando non la ottiene “mai”.

COME FARE DIAGNOSI

L’approccio diagnostico alla DE non è differente rispetto ad altre patologie. Possiamo distinguere il momento diagnostico in 4 fasi:

– Anamnesi

– Esame obiettivo

– Esami ematochimici

– Indagini strumentali.

Si inizierà ad interrogare il paziente sulle sue abitudini di vita; si valuteranno poi con attenzione, oltre alla storia familiare, le patologie pregresse e quelle attuali con particolare riguardo per quelle che possono essere causa, anche indiretta, di deficit erettile.

Attraverso l’anamnesi entriamo in contatto con il paziente, conosciamo la sua storia, il suo vissuto e la patologia di cui soffre. Molto importante è l’anamnesi sessuologica. Deve essere valutata con attenzione l’esatta natura della disfunzione erettile, l’epoca e la situazione di insorgenza, le circostanze, se è completa o parziale, saltuaria o costante, se riguarda l’ottenimento o il mantenimento dell’erezione, se vi è perdita della sensibilità peniena o dolore, se è associata ad una curvatura anomala del pene. L’indagine anamnestica si completa con le informazioni relative alla frequenza dei rapporti sessuali prima e dopo l’insorgenza della disfunzione erettile ed alle modalità orgasmiche ed eiaculatorie.

Bisogna ricercare tutte quelle situazioni in cui esiste un’erezione sufficientemente rigida per la penetrazione.

Sono elementi suggestivi per una DE psicogena:

– erezioni adeguate durante l’autoerotismo

– erezioni indotte dalle fantasie

– erezioni con soggetti diversi dalla partner abituale

– erezioni normali prima della penetrazione.

Le DE da cause organiche hanno ovviamente delle caratteristiche opposte.     Particolare importanza  dovrà essere attribuita a:

– presenza di uno o più fattori di rischio per la vasculopatie

– esordio graduale, insidioso

– andamento lento e progressivamente evolutivo

– età.

Per quanto riguarda l’esame obiettivo possiamo distinguerlo in due momenti: quello generale e quello specifico andrologico.

La valutazione dei genitali esterni deve comprendere quegli aspetti che possono interferire con una normale erezione o con la penetrazione: una deformità anatomica peniena (microfalli, ipo-epispadie), patologie congenite o acquisite (fimosi, incurvamenti, IPP), brevità del frenulo, la presenza di evidenti segni di patologie infettive (balanopostiti), le condilomatosi. Si effettuerà anche un controllo dello scroto alla ricerca di eventuali patologie testicolari. Una chiara riduzione di volume e della consistenza dei testicoli meritano una valutazione ormonale successiva più accurata. Il riscontro di una patologia collegata, quale l’idrocele o il varicocele, acquista importanza particolare per la valutazione della fertilità. Infine si procederà alla esplorazione rettale che rappresenta un momento diagnostico semplice ma ricco di informazioni riguardo la patologia infiammatoria, adenomatosa e neoplastica della prostata a cui il paziente può andare incontro in relazione all’età

Le indagini ematochimiche comprendono i comuni esami di routine ai quali vengono aggiunti i dosaggi ormonali specifici ovvero testosteronemia e prolattinemia. L’ipogonadismo maschile viene definito come un livello di testosterone totale inferiore alla normalità (3ng/ml). L’ipogonadismo pur essendo responsabile di circa l’ 1-2% di tutte le cause di DE, rappresenta una concausa di DE con incidenza fino al 20% essendone frequente il riscontro al di sopra dei 60 anni di età. L’utilità del dosaggio della prolattina è legata alla possibile presenza di un prolattinoma secernente che, essendo asintomatico, non può essere escluso altrimenti.

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DIAGNOSTICA STRUMENTALE.

La diagnostica strumentale della disfunzione erettile comprende:

  • Ecografia peniena e testicolare
  • Monitoraggio delle erezioni notturne con sistema Rigiscan Plus®.
  • Test dinamico con prostaglandine (PGE1) e stimolazione audiovisiva, con contemporanea registrazione della rigidità peniena (A.V.S.S.) .
  • Valutazione della sensibilità (biotesiometria e GenitoSensory Analyzer).
  • Ecocolordoppler penieno dinamico
  • Cavernosometria/grafia.

ECOGRAFIA PENIENA

L’ecografia peniena è importante per rilevare alterazioni della struttura dei corpi cavernosi (esiti cicatriziali di chirurgia peniena o di traumi genitali, cisti o aneurismi, placche di Induratio Penis Plastica), la regolare morfologia ed struttura del corpo spongioso dell’uretra, la localizzazione di alcuni tratti delle arterie cavernose.

ECOGRAFIA TESTICOLARE

Con l’ecografia testicolare si valuta la struttura, la morfologia e le dimensioni dei testicoli e degli epididimi, la regolarità delle guaine, la presenza di eventuali versamenti, eventuali patologie neoplastiche e la presenza o meno di varicocele.

RIGIDOMETRIA NOTTURNA COMPUTERIZZA MEDIANTE RIGISCAN PLUS

Un esame di importanza fondamentale è rappresentato dalla monitorizzazione delle erezioni peniene notturne con sistema Rigiscan Plus portatile.

Durante un sonno fisiologico di 6-8 ore si verificano dalle 3 alle 5 erezioni spontanee in concomitanza con le fasi REM. In un soggetto  normale con regolari fasi di sonno REM, gli episodi erettili raggiungono una rigidità compresa tra l’ 80 ed il 100% con una durata media di 30 minuti ciascuno.

Con tale metodica è possibile discriminare i deficit erettili organici da quelli psicogeni. Infatti gli episodi erettili notturni prescindono da qualsiasi influenza psicologica: è evidente che il paziente non può avere coscienza di tale attività erettile, sia normale che patologica, in quanto in stato onirico. Il riscontro di assenza di episodi erettili, o di erezioni notturne con rigidità inferiore all’80% e/o di breve durata depone per un’eziologia organica dell’impotenza sessuale.

Il Rigiscan è un piccolo apparecchio che viene applicato nella propria abitazione dal paziente stesso ad una coscia, grazie all’ausilio di una fascia elastica contenitiva. L’unità è provvista di due anelli che, applicati uno alla base del pene e l’altro al di sotto del solco coronale, mediante periodici adeguamenti della loro circonferenza, calibrano le dimensioni dell’organo registrandone ogni incremento volumetrico e variazione della rigidità

 

AUDIO VISUAL SEXUAL STIMULATION (AVSS)

Tale test è condotto mediante farmacoinfusione endocavernosa di prostaglandine (PGE1), associato alla monitorizzazione dell’evento erettile con Rigiscan, durante la visione di un filmato erotico.

Le PGE1 provocano l’erezione grazie ad un potente effetto vasodilatatore. L’ obiettivo di tale test è valutare l’efficacia dei meccanismi vascolari arteriosi penieni: il test viene considerato valido se si registra una rigidità dell’ 80% per almeno dieci minuti.

Per svolgere in maniera adeguata questo esame è necessario eseguirlo in un luogo acusticamente isolato e, nei limiti del possibile, quanto più scevro da ogni componente ansiogena.

Si applicano al pene gli anelli dell’apparecchio Rigiscan Plus mediante il quale si potrà monitorizzare l’evento erettile in tempo reale. Successivamente, il paziente viene sottoposto alla visione di un filmato a contenuto erotico. Si procede quindi effettuando una o più farmacoinfusioni intracavernose (FIC) di PGE1 con auto iniettore automatico per rendere indolore la procedura.

L’esaminatore, lascerà il paziente in un ambiente isolato, valutando attraverso il monitor, nei 15 minuti successivi, le caratteristiche dell’episodio erettile.

GENITO SENSORY ANALYZER (GSA)

Il GSA fornisce misurazioni quantitative della sensibilità delle zone cutanee studiate e può essere utilizzato come nuovo strumento diagnostico per le disfunzioni neurologiche.

Questo strumento diagnostico permette di indagare le vie nervose responsabili della sensibilità vibratoria e termica (caldo-freddo) a livello penieno.

L’esame non risulta invasivo, il paziente poggerà le diverse superfici da indagare prima sulla sonda termica e poi su quella vibratoria, comunicando, con pulsante dedicato, la percezione della sensazione termica o vibratoria.

La sensibilità peniena, infatti, ha un ruolo ben preciso nel determinismo dell’erezione poichè, in concomitanza ad un calo della prestazione sessuale, si osserva un decremento della sensibilità sia con l’età, sia in alcune malattie sistemiche come nelle neuropatie centrali e periferiche.

BIOTESIOMETRIA

La biotesiometria è un test  con cui si indaga la sola sensibilità vibratoria peniena. Si usa un vibrometro elettromagnetico a frequenza fissa ed ampiezza variabile. Nell’applicazione dell’indagine alla disfunzione erettile, i punti indagati sono rappresentati dalle superfici palmari dei polpastrelli degli indici di entrambe le mani, dalle superfici laterali, dorsale e ventrale del pene per tutta la sua lunghezza, e, infine, dalla superficie glandulare. Per la valutazione dei risultati si ricorre all’utilizzazione di un normogramma, appositamente ideato, che risulta essere età-dipendente.

 

ECOCOLOR DOPPLER PENIENO DINAMICO

Esame ecografico effettuato prima in condizioni basali e dopo farmacoinfusione endocavernosa di prostaglandine (PGE1). Con tale esame si ottengono informazioni sulla meccanica vascolare dell’erezione. L’ecocolordoppler consente di visualizzare le dimensioni e lo stato di dilatazione delle arterie cavernose a riposo, la velocità dell’afflusso di sangue e la competenza del meccanismo veno-occlusivo.

CAVERNOSOMETRIA

Si ricorre a questo esame solo nei casi in cui l’ecocolordoppler abbia evidenziato un deficit veno-occlusivo, in passato definito “fuga venosa”

La cavernosometria si effettua mediante una pompa peristaltica collegata a due tubi collettori che terminano ognuno con un ago butterfly inserito nei corpi cavernosi. Tramite uno dei tubi collettori si inietta soluzione fisiologica ad un flusso predeterminato mentre l’altro collettore è collegato ad un trasduttore che registra la pressione intracavernosa. Tale esame ci consente di effettuare diagnosi certa di incompetenza del meccanismo occlusivo venoso penieno. Tale condizione crea una disfunzione erettile soprattutto nel mantenimento.

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